Kakeksi i palliative forløb

Diagnose

Diagnostiske strategier

• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
• Hensigten med at diagnosticere kakeksi/anoreksi er at tage stilling til, om behandling er indiceret¹
• Man bør foretage en generel vurdering med vægt lagt på status af grundsygdom og co-morbiditet, samt en bedømmelse af funktionsniveau, psykosocial situation, prognose og motivation
• Kortlæg de praktiske forudsætninger for en eventuel behandling
• Foreligger der primær eller sekundær kakeksi?

Kliniske fund

Vurder

• Status / progression af grundsygdom
• Øvrige sygdomme
• Funktionsniveau
• Psykosocial situation
• Motivation
• Væske og ernæringsstatus
  • Hud og slimhinder, ødem, ascites

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Bestem vægttab og tidsmæssig sammenhæng, evt. BMI
• Laboratorieprøver
  • F.eks. albumin, hæmoglobin, væsketal, levertal, nyretal, thyroideatal 

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre, begrænse og forebygge gener

Generelt om behandlingen

• Behandling af anoreksi/kakeksi afhænger af diagnostik og af, hvilken problemstilling det drejer sig om, samt patientens forventede overlevelsestid
• En god dialog med patienten er vigtig med henblik på at få klargjort, hvilke fordele og ulemper behandlingen vil give
• Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog eller diætist kan evt. være en stor hjælp
• Primær kakeksi kan ikke korrigeres alene med forbedret ernæring, hverken oralt, enteralt eller parenteralt
  • Det kan dog muligt at bremse vægttabet, hvis man diagnosticerer udviklingen tidligt nok
  • Tilførsel af næring opleves dog af mange som øget ubehag²
• Der skal inden opstart af behandling med ernæring tales med patient og pårørende om, at ernæring ikke kan bremse sygdomsudviklingen, og at ernæring på et tidspunkt skal nedsættes og til sidst stoppes helt.

Aktuelle tiltag

• Antineoplastisk behandling
  • Cytostatika, strålebehandling, hormoner

  Sekundær kakeksi

• Evt behandling af årsager
• Psykosocial støtte
  • Samtale med patient og familie
• Ernæringsstøtte
  • Ernæringspræparater (Fx proteindrikke)
  • Tilrettelægning af måltider
• Medikamentel behandling
  • Kortikosteroider
  • Mirtazapin
  Primær kakeksi
• Enteral ernæring i PEG-sonde (ved velfungerende tarm-system)
• Parenteral ernæring iv. (TPN) (ved obstruktion i mave-tarm-system)

Håndtering i almen praksis

• I praksis kan startes steroid, kvalmestillende midler og supplerende proteindrikke/præparater
• Det vigtigste er dog snakken med patient og pårørende om sygdommens indvirkning på kroppen og det naturlige i vægttabet

Råd til patienten

• Legalisering af den manglende appetit overfor patient og pårørende er vigtig¹
• »Måltidshygiejne« i form af små, hyppige, kalorieholdige måltider serveret i rene, ryddelige omgivelser uden ubehagelige lugt- eller synsindtryk er essentiel
• Flydende, kold kost frem for fast føde tåles oftest bedre af patienten

Medicinsk behandling

Appetitstimulering

• Efter nøje vurdering kan man i en periode forsøge medicinsk behandling, som stimulerer appetitten og påvirker kakeksi-udviklingen herunder:
  • Kortikosteroid - ved kort forventet levetid kan kortikosteroider, fx prednisolon 25 mg dagligt, bruges til en hurtigt indsættende appetitstimulerende effekt. Hvis det ikke har effekt efter 1 uge skal det seponeres. Hvis det har effekt kan der fortsættes 4-6 uger, hvorefter det udtrappes. Dels mister det sin virkning, dels er der mange langtidsbivirkninger
  • Mirtazapin 15-30 mg nocte, kan bruges ved samtidige depressive symptomer og evt. dårlig nattesøvn. Det stimulerer ofte appetitten           

Interkurrente tilstande

• Svampeinfektion i mundhulen give synkeproblemer
• Ved obstipation skal der være fokus på at få maven i gang
• Ved kvalme behandles denne

Væskebehandling

• Tidligt i forløbet af palliationsbehandlingen kan parenteral væske være indiceret, f.eks. ved metaboliske forstyrrelser (hypercalciæmi, uræmi), store væsketab (diarré, opkast) og manifest ileus. NaCl kan gives subkutant i hjemmet³
• I terminalfasen er der i princippet ikke indikation for parenteral væskebehandling, men det bør overvejes, om symptomer på tørst kan forebygges eller lindres
• Problematik med tørst i terminalfase kan oftest løses gennem god mundhygiejne og hyppig fugtning af mundhulen

Anden palliativ behandling

• Smerte
• Kvalme og opkastning
• Forstoppelse
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Depression
• Angst
• Delirium
• Symptomscreening i palliative forløb
• Medicinsk behandling ved den uafvendeligt døende patient
• Udkørende specialiserede palliative teams

Henvisning

• Tidligt i et palliativt forløb kan det være relevant at tale med diætist eller stamafdeling. Enkelte patienter kan have gavn af sondemad eller parenteral ernæring (ved obstruktion i mave-tarm-systemet)
• I det terminale forløb er kakeksi et medfølgende problem til sygdommen og kan kræve kommunikative evner i forhold til at forklare dette til patient og pårørende.
• Hvis der er flere palliative problemstillinger, kan der henvises til en tværfagligt, specialiseret palliativ enhed. Brug evt. et symptomscreeningskema til at afdække symptomer/problemstillinger forinden

Opfølgning

Plan

• Før behandlingen startes, skal man have en klar målsætning og en plan for vurdering af effekt. Der skal informeres om, at ernæring ikke kan holde den grundlæggende progressive sygdom væk og at ernæringen på et tidspunkt skal nedsættes og til sidst helt stoppes.
• Patienten skal være bekendt med disse forudsætninger
• Den appetitstimulerende effekt af kortikosteroid indtræder hurtigt (døgn - én uge), mens den vægtøgende effekt først kommer efter flere ugers behandling
• Evt. bivirkninger af behandlingen bør evalueres og følges op kontinuerligt
• Hvis de mål man har sat for behandlingen ikke nås, skal behandlingen stoppes

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kakeksi er alvorlig afmagring eller vægttab med tydelige tegn på nedbrydning af muskelmasse og fedtvæv¹
• Primær kakeksi, "anoreksi-kakeksi-syndrom", defineres som sekvensen anoreksi - ufrivillig vægttab - udmattelse, som anses at have sammenhæng med selve kræftsygdommen
• Sekundær kakeksi er derimod forårsaget af komplikationer til sygdommen eller dennes behandling

Forekomst

• Mad- og drikkerelaterede problemer forekommer hos de fleste patienter i palliativ fase
• Primær kakeksi er et dårligt prognostisk tegn uafhængig af sygdommens omfang og grad

Årsager

Årsager til sekundær anoreksi-kakeksi ved kræft

• Tand-, tygge- og synkeproblemer
• Mundtørhed
• Smerter
• Kvalme, opkastninger
• Gastrointestinal obstruktion eller autonom dysfunktion
• Obstipation
• Obstruktion eller dysfunktion i luftveje
• Malabsorption - pankreas, galde, "short bowel syndrome", enterokolit
• Lækage - fistler, ulcera, diarré
• Infektioner - mykoser
• Immobilisering
• Medikamentbivirkninger - kvalme, obstipation og dyspepsi
• Psykologiske emner, angst og uro

Sygdomsmekanismer

• Forhøjede værdier af cytokiner, særligt interferoner og tumor nekrose-faktor, spiller en rolle i de metaboliske ændringer, som opstår¹
• Kræftrelateret udmattelse har ofte en multifaktoriel ætiologi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patient og pårørende om

• Gør opmærksom på, at madning af patienten, som egentlig ikke orker mad, kan virke mod sin hensigt og give ubehag, kvalme og ødemer
• Da kan det være bedre f.eks. at tilbyde små bidder af mad, som den syge kan lide, og have fokus på livskvalitet

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Afmagring ved kræft
• Gode råd ved nedsat appetit og vægttab. Kræftens Bekæmpelse

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Palliativ medicin

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024

• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)