Meningitis

Diagnose

Sygehistorie

• Feber
• Hovedpine
• Lysskyhed
• Konfusion/bevidsthedsændring
• Kvalme og opkastninger
• Udslæt
• Kramper

Kliniske fund

• Feber
• Hovedpine
• Konfusion
• Påvirket bevidsthed
• Fokale neurologiske udfald
• Nakkestivhed
• Petekkier
• Hos børn positiv Kernig´s tegn (patienten liggende, hofterne flekterede til 90°, man kan ikke fuldt ekstendere patientens knæled) eller positiv Brudzinsky´s tegn (passiv fleksion af nakken medfører fleksion i hofte – og knæled)

Den klassiske triade med feber, nakkerygstivhed og bevidsthedspåvirkning ses kun hos ca. halvdelen med meningitis, men omkring 95 % har to ud af de tre symptomer.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke indiceret ved mistænkt eller sikker diagnose
• Hvis muligt: bloddyrkning inden antibiotikabehandling forud for akut indlæggelse, evt. blot i en 10 ml sprøjte. Bloddyrkning må dog ikke forsinke indlæggelse

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Under indlæggelse
  
  • Lumbalpunktur evt. med måling af intrakranielle tryk (ICP)
  • CT-/MR-cerebrum. Udføres før lumbalpunktur i tilfælde af svær bevidsthedsændring, generaliserede kramper eller fokal neurologiske udfald.
  • Otoskopi
  • Røntgen af thorax
  • Til mikroskopi, dyrkning og resistens: Podning fra svælg, sår, petekkier, ekspektorat, blod og urin
  • Supplerende udredning af fokus afhængig af mikrobiologiske fund

Diagnostiske kriterier^1,2

• Bakteriel meningitis:
  
  • Cerebrospinalvæske med leukocyttal > 400 mio/l og > 75 % neutrofile granulocytter, lav glukosekoncentration (CSV/blod glukoseratio < 0,4), høj proteinværdi (> 0,5 g/l), høj laktat (> 3,5 mmoml/l).
  • Lymfocytær pleocytose kan se ved Listeria- og tuberkuløs meningitis, neuroborreliose og -syfilis, tidligt (< 6-8 timer) i forløbet af bakteriel meningitis, hvis der forud for lumbalpunktur er givet antibiotisk behandling.
  • Bakterier, påvist ved dyrkning i cerebrospinalvæske (50-90 %)
  • Bloddyrkning (50-80 %)
  • Mikroskopi af cerebrospinalvæske (30-90 %)
  • PCR (S. pneumoniae, N. meninigitidis og H. Influenzae); sensitivitet 79-100 %; specificitet 100 %. Specielt anvendelig, hvis der er givet antibiotika forud for testning
• Viral meningitis:
  
  • Cerebrospinalvæske med leukocyttal 25-800 mio/l, normaliseres ofte på 10-14 dage
  • Celletyper: Efter 48-72 timer dominerer mononucleære celler helt.
  • Høje celletal (1.000-3.000 mio/l) ses ved enterovirusmeningitis og tidligt i infektionen ofte > 50 % neutrofile granulocytter.
  • Spinal-protein er normalt eller let forhøjet og der er normal CSV/blod glukoseratio.
  • PCR for enterovirus, Herpes simplex virus (HSV) 1 +2, varicella zoster virus (VZV)
  • Intrathekal antistof syntese for HSV, VZV og Borrelia - bestemmelse af intrathekal antistof syntese kræver medfølgende serumprøve
  • Fæces til undersøgelse for enterovirus

Differentialdiagnoser

• Alle akutte infektionssygdomme, herunder sepsis, influenza, virusinfektioner med eksantem
• Hjerne absces
• Lymfadenitis på halsen
• Subaraknoidalblødning
• Schønlein-Henoch's purpura

Behandling

Behandling præhospitalt

Anbefalinger til henvisende læge

Ved mistanke om meningokoksygdom (febrilia og petekkier) startes straks behandling med: 

• Benzylpenicillin 5 MIE i.v./i.m. eller ceftriaxon 2g i.v./i.m.
• Ved penicillinallergi: ceftriaxon 2g i.v./i.m. Dosis og tidspunkt oplyses på indlæggelsespapirerne
• Det er ikke nødvendigt at give steroid. Dette gøres ved indlæggelsen på hospital
• Omgående indlæggelse med kørsel 1. Patienten lægeledsages

Behandlingsmål

Målet er, at patienter med bakteriel meningitis påbegynder behandling med steroid/antibiotika indenfor 30 minutter efter ankomst til hospital

• Bakteriel meningitis²:
  
  • Initial håndtering efter ABCDE-principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E))
  • Lumbalpunktur foretages straks – indenfor 15-30 minutter efter ankomst til hospital. Såfremt der ikke er kontraindikationer (svær bevidsthedspåvirkning, fokal neurologiske udfald, universelle kramper, AK-behandling)
  • Der tages bloddyrkning og blodprøver (hæmatologi, CRP, nyre- og levertal), som dog ikke må forsinke lumbalpunkturen
  • Såfremt der er indikation for CT-skanning af cerebrum før lumbalpunktur, skal der altid foretages bloddyrkning og opstartes antibiotika- og steroid-behandling før CT-skanning
  • I tilfælde af klar spinalvæske, hvis mistanken om meningitis er lille, og såfremt patienten er klinisk stabil, kan man afvente laboratorieanalyse af spinalvæsken før start af antibiotika og steroid – almindelig udredning af fokus for patientens symptomer skal fortsættes
  • I tilfælde af klinisk mistanke om bakteriel meningitis startes altid behandling med antibiotika og steroid samt væske, uanset spinalvæskens udseende
  • Behandling for bakteriel meningitis tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende: >1000 mio./l leukocytter og >75 % neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glukose ratio <0,4 eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut mikroskopi af spinalvæsken

Generelt om behandlingen

• Behandling af bakteriel meningitis består af intravenøs antibiotika-, steroid- og væsketerapi samt fokusudredning
• Alle patienter, indlagt for bakteriel meningitis, ”inhalationsisoleres” indtil 24 timer efter 1. antibiotika dosis, eller indtil der er påvist anden sikker ætiologi end Neisseria meningitidis.
• Behandling af viral meninigitis består af symptomlindring og væsketerapi. Intravenøs antiviral behandling med aciclovir ved bestyrket mistanke om HSV eller VZV meningitis 

Råd til patienten

• Vær opmærksom på, om nogen i omgangskredsen er syge 
• Undlad at ryge
• Blive vaccineret; vaccinen er dog ikke 100 % effektiv

Medicinsk behandling

Under indlæggelse

• Bakteriel meningitis: Følgende fire antibiotika regimer med daglig intravenøs indgift findes ligeværdige²: 
  
  • Ceftriaxon 4 g x 1/ampicillin 2 g x 6
  • Ceftriaxon 4 g x 1/penicillin 3 MIE x 6
  • Cefotaxim 3 g x 4/ ampicillin 2 g x 6
  • Cefotaxim 4 g x 1/ penicillin 3 MIE x 6
  • Dexamethason 10 mg x 4 dagligt i fire døgn, påbegyndes på hospitalet, samtidig med antibiotika behandling. Undtaget kan dog være tilfælde, hvor patienten har modtaget adækvat antibiotikaterapi i mere end 60 minutter eller patienten, på mistanke om meningokoksygdom, har fået i.m. eller i.v. antibiotika terapi af indlæggende læge
• Den antibiotiske behandling efter påvisning af mikrobiologisk agens (Tabel 1).

• Viral meningitis: Oftest udelukkende symptomlindrende behandling. I tilfælde af HSV eller VZV meningitis: inj. aciclovir

Anden behandling

• Volumenterapi er ikke kontraindiceret ved bakteriel meningitis
• Specielt ved samtidig sepsis/chok vil vasodilatation medføre hypovolæmi og behov for væsketerapi
• Væskebehovet kan være op til adskillige liter indenfor de første timer efter ankomst til hospitalet
• Puls, blodtryk, respirationsfrekvens og perifer saturation skal løbende monitoreres
• Bevidsthedstilstanden vurderes ved Glasgow Coma Score
• Der skal måles timediurese
• Ved faldende bevidsthedsniveau kan der anlægges intrakraniel sonde til monitorering af ICP. Ved vedvarende ICP > 20 cm H2O kan initialt forsøges moderat hyperventilation og osmoterapi med hyperton NaCl

Forebyggende behandling

• Meningokoksygdom^3,2:
  
  • Antibiotikaprofylakse gives med henblik på
    1. At udrydde bærertilstand med meningokokker hos personer, der har haft bakterien i næsesvælget i lang tid, og dermed har opbygget en vis immunitet (disse personer kan smitte andre personer) og
    2. At udrydde bærertilstand hos nyligt smittede (som har en risiko for selv at blive syge)
  • Vaccination supplerer effekten af antibiotikaprofylakse og har til formål at forhindre nye tilfælde på lidt længere sigt
  • Det estimeres, at man skal vaccinere mindst 1.000 personer for at forebygge yderligere ét tilfælde af meningokoksygdom
  • Hverken antibiotikaprofylakse eller vaccination er 100 % effektiv. Personer, der har fået forebyggende behandling, skal derfor fortsat være opmærksomme på sygdomstegn
  • Der skal ved meningokokmeningitis gives forebyggende antibiotikaprofylakse til husstandskontakter og personer der har sovet eller kysset patienten indenfor de seneste 10 dage
  • Der gives tablet ciprofloxacin 500 mg p.o. som engangsordination eller 20 mg/kg til børn dog højest 500 mg
  • Ved allergi/graviditet gives i stedet inj. ceftriaxon 250 mg i.m. (børn < 15 år 125 mg i.m.)
  • Ciprofloxacin som engangsordination er ikke kontraindiceret til børn, ammende kvinder eller personer med epilepsi
  • Der foretages initialt telefonisk, efterfølgende skriftlig, anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, som beslutter, hvorvidt der er andre end husstandslignende kontakter, der skal behandles forebyggende med ciprofloxacin og vaccination
  • I Danmark er der registreret to firevalente konjugerede vacciner, Menveo og Nimenrix, til beskyttelse mod meningokok sygdom af serogruppe A, C, Y og W135. Desuden to vacciner, Bexsero og Trumenba til beskyttelse mod meningokokker serogruppe B. Ved tilfælde af meningokok sygdom af gruppe C anvendes den monovalente konjugerede vaccine NeisVac-C®
  • Nimenrix® kan anvendes til børn ≥ 6 uger og voksne. Der gives én dosis. Beskyttelsen antages at vare i ti år
  • Menveo® kan anvendes til børn ≥ 2 år og voksne. Der gives én dosis. Beskyttelsen antages at vare i fem år
  • Bexsero® er godkendt til beskyttelse mod meningokoksygdom af gruppe B hos voksne og børn > 2 måneder og Trumenba til voksne og børn > 10 år. Behovet for boosterdosis er endnu ikke fastlagt

Henvisning

• Alle med klinisk mistanke om meningitis indlægges akut med kørsel 1 og lægeledsagelseVed klinisk mistanke om meningokoksygdom opstartes straks antibiotisk behandling.

Opfølgning

Plan

• Ambulant kontrol 2, 4 og 12 uger efter udskrivelse til vurdering af sekvelae til infektionen.

Hvad bør man kontrollere

• Systematisk udspørgen til almindeligste følgetilstande som søvnvanskeligheder, hovedpine og koncentrationsbesvær
• Kontrol af neurologisk status
• Der anbefales kontrol af hørelse med audiometri efter udskrivelse
• Synsundersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Til dels afhængig af tidlig diagnose og adækvat behandling
• Der kan ses neurologiske sekvelae i form af kognitive forstyrrelser til specielt encephalitis og bakteriel meningitis, høretab ved bakteriel meningitis

Komplikationer

• Multiorgan svigt
• Septisk shock
• Dissemineret Intravaskulær Coagulopati (DIC) 
• Hjerneødem med risiko for incarceration
• Kramper 
• Død

Prognose

• Bakteriel meningitis: Prognosen til dels afhængig af tidlig diagnose og adækvat behandling. For meningokokmeninigitis uden sepsis er case-fatality rate 2-5 %; for pneumokokmeninigtis 20 % i høj-indkomst lande
• Viral meninigitis: Som regel god, men mange har langvarige neurokognitive klager fx. hovedpine, koncentrationsbesvær og mental udtrætbarhed

Basisoplysninger

Definition

• Meningitis er en inflammation af hjernens hinder (pia mater, arachnoidea mater og dura mater) og subarachnoidalrummet
• Bakteriel og viral meningitis er per definition en infektion af subarachnoidalrummet

Sammendrag¹

• Bakteriel meningitis er globalt en af de mest udbredte og dødelige infektionssygdomme
  • I Danmark er den hyppigste årsag til bakteriel meningitis Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis
  • Forebyggelse og hurtig iværksættelse af relevant behandling i tilfælde af mistænkt eller bekræftet bakteriel meningitis er essentiel for at reducere sygelighed og dødelighed
• Viral meningitis ses hyppigst hos yngre voksne; som regel selvlimiterende
  
  • Hyppigste ætiologi er enterovirus eller HSV type 2. Ofte påvises ikke noget ætiologisk agens.

Forekomst

• Forekomsten af bakteriel meningitis har gennem en årrække været faldende i Danmark⁴ (Fig. 1) og i 2019 blev der kun registeret 106 tilfælde. Hyppigste årsag er forsat Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis

• Pneumokok meninigitis er ofte, på tværs af aldersgrupper, forudgået af anden sygdom, så som andre infektioner (øreinfektion, pneumoni), men også endokrine sygdomme, lungesygdom eller diagnoser forenelige med sygdom i centralnervesystemet^1,5
• Den højeste incidens af invasiv pneumokoksygdom (IPS) (sepsis og meningitis) ses hos børn < 2 år og voksne > 65 år. Vaccination mod IPS blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 2007 og til alle voksne > 65 år i 2020
• I Danmark er den højeste forekomst af meningokoksygdom registreret i 1987 og i 1993, med hhv. 287 og 276 tilfælde. Siden har der været et gradvist fald i forekomsten (Fig. 2)
• I 2020 blev der kun anmeldt 19 tilfælde af invasiv meningokoksygdom. Dette formentlig pga. af coronarestriktioner. I 2019 var der 56 tilfælde, hvilket skyldes en kraftig stigning af gruppe W, og denne dominans fortsatte i 2020, hvor 47% af alle tilfælde var forårsaget af gruppe W.
• Meningokokker serogruppe B har tidligere været den hyppigst forekommende i Danmark, men forekomsten af gruppe W-135 har været stigende siden 2013, og været dominerende de senere år. (Fig 2)
• Der er identificeret en dansk subklon af gruppe W, som har været til stede siden 2016, og som ikke er fundet uden for Danmark

Ætiologi og patogenese

• Ætiologi varierer med alder: 
  • Nyfødte hyppigst Gruppe B Streptokokker eller pneumokokker, Listeria monocytogenes, Escherichia coli
  • Babyer og børn: Pneumokokker, meningokokker, gruppe B streptokokker
  • Teenagere og voksne: Meningokokker, pneumokokker
  • Ældre voksne:  Meningokokker, pneumokokker, Gruppe B streptokokker, Listeria monocytogenes
• Bakteriel meningitis kan præsentere sig som sepsis, meningitis eller en kombination heraf. Sepsis er alt andet lige en alvorligere tilstand, som kan medføre septisk shock, mens viral meningitis har større risiko for at føre til neurologiske sekvelae
• Disponerende faktorer til meningitis er en høj og længerevarende forekomst af bakterierne i blodet og bakteriernes evne til at interagere med de cellulære komponenter i blod-hjerne-barrieren. Meningokokker har generelt en mere udtalt evne til dette end streptokokker, og ikke alle bakterier indenfor hver art har ens evner, f.eks. er det kun en mindre andel af streptokokker i blodbanen, som har det⁶

Disponerende faktorer³

• Bakteriel meninigitis:
  
  • Streptococcus pneumoniae: Infektion som fx øreinfektion og pneumoni; anden underliggende sygdom eller misbrug (alkohol)
  • Neisseria meningitidis: Risikoen for, at nære kontakter til et tilfælde af meningokoksygdom selv bliver syge inden for de næste 30 dage, vurderes at være ca. 0,3 %, hvis der ikke gives forebyggende behandling. Disponerende faktorer kan være: Genetisk betinget øget modtagelighed for meningokoksygdom, fx komplement defekt, øget eksponering for særligt sygdomsfremkaldende typer af meningokokker og faktorer i omgivelserne, fx trange boligforhold med mange samboende (”crowding”) og tobaksrøg
• Viral meningitis: 
  
  • Enterovirus meningitis ses oftest hos forældre til mindreårige børn, som har haft gastroenteritis forårsaget af enterovirus

Anmeldelsespligt

Den læge, der konstaterer eller får mistanke om et tilfælde af denne sygdom, som vedkommende har i behandling, skal straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, samt foretage en elektronisk anmeldelse i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2.

Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonationer, konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab (er der én på området - indsæt link her: )
• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor)
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• I tilfælde af eksposition bør patienten informeres om mulige symptomer og forebyggende tiltag
• I efterforløbet af meningitis eller encephalitis bør patienten informeres om mulige følgetilstande og undersøges for det

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hjernehindebetændelse, information til forældre og ansatte
• Information til unge om smitsom hjernehindebetændelse
• Råd til kontakter ved smitsom hjernehindebetændelse
• Hjernehindebetændelse og senfølger 

Illustrationer

Billeder

• Animation om hjernehindebetændelse
• Meningokoksepsis
• Nærbillede af petekkier og ekkymose