Åndedrætsbesvær i palliative forløb

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Omfanget af udredningen skal vurderes ud fra patientens almene tilstand, praktiske konsekvenser og eventuel mulig lindring for patienten

Anamnese

Klargør

• Åndedrætsbesværets intensitet og karakter?
• Variation gennem døgnet og ved belastning?
• Forekomst af hoste eller smerte?
• Brug evt. numerisk rangskala (NRS) eller visuel analog skala (VAS) til egenrapportering

Symptomregistrering

• Et symptomscreeningsredskab til kortlægning af åndenød og øvrige symptomer kan være et nyttigt hjælpemiddel
  • Symptomscreening i palliative forløb

Kliniske fund

Vurder

• Lunger og luftveje - Stet P mhp: stridor/brokospasme/pleuravæske
• Evt. ascites, hepatomegali, anæmi
• Evt. andre årsager til dyspnø (angst mv.)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. Hb, CRP, leuko + diff

Andre undersøgelser hos specialist

• Evt. røntgen/CT af thorax/UL
• Evt. EKG
• Evt. måling af pO₂ /saturationsmåling

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre, begrænse og forebygge åndedrætsbesvær

Generelt om behandlingen

• Om muligt bør behandlingen i første omgang rettes mod tilgrundliggende årsager, men i praksis bliver behandlingen ofte ren symptomlindring
• Hvis der findes muligheder for antineoplastisk behandling i form af cytostatika, hormoner eller stråleterapi, skal dette vurderes tidligt i forløbet
• Indlæggelse af stent, laserbehandling og i sidste ende tracheostomi kan også være aktuelt for enkelte patienter med forsnævring i luftveje tidligt i forløbet
• Ved ALS-patienter kan respirator, bi-pap eller andre åndedrætsstøttende devices være aktuelt
• I det følgende omtales primært regelret symptomlindring

Håndtering i almen praksis

• Det vigtigste er at kunne/turde sætte behandlingsniveau og forsøge at forbedre livskvaliteten
• Reversible årsager skal forsøges korrigeret. Overvej fx transfusion ved svær anæmi, henvis til pleuracentese ved væske mv.
• Hvis patienten er terminal, skal der ikke bruges energi på at udrede, hvis der alligevel ikke skal handles her på

Råd til patienten

• Samtale om behandlingsniveau og om at symptomerne kan lindres
• Samtale om, at vejrtrækningsbesvær og angst hænger uløseligt sammen, og at de forværrer hinanden
• Det er vigtigt at bevare roen - både for patient og pårørende
• Se de non-farmakologiske råd under Vejrtrækningsbesvær ved kræftsygdom

Medicinsk behandling^1,2

Eksempler på farmakologisk behandling

• Åndedrætsbesvær generelt
  • Opioider
  • Benzodiazepiner
  • Kortikosteroid
• Bronkodilatation
• Infektioner
  • Antibiotika
• Slim/sekret
  • Lindring af dødsraslen
  • NaCl (Inhalation)

Opoider

• Morphin er førstehåndsmiddel ved alvorlig åndedrætsbesvær af ikke-obstruktiv karakter
• Erfaring viser, at risikoen for klinisk relevant respirationsdepression er yderst lille, når man starter i små doser
• Hos en patient, som ikke i forvejen er i behandling med morfin, kan man starte med morfin 2,5-5 mg peroralt pn, max x 6, med lavere doser til ældre og til patienter med nyreinsufficiens. Ved brug af morphin dråber (20 mg/ml) eller "Røde dråber" (magistralt fremstillet) er 1 dråbe ca 1,25 mg morfin
• Hos dem, som allerede får morphin, kan man foreslå 50 % af smerte-p.n. dosis (p.n. smerte-dosis beregnet som 1/6 af døgndosis)
• Alle opioider anses at have samme symptomlindrende effekt
• Morfin findes som tabletter, dråber og injektionsvæske. Der er ikke evidens for at administrationsformen er afgørende for effekten³  

Benzodiazepiner

• Brugt peroralt, er benzodiazepiner førstehåndspræparat ved behandling af angstsymptomer relateret til åndenød, fx oxazepam 7,5 mg pn eller fast x 3
• Erfaring viser, at risikoen for klinisk relevant respirationsdepression er yderst lille
• Kombinationen af morfin og benzodiazepin er gavnligt for mange

Parenteral behandling

• Hos døende patienter, dvs. som forventes at dø i løbet af ca. en uge, kan morphin og/eller midazolam subkutant lindre åndenød
• Dosen titreres i forhold til behovet, hvor målet er angstdæmpning og ikke søvn

Kortikosteroider

• Har ofte effekt på hoste og åndedrætsbesvær, når disse symptomer er forårsaget af luftvejsobstruktion, bronkial inflammation i luftvejene eller lymfangitis carcinomatosa
• Effekten kan være betydningsfuld, men der foreligger kun empirisk dokumentation⁴
• Hvis der ikke er effekt efter få dage/ en uge skal behandlingen afsluttes igen, da der kan være uhensigtsmæssige bivirkninger i form af søvnløshed og delirium

Iltbehandling

• Indikationen er lav O2-saturation (< 86)
• Hvis tilførsel af O₂ giver effekt i form af stigning i saturation og forbedring af åndenød, kan behandlingen fortsætte. I modsat fald seponeres behandlingen
• Hvis ikke saturationsmåler haves, kan ("terminal") ilt-behandling afprøves og den subjektive effekt er styrende for behandlingen
• Én - to liter O₂ per minut er en rimelig dosis til at vurdere effekt

Sekret

• Ved sejt sekret kan NaCl gives i forstøver, hvilket løsner slim og det bliver lettere at hoste op
• Ved døende patienter kan der være en del sekret, da hostefunktionen nedsættes. Der kan her gives forebyggende glycopyrroniumbromid (0,2 mg sc pn eller fast) eller hyoscinbutylbromid (20 mg sc x 3-6). Det har dog ofte sparsom effekt og omlejring er mere effektfuld. De pårørende skal vide, at man ikke anser selve sekretraslen som lidelsesfyldt for den døende patient

Anden behandling

• Mange non-farmakologiske tiltag er mulige⁵ 
  • Håndholdt vifte / ventilator
  • Frisk luft
  • Lunge fysioterapi: stillingsdrænage, hoste- og vejrtrækningsteknik, CPAP
  • Evt. pleuratapning ved pleuravæske

Anden palliativ behandling

• Medicinsk behandling af uafvendeligt døende patienter
• Smertebehandling
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Kakeksi
• Depression
• Angst
• Delirium
• Symptomscreening i palliative forløb

Henvisning

• Hvis ovennævnte tiltag ikke afhjælper patienten, kan man henvise til en specialiseret palliativ enhed, enten et udekørende tværfagligt team - eller hvis patienten er ved livets afslutning - til et hospice

Baggrundsoplysninger

Definition

• Åndedrætsbesvær er en subjektiv oplevelse. Det er en følelse af ikke at få nok luft¹

Forekomst

• Mellem 40-80 % af alle kræftpatienter oplever åndedrætsbesvær i sygdomsforløbet
• Sådanne symptomer er mest almindelige ved lungekræft eller lungemetastaser og forværres af anstrengelse eller psykisk stress
• Patienter med lungekræft har ofte kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og er derfor ekstra udsat for vejrtrækningsproblemer
• Ved amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er åndedrætsbesvær et helt centralt problem, og behandlingen kræver speciel kompetence i starten af forløbet (f.eks. neurolog, lungemediciner). I slutfasen lindres åndenød som ved kræftpatienter

Årsager

Kræftsygdommen

• Tumor/metastase-vækst i luftvejene
• Tumor/metastase-vækst i thoraxvæggen
• Pleuraeksudat
• Stokes krave, vena cava superior syndrom
• Perikardeksudat
• Ascites og abdominal tumor

Behandlingsfølger

• Strålepneumoni
• Lungefibrose
• Pneumothorax

Andet

• Anæmi
• Pneumoni
• Angst - hyperventilation
• Hjertesvigt
• Kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL
• Neuromuskulære sygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Vejrtrækningsbesvær ved kræft
• Åndenød ved Lungekræft. Kræftens Bekæmpelse

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Palliativ medicin

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)