Astma, akut hos unge og voksne

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Astmaanfald kan ud fra anfaldets sværhedsgrad opdeles i let, moderat, alvorlig og livstruende anfald

Let anfald

• Let hviledyspnø og/eller mere hoste end vanligt uden betydende begrænsninger i den fysiske aktivitet

Moderat anfald

• Begrænset fysisk aktivitet med åndenød i hvile, mange hosteanfald og brug af accessoriske respirationsmuskler. Forlænget ekspirium og pibelyde ved stetoskopi

Svært anfald

• Påvirket delvist immobiliseret patient. Liggende stilling er ofte umulig, og talen kan være påvirket. Udtalt brug af accessoriske respirationsmuskler. Rigeligt med pibelyde

Livstruende anfald

• Svært medtaget patient, som har svært ved at tale og kan være konfus. Vejrtrækningen kan være paradox eller nedsat så meget, at der ikke længere er pibelyde ("tyst thorax"). Der kan være cyanose

Sygehistorie

• Tidligere anfald med akut forværring af kendt astma
• Eventuelt anfald med pibende og hvæsende respiration uden kendt astma
• Følelse af tæthed i brystet, åndenød og hoste
• Ofte kendt høfeber 

Kliniske fund

Let anfald

• Anstrengelses dyspnø. Kan ligge ned. Kan snakke i sætninger. Kan være agiteret
• Respirationsfrekvensen er øget, men der er ikke brug af accessoriske muskler. Moderate pibelyde kan høres, specielt mod slutningen af eksspirationen. Hjertefrekvensen er 90-100/min
• Peak Flow eller FEV₁ er 75-85 % af den bedste eller forventede værdi, men målingen kan være svær at udføre på grund af hoste

Moderat anfald

• Taledyspnø, foretrækker at sidde. Kan tale i korte sætninger. Er som regel agiteret
• Respirationsfrekvens ofte >= 25/min. Relativt ofte brug af accessoriske respirationsmuskler. Der høres rigeligt med pibelyde i hele eksspirationsfasen. Hjertefrekvensen 100-120/min
• Peak Flow eller FEV₁ er 50-75 % af den højeste eller forventede værdi

Svært anfald

• Dyspnø i hvile, sidder oprejst. Kan kun tale med enkeltstavelser. Er oftest agiteret
• Respirationsfrekvensen er ofte >= 30/min. Oftest brug af accessoriske respirationsmuskler. Som regel rigeligt med pibelyde. Hjertefrekvensen > 120/min
• PEF eller FEV₁ er 30-50 % af den højeste eller forventede værdi

Livstruende anfald

• Udtalt dyspnø. Patienten kan ikke tale. Er fuldstændig udmattet eller konfus
• Respirationsfrekvensen er høj, men kan også aftage. Der kan ses en paradoks respiration (paradoksale bevægelser af thorax og abdomen). Bilydene over lungerne kan mangle (tyst thorax). Der kan ses bradycardi og/eller hypotension
• Peak Flow eller FEV₁ < 30 % af optimal eller forventet værdi. Kan også være ikke målbar

Supplerende undersøgelser i almen praksis                       

• Ved meget svære anfald med en medtaget patient kan spirometri eller måling af Peak Flow forværre tilstanden, men ellers bør man foretage disse målinger
• Saturation målt ved pulsoxymetri

Visitation

• Øjeblikkelig hjælp og indlæggelse ved meget svære og livstruende anfald
  • Lette og moderate anfald vil oftest kunne håndteres uden indlæggelse
• Indlæg patienten ved tvivl
• Henvisning til specialist
  • Efter vellykket behandling af akut moderat eller svært astmaanfald med henblik på justering af den forebyggende behandling mm.

Andre undersøgelser hos specialist

• På sygehus foretages spirometri, arteriel blodgasanalyse og røntgen af thorax og eventuelt fokuseret lungeultralyd med henblik på differentialdiagnoser, som pneumoni, lungeødem eller pneumothorax

Differentialdiagnoser

• Akut hjertesvigt/kardial astma
• Lungeødem
• Pneumothorax
• Pneumoni
• Lungeemboli
• Epiglottitis
• Hyperventilation
• Fremmedlegeme i halsen
• Anafylaksi
• Svær akut infektiøs bronchitis

Behandling

Behandlingsmål

• Behandle det akutte anfald og stabilisere sygdommen efter anfaldet

Generelt om behandlingen^1,2

• Der skelnes mellem let til moderat anfald, svært anfald og livstruende anfald
• Der skelnes mellem behandling udenfor sygehus og på sygehus
• Se omtale af akut astma hos børn

Forholdsregler ved akut svær astma

• Lægen skal ikke forlade patienten, før effekten af behandlingen er vurderet som tilfredsstillende
• Aftal lav tærskel for ny henvendelse ved forværring og specificer kontaktkriterierne
• Kontrol i løbet af de nærmeste dage
• Indlæggelse
  • Hvis voksne patienter, til trods for behandling, føler sig fysisk medtagne, har takykardi, takypnø eller vedvarende lavt Peak Flow, er omgående sygehusindlæggelse påkrævet
  • Under transport kan ambulancepersonale give gentagne inhalationer af adrenerge beta₂-receptoragonister kombineret med ipratropium og 40–60 % oxygen (4–6 l/minut) med overvågning af vejrtrækningen og tilstræbt iltsaturation på 93-95 %

Håndtering i almen praksis

• Lette til moderate anfald behandles med kortvarig prednisolon kur (37,5 til 50 mg daglig i 7-10 dage). I de fleste tilfælde er nedtrapning ikke nødvendig, og behandling kan ophøre efter afsluttet kur
• Man bør sikre, at patienten tager og kan håndtere den forebyggende astmabehandling, herunder mestrer korrekt inhalationsteknik
• Hurtig opfølgning er vigtig 

Råd til patienten

• Ved let til moderat anfald kan patienten selv gennemføre den initiale behandling i hjemmet (se medicinsk behandling)
  • Hvis der ikke kommer en hurtig bedring af tilstanden, skal læge tilkaldes
• Ved meget svært eller livstruende anfald skal patienten eller de pårørende rekvirere en ambulance
  • Inhalation af ß₂-agonist gives hyppigt, hvert 15. min., indtil ambulance kommer - og fortsættes i ambulancen
  • I ambulancen gives også ilt: 4-6 l/min
  • Prednisolon kan startes hjemme: 37,5 - 50 mg som den initiale dosis

Medicinsk behandling

Let til moderat anfald udenfor sygehus

Initial behandling

• Inhalation af ß₂-agonistvia pulverinhalator, spray, spacer eller forstøverapparat
• • 2-4 gange øgning i forhold til vanlig dosis
• Kortikosteroider:
  • Ved let anfald: 2-3 gange større dosis end vanligt. Man bør sikre sig, at inhalatoren ikke er tom, og at patienten har styr på inhalationsteknikken
  • Ved moderat anfald: peroral prednisolon 37,5 - 50 mg daglig

Fornyet vurdering efter 30 - 60 minutter

• Ved god behandlingseffekt: Peak Flow > 75 %, ingen åndenød, ingen betydende rhonchi og bedring af lungefunktionen kan patienten holdes hjemme, men skal fortsætte med:
  • Peroral steroidkur (37,5 mg prednisolon i 7-10 dage)
  • Fortsat ß₂-agonist ved behov
  • Evt. øgning af den forebyggende inhalationsteroiddosis
  • Information om at henvende sig igen ved fornyet forværring
• Ved ufuldstændig behandlingseffekt: Peak Flow på 50-75 % af normalværdien og moderate symptomer
  • Overvej indlæggelse

Svært astmaanfald udenfor sygehus

Medicinsk behandling

1. Oxygen (hvis muligt): 4-6 l/min med henblik på at opnå saturation på 93-95 %
2. Inhalation af adrenerg beta₂-receptoragonist (evt. med ipratropium)
   • Inhalationspulver/-aerosol (evt. via spacer) eller inhalationsvæske via forstøverapparat. Hos medtaget patient inhalationssvæske via forstøverapparat. F.eks. salbutamol, terbutalin evt. som kombination af beta₂-receptoragonist og ipratropium
   • Hvis forstøverapparat ikke er tilgængelig, bruges spray og spacer. Gentages op til 10 gange
   • Vurder respons efter 15–30 minutter
3. Glukokortikoider bør gives tidligt³
   • Prednisolon 30–60 mg peroralt eller methylprednisolon 40 mg - 80 mg i.v. over 30 sekunder. Klinisk virkning efter 2–4 timer
   • Systemisk glukokortikoidbehandling fortsættes i 7-14 dage⁴
4. Ny inhalation
   • Der gives ny inhalation af adrenerg beta₂-receptoragonist med 0,5 mg ipratropium inhalationsvæske⁵
5. Infusion af beta₂-receptoragonist eller theophyllin, bruges kun undtagelsesvist, f.eks. hvis patienten ikke kan inhalere⁶
   • Salbutamol eller terbutalin indtil 0,5 mg (1 ml) kan gives subkutant, evt. 0,5 ml langsomt i.v.

Fornyet vurdering efter 30 - 60 minutter

• Ved god behandlingseffekt: Peak Flow > 75 %, aftagende åndenød og ingen rhonchi kan patienten holdes hjemme, men bør fortsætte med:
  • Peroral steroidkur fuldføres (7-10 dage)
  • Fortsat ß₂-agonist ved behov
  • Inhalationssteroid
  • Information om at henvende sig igen ved fornyede symptomer
• Ved ufuldstændig behandlingseffekt: Peak Flow 50-75 % og moderate symptomer
  • Overvej indlæggelse

Livstruende anfald

• Intubation og mekanisk ventilation med 100 % oxygen
• Nebuliseret ß₂-agonist med antikolinergikum
• Oxygen 4-6 l/min
• Intravenøs kortikosteroidbehandling
• Evt. magnesiumsulfat intravenøst⁷
• Evt. inhaleret adrenalin

Anden behandling

• Livstruende anfald behandles på intensivafdelingen og intubation med henblik på mekanisk ventilation kan blive nødvendig
• I disse tilfælde kan man forsøge med infusion af teophyllin, selv om evidensen er mangelfuld

Forebyggende behandling

• God adhærens til forebyggende behandling nedsætter risikoen for pludselige forværringer
• Nogle patienter starter selv prednisolon, hvis de mærker flere symptomer eller registrerer fald i peakflow

Henvisning

• Øjeblikkelig hjælp og indlæggelse ved meget svære og livstruende anfald
• Indlæg patienten ved tvivl og hvis hjemmebehandling ikke har hjulpet, og patienten fortsætter med at have natlige astmasymptomer
• Patienter med gentagne anfald bør henvises til specialist med henblik på justering af den forebyggende behandling mm.

Opfølgning

Plan

• Individuel behandlingsplan for at modvirke tilbagefald
• Ved stabil astma er et akut anfald ofte tegn på forværring af sygdommen og manglende astmakontrol
• Astma, som debuterer med akut anfald, kræver fortsat behandling og opfølgning, også efter at det akutte anfald er overstået

Hvad bør man kontrollere

• Man skal sikre sig, at patienten har forstået og vil følge anbefalet behandling og mestrer inhalationsteknik
• Målet er en døgnvariation i Peak Flow under 20 % og Peak Flow over 80 % af normalværdi eller den bedst opnåelige værdi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Et svært astmaanfald er ofte et tegn på en dårlig kontrolleret astma og bør føre til kontrol og eventuel revision af behandlingen

Komplikationer

• Et svært akut astmaanfald er potentielt dødeligt

Prognose

• De allerfleste anfald kan behandles effektivt
• Patienter, som har haft et svært anfald, har en øget risiko for at få gentagne tilfælde af svære anfald

Baggrundsoplysninger

Definition

• Astma-anfald af forskellige sværhedsgrader

Forekomst

• Almindelig komplikation hos patienter med astma
• Der ses ca. 6000 indlæggelser hvert år på grund af forværring i astma
• Akut astmaanfald kan også være debut-symptom på astma

Ætiologi og patogenese

• Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, som fører til, at luftvejene bliver overfølsomme, hyperreaktive, og forsnævres ved udsættelse for forskellige påvirkninger
• Akut astmaanfald er en potentielt livstruende tilstand, der kan udvikle sig hurtigt
• Akutte anfald vil ofte være udløst af ydre faktorer;
  • Luftvejsinfektioner
  • Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende
  • Fysiske faktorer: kulde, varme
• Akutte anfald skyldes tit en gradvis forværring af kronisk, underbehandlet astma, og udløsende faktorer er ikke altid mulige at påvise

Disponerende faktorer og markører, som er relateret til øget risiko for anfald

• Øvre eller nedre luftvejsinfektion
• Allergeneksponering
• Udsættelse for acetylsalicylsyre og NSAID hos aspirinsensitive personer 
• Betablokkere, specielt ikke-selektive, kan også udløse anfald
• En hyppig årsag er manglende indtagelse af forebyggende astmamedicin
• Høj ekshaleret NO (FeNO), udtalt eosinofili og reversibilitet
• Psykisk sygdom eller sociale problemer
• Svær adipositas
• Tidligere svære anfald som har ført til behov for behandling på intensiv afdeling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Informere om faresignaler for udvikling af akut astma
• Informere om muligheder for selvbehandling af anfald (inkl. opstart af en prednisolon kur)
• Informere om optrapning af den forebyggende medicin ved utilstrækkelig kontrol af astma
• Patienter med hyppige forværringer bør have en skriftlig behandlingsplan

Skriftlig patientinformation

• Astma, en oversigt
• Astma, hvordan påvises det?
• PEF-målinger
• Spirometri
• Medicinsk behandling af astma
• Akut astma hos voksne
• Anstrengelsesudløst astma
• Årsager til astma
• Astma - hvad sker i kroppen?
• Astmaanfald, hvordan undgår jeg dem?
• Astma og allergi
• Astma og rygning
• Astma og graviditet
• Astma, arbejdsrelateret
• Rygestop ved hjertesygdom - hvorfor og hvordan?

Astma hos børn

• Astma hos børn
• Akut astma hos børn
• Behandling af astma hos børn

Animationer og video

• Astma
• Inhalatorer
• Spirometri, sådan foregår det

Patientorganisationer

• Astma-Allergi Danmark

Link til vejledninger

• Astma - Akut, Dansk Lungemedicinsk Selskab
• Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Røntgen thorax, normalt

Plancher eller tegninger

• Bronkialtræ, normalt
• Lunger og bronkier, normale
• Trakea, bronkier, alveoler
• Bronkie, normal
• Bronkie ved astma

Video

• Sådan bruger du inhalatorer til astma, kol og cystisk fibrose
• Instruktion til spirometri for sundhedsfaglige