Anæstesi, lokal og regional

Basisoplysninger

Definition

• Lokalanæstesi
  • Giver et reversibelt regionalt tab af følelse, reducerer smerte og muliggør kirurgi¹
  • Lokalt virkende anæstesimidler indgives som infiltration eller som perifer nerveblokade
  • Lokalanæstesi er en meget sikker anæstesiform
• Regionalanæstesi
  • Betyder centrale eller neuroaxiale (spinale og epidurale) blokader og perifere nerveblokader med større udbredelse, f.eks. plexus brachialis blokade af overekstremitet²

Virkningsmekanisme

• Lokalanæstetika hæmmer depolariseringen af nervemembranen ved at interferere med indstrømningen af natriumioner¹
• Aktionspotentialet (nerveimpulsen) bliver ikke sendt videre, fordi den elektriske spænding (tærskelværdien), som skal til for at udløse aktionspotentialet, ikke opnås
• Nervefibre inddeles i tre kategorier baseret på diameter
  • Type A fibre er myeliniserede, er de største og leder tryk og motoriske sensationer
  • Type B fibre er myeliniserede og moderate i størrelse
  • Type C fibre er små og umyeliniserede og leder smerte og temperatur sensationer
  • Følgelig blokeres type C fibre lettere end type A fibre

Anæstesiteknikker 

• Infiltrationsteknikker anvendes oftest til anæstesi ved kirurgiske procedurer. Regionale blokader anvendes både til kirurgisk anæstesi og til perioperativ analgesi. Kontinuerlige regionale teknikker med infusion af lokalanæstetika ved perifer nerve eller epiduralt er udbredt til perioperativ analgesi^2,3
• Adrenalintilskud til lokalanæstetika kan forlænge virkningstiden af blokaden. Adrenalintilskud anbefaledes tidligere ikke ved blokade i fingre, tæer, næse, ører eller penis (endearterier), men anses nu for værende sikkert. Adrenalintilskud bør bruges med varsomhed til patienter, hvor en stigning i hjertefrekvens er uønsket og forbundet med risici⁴

Infiltrationsanæstesi

• Infiltrationsanæstesi er den mest brugte teknik for lokalanæstesi
• Metode
  • Anæstesimidlet injiceres direkte ind i det kirurgiske område ved hjælp af intradermal + subkutan injektion
  • Først anlægges en intradermal kvadel før infiltration i underliggende væv
  • Medicinen bør injiceres, mens kanylespidsen flyttes baglæns i vævet for derved at reducere risiko for større intravaskulær injektion
• Medikament
  • Der anbefales lokalanæstetikum (for at opnå god bedøvelse) med adrenalin (samtidigt reduceres risiko for blødning)
  • Lidocain har hurtigere anslag end bupivacain og ropivacain, men har kortere virkningstid
• Intradermal injektion
  • Har den fordel, at det virker hurtigt og længere, end når injektionen sættes dybere
  • Dog giver injektionen vævsforskydning, ændrer områdets "landmærker", samt at intradermal injektion er mere ubehageligt under indsprøjtningen
• Subkutan injektion
  • Udføres ved først at aspirere for at udelukke at kanylespidsen er placeret intravaskulært
• Hvis flere injektioner er påkrævet, bør nålen om muligt føres gennem huden på et allerede anæsteseret område

Blokader

Ring- eller områdeblokade

• Er en speciel form for infiltrationsanæstesi
• Ringblokade
  • Anæstesimidler infiltreres i en cirkel rundt om det kirurgiske område, uden at der injiceres direkte i området, som skal opereres
  • Infiltrationen forhindrer lokale nerveimpulser
  • For at opnå maksimal effekt bør anæstesimidlet injiceres både overfladisk og dybere i vævet
  • Metoden er særlig egnet, når det er ugunstigt at forandre vævskonturerne i operationsområdet, eller for at undgå at injicere direkte ind i operationsområdet - f.eks. for at undgå ruptur af en cyste, eller spredning af maligne celler
• Eksempel: Øreblokade
  • En ringblokade rundt om ørets cirkumferens hindrer kutane sensationer fra det meste af øret
  • Nålen stikkes ind i huden, hvor øreflippen er fæstet til hovedet
  • Anæstesimidlet infiltreres, mens nålen trykkes ind i det subkutane plan
  • Infiltrationen fortsætter mod tragus. Derefter trækkes nålen lidt ud og rettes bagover, senere infiltreres i sulcus bag øret, over og foran øret
  • Undgå at punktere temporalarterien - hvis perforation opstår, bør den komprimeres i 20-30 minutter
  • Behøver concha at anæsteseres, skal dette gøres med lokal infiltration

Regional blokade

• Perifere nerveblokader opnås ved at injicere anæstesimidlet rundt om nerven for at opnå regional anæstesi i nervens udbredelsesområde⁵
  • Volumen af tilstrækkeligt anæstesimiddel er reduceret ved denne teknik i forhold til det anæsteserede område
  • I dag betragtes ultralydsvejledt nerveblokade som den faglige standard
• Særlig nyttig når
  • Infiltrationsanæstesi kan medføre uacceptable forandringer i vævskonturerne i det kirurgiske område, eller mængden af anæstesimiddel vil overskride den anbefalede mængde
  • Længerevarende virkning er påkrævet
  • Med henblik på analgesi af ossøs smerte
• Begrænsninger
  • Metoden kræver indsigt og anatomisk kendskab, hvilket kan være teknisk mere krævende
  • Risikoen for nerveskade og intravaskulær injektion er større ved nerveblokader end med infiltrationsanæstesi
• Forsigtighed
  • Hvis patienten oplever paræstesi efter at nålen er sat ind, men før injektionen er startet, bør kanylen trækkes langsomt tilbage, indtil paræstesien er forsvundet
• Anæstesimiddel
  • Almindeligvis foretrækkes højeste koncentration af lokalanæstesi-midlet for at helbedøve nerven fra deponeringssted og distalt
  • Afhænger af ønsket anslagstid og varighed
• Lokalisering af injektion
  • Bestemmes bedst ved brug af ultralyd og/eller nervestimulator
  • Aspirer for at udelukke at nålen står intravaskulært
  • Deponer anæstesimidlet ved og omkring nerven (nerverne), som skal blokeres relateret til den specifikke kirurgi
  • Regional anæstesi af perifere nerver med anvendelse af ultralyd er anvendes hyppigt  i Danmark både med henblik på operation og postoperativ smertebehandling. Teknikkerne er i øvede hænder hurtige og pålidelige⁶
• Risiko for nerveskade
  • Den hyppigste årsag til nerveskader er traumatisering af nerven med kanylespidsen
  • Dette kan reduceres ved at undgå stik og injektion i allerede anæsteserede områder, anvendelse af dedikeret nerveblokade kanyle og ved at patienten er vågen nok til at give besked om stærke smerter ved intraneural injektion
  • Lokalisation af nerven med ultralyd kan øge succesraten

Intravenøs regional anæstesi

• Definition
  • Opnås ved at administrere et lokalanæstesimiddel i en vene på ekstremiteten, hyppigst overekstremiteten, som er isoleret fra det systemiske kredsløb med en pneumatisk manchet. Metoden er i dag oftest erstattet af ultralydsguidet regional blokade⁶
  • Biers metode beskrevet i 1908
• Anæstesi
  • Opnår analgesi og en vis muskelrelaksation
  • Lokalanæstesimidlet påvirker dels de små perifere nerveender, dels de store nerver i fossa cubiti
  • Efter ca. 30 min bidrager iskæmi også til analgesien
  • Ved smerter kan man supplere med opioid intravenøst
• Manchet
  • Blodtomhed anlægges bedst ved at anvende bandage eller ved simpel elevation af armen i fem minutter
  • Man anvender typisk et manchettryk på 300 mmHg
  • Ved rigtig anvendelse af dobbeltmanchet kan smerter omkring manchetten forsinkes, hvilket erfaringsmæssigt giver kirurgen 30 min ekstra operationstid
• Lokalanæstesimiddel
  • Bupivacain må ikke bruges pga. dets kardiotoxiske virkning
  • Som regel anvendes lidocain eller mepivacain, som alle er korttidsvirkende
  • Operationen kan starte efter 10-20 min
• Afslutning
  • Analgesien ophører kort tid efter, at manchetten deflateres
• Ulemper
  • Når anæstesimidlet er indgivet, kan man ikke deflatere manchetten før efter 20 minutter. Det skyldes fare for toksisk koncentration i blod hvis man slipper lokalanæstesien ud i cirkulationen for tidligt
  • Det største problem er, at manchet- og iskæmismerterne efter en halv times blodtomhed tiltager i styrke og dermed begrænser operationstiden
  • Metoden egner sig bedst til brug fra albuen og distalt på overekstremiteten
  • Brugen af denne form (Bier) for regional blok er aftagende i Danmark pga. ulemperne, og den tiltagende brug af ultralydsvejledt nerveblokade, der på alle måder er metoden overlegen
• Observation
  • Hvis indgrebet er forløbet som planlagt, kan patienten udskrives efter få timer, afhængig af behovet for kirurgisk observation og analgesi

Overfladeanæstesi

• Indebærer moderering af smertefølelsen eller følelsestab som følge af at anæstesimidlet er placeret på huden
  • Cryo anæstetika
  • Lokal opløsning/creme/salve
• Midlet skal passere epidermis for at have fysiologisk effekt
• Cryo anæstetika
  • Ekstern påføring af kulde mod huden for at fremkalde følelsesløshed
  • Is direkte på huden vil i løbet af 30-60 sekunder give overfladisk kortvarig anæstesi, som kan være acceptabel for hurtige indgreb, f.eks. hos børn
  • F.eks. afskrabning af vorter, mollusker, incision i cyster eller furunkler
  • Efter ca. 10-12 sekunder normaliseres hudtemperatur og følesans
  • Gentaget spraying med afkølende middel kan derfor være påkrævet

Forskellige lokalisationer til overflade anæstesi

• Kornea og konjunktiva
  • Bedøves med lokalanæstetika
  • Trykmåling: 1-2 dråber i hvert øje
  • Fjernelse af fremmedlegeme: 2-4 dråber appliceret med 15 sekunders mellemrum
• Øvre luftveje
  • Bedøves med stærk sprayopløsning (f.eks. lidocain) ved vågen intubation
  Bronchialslimhinden
  • Bedøves med forstøvet opløsning af lokalanæstetikum
  • Her er der specielt stor fare for systemeffekt, evt. toxisk effekt på grund af hurtig absorption
• Øsofagus
  • Bedøves med lokalanæstetikum i miksturform (viskøs) som synkes
• Urethra
  • Bedøves med gel af lokalanæstetikum
• Hud
  • Kan bedøves med en olie-i-vand-emulsion med lidocain og prilocain i høj koncentration
  • Dette giver god bedøvelse før nålestik og er specielt egnet til børn
  • Store doser appliceret over længere tid kan give methæmoglobinæmi
  • Ved anvendelse hos småbørn er det væsentligt, at doseringsanbefalingen følges

Børn og lokal-/regionalanæstesi

• Børn kan med fordel få lokal- eller regionalanæstesi for per- og postoperativ smertekontrol
• Sårinfiltration med langtidsvirkende lokalanæstetikum og regionale nerveblokader er effektive metoder for postoperativ smertelindring til børn
• Maksimaldoser for de enkelte lokalanæstetika skal overholdes
• Nerveblokader anlægges af erfaren læge/speciallæge, oftest med barnet i universel anæstesi
• Brug af ultralyd eller nervestimulator anbefales

Lokalanæstesi i odontologisk praksis

• I odontologisk praksis injiceres lokalanæstetika i væv med god blodgennemstrømning med fare for systemiske bivirkninger af lokalanæstesimidlet eller adrenalintilsætningen¹
• Forholdsregler
  • Det er vigtigt at spørge patienten om sygdomme (specielt hjerte- og karsygdom) og brug af lægemidler (NB: amfetamin o.l.)
  • Hvis valg af anæstetikum, dosis og injektionshastighed tilpasses patientens tilstand, er faren for toksiske effekter af lokalanæstetika minimal
• Bivirkninger
  • Adrenalinet i lokalanæstesiopløsningen er den hyppigste årsag til uønskede reaktioner som hjertebanken, uro, utilpashed, kvalme og koldsved
  • Hos patienter med hjertesygdom kan anfald med arytmier, angina eller alvorlig hypertension udløses
• Anæstetika
  • Brug af lokalanæstetika med høj koncentration af adrenalin bør reserveres til ledningsanæstesi ved mere langvarige indgreb, hvor blodtomhed ønskes
  • For de fleste formål inden for odontologien bør lokalanæstetikum med en lille koncentration af adrenalin vælges
• Toxisk reaktion
  • Selv små volumina af lokalanæstetika kan give toxiske reaktioner hos små børn. Derfor er det vigtigt, at anbefalede maksimaldoser ikke overskrides

Komplikationer

• Selv om anvendelsen af lokalanæstetika er relativ sikker i brugen, kan de forårsage både regionale og systemiske reaktioner

Lokale

• Som følge af injektion:
  • F.eks. smerter, ekkymose, hæmatom, infektion og nerveskade
• Nerveskader/neuralgier
  • Injektion direkte i en nerve bør undgås, da dette kan føre til nerveskade
  • Angivelse af distinkt, udstrålende smerte ved injektion tyder på, at nålen er intraneuralt
• Pneumothorax
  • Kan ses ved thoraxnære blokader som periklavikulære, og interkostale blokader
  • Ved mistanke om pleurapunktur skal man være ekstra opmærksom på (tryk-) pneumothorax.

Systemiske

• Toksiske reaktioner
  • Ved brug af høje doser lokalanæstetikum i områder med hurtig absorption kan patienten få følelsesløshed perioralt, øresusen, kramper, bevidsthedstab, alvorlige arytmier, respirationsstop og hjertestop som følge af de toxiske virkninger
  • Initial behandling: Afslut brugen af lokalanæstetimidlet umiddelbart. Giv 100 % oxygen og hyperventiler evt. patienten mhp. at reducere hypoksi og acidose. Vær forberedt på kramper og hjertestop som behandles symptomatisk. Ved systemisk accidentiel indgift af bupivacain og ropivacain kan indgives lipid emulsion, der bør være tilgængeligt når større doser lokalanæstetika administreres⁷
  • Kramper behandles med benzodiazepin, propofol eller thiopental afhængig af personlige kompetencer. Kardiovaskulær depression behandles med væske, Trendelenburg`s leje og pressorstoffer
• Allergiske reaktioner
  • Er sjældne ved brug af lokalanæstesi
  • Type I reaktion - meget sjælden
    • Præges af kløe, urtikaria, ansigtshævelse, åndedrætsbesvær, cyanose, larynxødem, kvalme, opkastninger, mavekramper
  • Type IV reaktion - sjælden, men udgør ca. 80 % af de allergiske reaktioner
    • Manifesterer sig som allergisk kontaktdermatitis med erythem og kløe
• Farmakologiske virkninger af adrenalin tilsat lokalanæstesiopløsningen
  • Hjertebanken, kvalme, koldsved, hovedpine, synkope ses ikke sjældent og kan fejltolkes som allergisk reaktion
• Kardiovaskulære bivirkninger
  • Er sjældne

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Lokalbedøvelse
• Regionalbedøvelse
• Bedøvelse - en oversigt