Psoriasis

Diagnose

Diagnostiske kriterier 

• Diagnosen er først og fremmest klinisk
  • Familieanamnese med psoriasis
  • Karakteristiske hudforandringer, hyppigst velafgrænsede skællende plaques
  • Typisk fordeling af elementerne
  • Negleforandringer med fingerbølprik, negleløsning og/eller hvidgullig fortykkelse af neglen
  • Eventuelt intertriginøse forandringer: invers psorias
• Eventuelt tegn på erosiv psoriasis artrit 
• Daktylit ses hyppigt ved psoriasis gigt

Her ses to patienter med psoriasis på benene, hhv pink og mere gråbrune velafgrænsede, hvidligt skællende forandringer på knæ og crura, såkaldte psoriasis plaques

Sygehistorie

• Debut af psoriasis har to toppe: i barne-teenage årene og omkring 55 til 70-års alderen
• Bortset fra kløe er der som regel ingen symptomer ud over udslættet, medmindre psoriasis er lokaliseret til neglelejet - da vil den ofte være smertefuld² 
• Forværring af sygdomsbilledet ses ved
  • Infektioner, særligt bakterielle halsinfektioner
  • Stress og psykisk påvirkning
  • Lægemidler som betablokkere, ACE-hæmmere, klorokin og litium kan påvirke
• Ca. 20% af danske patienter udvikler ledsymptomer, dvs. tegn på psoriasis artrit
• Psoriasis artrit, se Psoriasisartrit
  • Debuterer almindeligvis ca. 10 år efter debut af hudsygdommen
  • Mellem 10-30 % af patienterne med psoriasis udvikler psoriasis artrit³, der er stor forskel i forskellige dele af verden
  • Ledsygdommen kan dog debutere før psoriasis i huden
  • Er ofte en erosiv, kronisk og progredierende artrit
  • Tidlig diagnose og behandling bedrer prognosen

• Der er en association mellem psoriasis og metabolisk syndrom: Hyperlipidæmi, koronarsygdom og diabetes mellitus
  • Sandsynligheden for kardiovaskulær sygdom er forhøjet
  • Ved svær psoriasis er risiko for hjertesygdom 2-3 gange øget

Kliniske fund

Generelt

• Hudsygdommen afficerer oftere ekstensorsiderne end fleksorsiderne
• Hyppigste lokalisationer er hårbund, øregange, albuer, knæ, navle og genitalt
• De stearinagtige skæl er karakteristiske, altid ledsaget af højrødt til gråligt erythem i den underliggende hud
• Enkelte patienter har kun neglepsoriasis
• I neglene ses ofte fortykket negleplade, fingerbølprik, oliepletter og onycholyse
• Udbredelsen kan være højst variabel
• Ca. 10-30 % udvikler artrit, hyppigt oligoartrit, hyppigt DIP-led, men psoriasis artrit hører også under spondylarthropatier.
• Desuden ses ofte entesit (inflammation i senetilhæftning), hvilket forklarer negleforandringerne

Hudforandringerne

• Ofte udtalt symmetrisk lokalisation – f.eks. begge albuer og knæ
• Læsionerne begynder som papler og flyder efterhånden sammen til plaques
• Velafgrænsede, erytematøse plaques, dækket af tykke, hvide eller sølvglinsende, stearinagtige, skæl
• Når psoriasis er ved at forsvinde igen, ses ofte hos patienter med mørkere hud karakteristiske hypopigmentering af huden
• Traumer kan udløse Købners-fænomen, hvor der opstår psoriasis i det hudområde der traumatiseres (efter kradsning, efter operation eller andet)

Negleforandringer

• Ses hos op til halvdelen af psoriasispatienterne
• Punktformede fordybninger som kaldes pitting eller fingerbølprik
• Onycholyse, neglen løsner fra neglelejet
• Brunlig misfarvning af neglen som kan minde om oliepletter ("oil spots")
• Af og til subungual hyperkeratose, der kan ligne en svampeinfektion, også fordi neglen ofte er fortykket

Invers psoriasis

• Psoriasis i bøjefurer
• Afficerer intertriginøse områder som glutealfolderne, aksillerne, navlen og glans penis
• Skældannelse mangler ofte på disse områder
• Den manglende skældannelse skyldes udelukkende friktion af huden

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Har patient ledsmerter eller ledhæveslse kan tages reumaprøver og urat og eventuelt røntgenbilleder
• Ved guttat psoriasis tages podning til D+R  fra svælg med henblik på påvisning af streptokokker
• Ved mistanke om syfilis tages syfilis serologi
• Ved atypiske negleforandringer kan det være nødvendigt med svampeundersøgelse til PCR eller mikroskopi

Hudbiopsi til histologisk undersøgelse

• En hudbiopsi vil ofte vise de karakteristiske forandringer med hyperparakeratose og kølleformede dermispapiller, såkaldte rete tappe

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• I klinisk praksis anvendes der ikke rutinemæssigt noget målesystem til vurdering af sygdommens sværhedsgrad
• Til kliniske studier er der udviklet en række scoringssystemer, hvoraf de vigtigste er lægens vurdering af det afficerede overfladeareal (body surface area, BSA) og psoriasis area and severity index (PASI)
• Reumatologisk vurdering ved mistanke om psoriasis artrit

Differentialdiagnoser

• Seboroisk eksem
• Nummulat eksem
• Pityriasis rosea
• Lichen planus
• Dermatofytoser
• Mycosis fungoides
• Syfilis

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomkontrol
• Forbedre livskvaliteten
• Forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Proaktiv langtidsbehandling kan anvendes for at forebygge recidiver
• Behandlingen skal ikke være værre end hudlidelsen
• Psoriasis har mange kliniske billeder, og terapien skal individualiseres, en del af behandlingen er forbeholdt specialister og specialafdelinger
• Kortikosteroider evt kombineret med calcipotriol er førstevalg. Hvis kløe og rødme er en væsentlig gene, er kortikosteroider alene ofte det bedste valg

Hudpleje ved psoriasis

• Hudpleje med fugtighedscreme x 2 dagligt er vigtig
• Skælfjernelse er vigtig, for at anden lokalbehandling kan have effekt, her skal anvendes keratinolytika, som fx salicylvaselin 10%
• Lokalbehandling er tilstrækkeligt hos de fleste, men ca. 20 % af patienterne kræver systemisk behandling.

Tilgængelige behandlinger

Lokalbehandling

Systemisk behandling

Steroider som lokalbehandling

• Er effektive og billige, men i ansigtet og intertriginøst, og på små plaque kan de bruges alternerende med calcipotriol
• Bør fortrinsvis bruges intermitterende i 1-4 uger ad gangen på grund af bivirkninger

Tacrolimus lokalt kan bruges som steroid-besparende behandling, men er ikke effektiv hos alle.

• Creme tacrolimus og pimecrolimus har effekt ved facial og intertriginøs psoriasis, men ikke altid ved plaque-psoriasis

Calcipotriol

• Inducerer celledifferentiering og reducerer celleproliferationen
• Der absorberes kun små mængder af stoffet gennem huden, men ved brug af mere end 100 g af stoffet om ugen kan der ses hypercalcæmi
• Calcipotriolbehandling har mindre effekt på rødmen af elementerne  
  • Calcipotriol + betamethason
    • Er et kombinationspræparat i salveform med calcipotriol og et gruppe III-steroid (betamethason)
    • Kombinationen synes at have en additiv effekt sammenlignet med indholdsstofferne givet hver for sig

Keratinolytika – til at opløse skællene, salicylsyre anvendes ofte

Tjærebehandling

• Bruges stort set kun hos indlagte patienter
• Fraset tjæreshampoo, der har god effekt hos mange patienter

Systemiske retinoider

• Bruges alene eller i kombination med fototerapi og lokalbehandling
• Ikke til kvinder i fertil alder pga. teratogenicitet

Dimethylfumarat, fumarsyre. De anti-inflammatoriske og immumodulerende virkninger af dimethylfumarat og dets metabolit monomethylfumarat anses for at være immunmodulerende, kan udgøre et alternativ til methotrexat. 

Cellehæmmere og Immunsuppressiva: Methotrexat (ref4) har været brugt i dermatologien i over 40 år og er effektivt hos mange patienter både med psoriasis og psoriasis artrit. Ciclosporin

Anden generations immunomodulatorisk behandling med lægemidler som Etanercept (Enbrel®, Benepali®), infliximab (Remicade®, Remsima®, Inflectra®, Zessly®), adalimumab (Humira®, Hyrimoz®, Amgevita®, Imraldi®), certolizumab pegol (Cimzia®), ustekinumab (Stelara®), secukinumab (Cosentyx®), ixekizumab (Taltz®), brodalumab (Kyntheum®), bimekizumab (Bimzelx®), guselkumab (Tremfya®), tildrakizumab (Ilumetri®), risankizumab (Skyrizi®), deucravacitinib (Sotyktu®), dimethylfumarat (Skilarence®) og apremilast (Otezla®).

• Ovenstående en blandet gruppe af lægemidler, der indeholder fusionproteiner, monoklonale antistoffer, små molekyler og mere klassisk immunhæmmende stoffer. Lægemidlerne hæmmer forskellige signalveje (TNF-hæmmere, IL17-hæmmere, IL23-hæmmere, IL12/23- hæmmere, phosphodiesterase-hæmmere samt NF-κB) via forskellige mekanismeototerapi

Klimaterapi

Kan anvendes til særlige patientgrupper

Fototerapi

- Med UVB el. PUVA

Håndtering i almen praksis

• Det er en god ide at skifte til anden relevant evidensbaseret topikal behandling eller henvise patienten til dermatologisk speciallæge, hvis der ikke ses effekt efter 28 dages behandling
• Opfordre patienten til at anvende fede cremer dagligt
• Udrede ledhævelse og ledsmerter
• Livsstilssamtale hvis relevant

Råd til patienten

• Daglig indsmøring i fugtighedscreme
• Rygestop og evt. vægttab ved overvægt og andre risikofaktorer for hjerte-karsygdomme
• Sol har en gunstig effekt på de fleste patienter med psoriasis. Det er vigtigt at undgå solforbrænding, da dette kan give forværring i sygdommen med Købner-fænomen, samt øger risikoen for hudkræft på længere sigt - især hos patienter med lys hud

Medicinsk behandling

Individualiseret terapi

Behandlingen bestemmes ud fra psoriasis type, lokalisation og især sværhedsgraden af denne. Illustreret under lokalbehandling. 

• Giv alle behandlinger 4-8 uger før effekt vurderes⁴ Der skal altid anvendes en fed fugtighedscreme samt et keratinolyticum som supplement til behandlingen
• Psoriasis vulgaris med få plaques
  • lokale steroider (gr. III-IV) og calcipotriol 
  • Tjæresalve
• Udbredte små plaque
  • UVB
  • tjære
  • Evt. steroidcremer til de mest generende elementer
• Psoriasis i hårbunden
  • Kan ved moderate gener forsøge skælshampoo eller tjæreshampoo i starten
  • Steroidopløsninger kan bruges intermitterende ved forværring
• Guttat psoriasis
  • UVB
  • Fugtighedscreme 
  • Alternativt milde lokale steroider (gr. II)
• Ansigt
  • Milde lokale steroider (gr. I-II)
  • Salve tacrolimus x 2 dagl 
• Invers psoriasis
  • Gruppe I-II steroid eventuelt i kombination med et svampemiddel, eventuelt kombineret med antisepticum
  • Alternativ – UVB
  • Salve tacrolimus
• Store plaque som umuliggør lokalbehandling (> 20-30 % af hudoverfladen)
  • UVB
  • Specialistbehandling: enten PUVA, retinoider, methotrexate, ciclosporin og har disse ikke effekt overvejes Biologisk behandling/anden generations immunmodulerende behandling
• Erytrodermi, ustabil udbredt pustuløs
  • Hospitalisering
• Gravide patienter med psoriasis
  • UVB
  • Alternativt milde lokale steroider (gr. II), men gerne stærkere ved stor udbredelse
  • Specialist vurdering ved graviditet og ledsymptomer

Andre medicinske behandlinger

Da biologisk terapi og små molekyler til behandling af psoriasis er effektiv, men også omkostningsfuld og den underlagt retningslinjer fra Medicinrådet. I 2024 anbefales

• Til patienter med moderat til svær plaque psoriasis uden ledgener,som opfylder opstartskriterierne som 1. valg til mindst 80 % af patienterne Amgevita (adalimumab). Induktion: 80 mg s.c. i uge 0 og 40 mg i uge 1. Vedligeholdelse: 40 mg s.c. hver 2. uge. Som 2. valg Anvend til min. 80 % af populationen hvortil 1. linjebehandling ikke kan anvendes Bimzelx (bimekizumab) Induktion 320 mg s.c. (givet som to doser) i uge 0, 4, 8, 12 og 16 Vedligeholdelse: 320 mg s.c. hver 8. uge . Som 3. valg Kyntheum (brodalumab) Induktion: 210 mg s.c. uge 0, 1 og 2 Vedligeholdelse: 210 mg s.c. hver 2. uge Som 4. valg Taltz (ixekizumab) Induktion: 160 mg s.c. i uge 0, 80 mg i uge 2, 4, 6, 8, 10 og 12 Vedligeholdelse: 80 mg s.c. hver 4. uge. Som 5. valg Cosentyx (secukinumab) Induktion: 300 mg s.c. i uge 0, 1, 2, 3 og 4 Vedligeholdelse: 300 mg s.c. 1 gang om måneden. Som 6. valg Tremfya (guselkumab) Induktion: 100 mg s.c. i uge 0 og 4 Vedligeholdelse: 100 mg s.c. hver 8. uge. Som 7. valg Skyrizi (risankizumab) Induktion: 150 mg s.c. i uge 0 og 4 Vedligeholdelse: 150 mg s.c. hver 12. uge - der er derudover i alt 16 anbefalede medicinske behandlinger
• Ulempen med præparaterne er den høje pris, nogle har risiko for reaktivering af latent tuberkulose og risiko for andre opportunistiske infektioner
• Mere information om ophør af behandling med biologiske lægemidler

Anden behandling

Lysbehandling

• Er en vigtig del af psoriasis behandling hos dermatologer
• UVB-behandling gives hos hudlæge eller ved lån eller køb af UVB udstyr
• Mange steder er brugen af konventionel bredbånds UVB (270-350 nm) blevet erstattet af nyere, mere effektiv, smalbånd UVB (311-313 nm)
• PUVA - Psoralen + UVA
  • Almindelige UVA-solarier har ikke effekt på psoriasis, men PUVA-behandling med kombinationen af peroral psoralen (fotosensibiliserende) og UVA, er effektiv
  • Effekten skal dog vurderes i forhold til den dosisrelaterede risiko ved langvarig PUVA-behandling
• Solbadning
  • Solbadning har god effekt på psoriasiselementerne hos de fleste patienter, men øger risikoen for hudkræft

Kirurgi

• Ikke relevant ift. hud-og negleforandringer
• Fortsat relevant i forbindelse med svær erosiv psoriasis artrit, som man derfor skal forsøge at diagnosticere tidligst muligt

Forebyggende behandling

• Psoriasis kan ikke forebygges
• Ingen dokumentation for at behandling med penicillin ved streptokokinfektion i svælget påvirker forløbet af guttat psoriasis  

Henvisning

• Har patienten svær affektion, og virker den initiale lokalbehandling ikke, bør vedkommende som regel henvises til lokal hudlæge
• Patienter der er børn, som er svært plagede af affektion af negle eller hele kroppen, bør eventuelt henvises direkte til hospital
• Patienter med psoriasis og ledgener, der ikke oplagt er slidgigt, henvises til lokal reumatolog mhp. udredning for psoriasisartrit

Opfølgning

Plan

• Psoriasis er en kronisk sygdom. Det er ofte nødvendigt med samarbejde mellem almen medicineren og dermatologen
• Ved nydiagnosticeret psoriasis skal patienten følges med kontroller for at finde frem til en effektiv og acceptabel behandling, samtidig med at patientens kompliance vurderes
• Det er vigtigt at observere, om patienten udvikler psoriasisartrit
  • Det er god praksis at tilbyde årlig systematisk opsporing af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdomme til patienter med svær psoriasis vulgaris⁴
  • Det er god praksis, at den behandlende læge er opmærksom på den let til moderat øgede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdomme hos patienter med mild psoriasis og i den sammenhæng foretager en vurdering af relevante risikofaktorer⁴

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk hudsygdom
• Den har mange, til dels meget forskellige kliniske billeder og har ofte et svingende forløb
• Forløbet varierer også betydeligt mellem forskellige individer

Komplikationer

• Erytrodermi
•  Psykiske reaktioner
• • Depression, angst, seksuel dysfunktion, lavt selvværd og selvmordstanker kan komme som en reaktion på sygdommen, selv hos patienter med mindre, alvorlig sygdom
•  HIV- infektion kan føre til eksplosiv psoriasisudvikling

Prognose

Psoriasis er en immunologisk sygdom, som ikke kun rammer huden, men også leder til en systemisk inflammation, som kan påvirke andre dele af kroppen. Patienter med svær psoriasis har en øget dødelighed sammenlignet med normalbefolkningen

• Psoriasis kan i høj grad reducere livskvaliteten 
• Psoriasis efterlader ikke ar
• Forløbet hos den enkelte patient er uforudsigeligt
• Lidelsen har en udtalt recidivtendens også efter remission

Stor spændvidde i sværhedsgrad

• Små, stabile plaque som kan kontrolleres med relativt enkel behandling
• Ligesom et enkelt udbrud af guttat psoriasis
• Invaliderende udbredt hudlidelse kompliceret med destruktiv artrit. Ledgenerne kan debutere før hudforandringerne

Ledsymptomer

• Den inflammatoriske rygsmerte karakteriseres ved snigende debut ofte før 40 års alderen, bedring ved bevægelse, ingen bedring ved hvile, at patienten ofte vågner i de tidligere morgentimer og må stå op og gå omkring, hvorved smerten igen aftager, morgenstivhed ofte af mere end 30 minutters varighed og ofte markant lindring af NSAID.
• Psoriasisgigt er kendetegnet ved perifer artritis i form af ledhævelse, som oftest vil være asymmetrisk og påvirke 1-4 led, men sjældnere også ramme mere symmetrisk med påvirkning af flere led 
• 5-30 % af patienter med psoriasis får ledgener:
  • Aksial Bechterew-lignende form, specielt hvis de har vævstypen HLA B-27
  • Perifer destruktiv artrit som rammer distale interfalangealled
  • Negativ reuma-serologi ved perifer psoriasisartropati

Baggrundsoplysninger^5,6,2,3

Definition

• Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk hudsygdom med velafgrænsede, erytematøse skællende elementer på ekstensorsiderne af ekstremiteterne, på kroppen, på genitalia og i hårbunden
• Skællene er ofte stearinagtige
• Ved psoriasis er omsætningen i keratinocytterne 10-20 gange hurtigere end i normal hud, og cellemodningen er forstyrret. Psoriasiselementerne indeholder store mængder aktiverede T-lymfocytter
• Hos patienter med psoriasis er der en overhyppighed af metabolisk syndrom
• Psoriasis er hos ca. 1/5 af patienterne ledsaget af psoriasisgigt. Negleforandringer indikerer øget risiko for psoriasisgigt

Forskellige kliniske typer psoriasis

• Kronisk plaque psoriasis, også kaldet psoriasis vulgaris (udgør ca. 90 %)
• Guttat psoriasis (ca. 5 %)
• Invers psoriasis (<3 %, men forekommer ofte som led i plaque psoriasis)
• Pustuløs psoriasis (<3 %)
• Erytroderm psoriasis (<3 %)
• Neglepsoriasis kan ses alene eller som led i ovenstående typer

Forekomst⁷

• Prævalens
• I Danmark har 4-6% af befolkningen psoriasis
• I øvrige dele af verden får ca. 2-3 % af befolkningen psoriasis i løbet af livet
• Alder og køn
• Sygdommen kan debutere i alle aldre
• Der er en bimodal fordeling af debuttidspunktet, omkring teenageårene og i 40-60 års-alderen
• Der er ingen kønsforskel
• Ofte bedres psoriasis med alderen, dvs. færre udbrud
• Psoriatrisk artrit
• Forekommer hos 5-30 % samlet i hele verden
• 20% hos danske patienter
• 5-10% i Asien og Australien
• Der ses en markant stigning i antal diagnosticerede tilfælde, især hos ældre
• Kan være erosiv og dermed invaliderende

Ætiologi og patogenese

• Psoriasis blev initialt opfattet som en sygdom lokaliseret i de epidermale keratinocytter, men anses nu for at være en af de hyppigste kroniske, immunmedierede, inflammatoriske tilstande
• Årsagen er multifaktoriel, men genetiske og immunologiske mekanismer antages at spille en central rolle
  • Flere af de implicerede loci deles med andre autoimmune og inflammatoriske sygdomme som inflammatoriske tarmsygdomme, type 1-diabetes, sklerose, atopisk dermatit - hvilket tyder på, at lignende mekanismer er underliggende
  • Ca. 1/3 af patienter med psoriasis har tilfælde af psoriasis i familien, særligt gælder det dem med tidlig debut
• Mulig autoimmun sygdom, da autoantigener dannes i huden og aktiverer lymfocytter til dannelse af inflammatoriske cytokiner
• Den typiske deskvamering (skældannelse), som skyldes proliferation af keratinocytter, er et sekundært fænomen

Disponerende faktorer

• Familiær ophobning af sygdommen, sandsynligvis polygen arv, med øget psoriasistendens hos patienter med bestemte vævstypeantigener
• Øget psoriasistendens ses hos patienter med vævstypeantigenerne HLA-B13, HLA-B17, DR7 og DW6
• Hvis en af forældrene har psoriasis, er der 15-25 % risiko for, at deres børn får psoriasis. Hvis begge forældrene har psoriasis, er risikoen ca. 50 %

Faktorer som forværrer eller fremprovokerer sygdomsdebut

• Infektioner - f.eks. beta-hæmolytiske streptokokker
• Hudtraumer - f.eks. Købner-fænomen, også efter solforbrænding og lægemiddelreaktioner
• Lægemidler - litium, betablokkere, klorokin, ACE-hæmmere, klorokin, ved seponering af systemiske kortikosteroider, NSAID og sjældent p-piller⁶
• Sollys - ses hos 5-10 % af patienterne
• Hormonelle faktorer
• Stress - men der mangler dokumentation på de kausale forhold

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten skal have en grundig information og kompliance vurderes
• Det er vigtigt at understrege, at hudpleje med fed fugtighedscreme er nødvendig
• Det er vigtigt, at patienten søger læge ved tiltagende ledsmerter eller ledhævelse

Links til patientinformation

• Psoriasis, oversigt
• Hvad er psoriasis og hvorfor opstår tilstanden?
• Hvad kan udløse eller forværre psoriasis?
• Hvilke symptomer giver psoriasis?
• Forskellige former for psoriasis
• Hvordan behandles psoriasis?
• Psoriasis, hvad kan du gøre selv?
• Psoriasisartrit

Patientorganisationer

• Psoriasisforeningen

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for psoriasis 2016, Sundhedsstyrelsen
• Dansk Dermatologisk Selskab, Retningslinjer for behandling af patienter med psoriasis og behov for lys eller systemisk behandling, 2023
• Medicinrådet, 2024. Psoriasis og psoriasis med ledgener Behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Gennemgang af behandlinger: https://ugeskriftet.dk/videnskab/nye-og-gamle-lokale-behandlinger-af-psoriasis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning