Testikelkræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen

• Diagnosen bekræftes ved ultralyd, kirurgisk eksploration, orkiektomi og endeligt ved histologi

• Isoleret nåle-biopsi er aldrig aktuelt

• Peroperativ frysesnits undersøgelse kan i tvivlstilfælde foretages

• Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages kontralateral biopsi hos patienter < 40 år

Sygehistorie

• Patienten er oftest mellem 15-35 år

• Tidligt tegn er ofte diffust forstørret testikel eller fornemmelse af en fast knude i testiklen

• Som oftest er testiklen uøm. Er hyppigt ledsaget af tyngdefornemmelse og evt. ubehag, mens 10-20 % kan opleve smerter

• Evt. forudgående uspecifikke gener fra lysken

• Gynækomasti pga. HCG-producerende germinalcelletumor, hvorfor testiklerne altid skal palperes i tilfælde af gynækomasti  

• 5-10 % af germinalcelletumorerne præsenterer sig ekstragonadalt, hovedsagelig retroperitonealt eller i mediastinum

Ved metastaser

• De første symptomer kan komme fra metastaser

  • Rygsmerter forårsaget af spredning til paraaortale lymfeknuder

  • Hoste eller dyspnø ved lungemetastaser

  • Ødem i underekstremiteterne på grund af obstruktion af vena cava

  • Patologisk lymfeknude på hals, særlig venstre supraklavikulær region

Kliniske fund

• Tumorer palperes hyppigst ventralt eller lateralt i testis

• De fleste præsenterer sig med en diffust forstørret testikel eller en hård, uøm knudret tumor

• Evt. kan lymfeknudekonglomerater svarende til paraaortale og supraklavikulære metastaser palperes 

• Gynækomasti ses hos ca. 5 % af patienter med germinalcelletumorer

• Et hydrocele kan dække over en testistumor

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøverne human choriogonadotropin (hCG), alfa-føtoprotein (AFP), LDH samt lever- og væsketal

• Forhøjet hCG og AFP er stærke indikatorer for testiscancer, mens normale værdier ikke udelukker sygdommen

• Tumormarkørerne har endvidere prognostisk værdi

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralyd

  • Udføres ved mistanke om solid tumor i skrotum

  • Skelner let mellem cystisk og solid tumor og kan let påvise differentialdiagnose

  • Udmåling af testikelvolumen (HxBxLx0,52) af den ikke tumorsuspekte testikel

• CT thorax/abdomen med fokus på retroperitoneale lymfeknuder og lungemetastaser er standardundersøgelse som led i stadieinddeling

• CT eller helst MR af hjernen anbefales, hvis der foreligger højt HCG-niveau (> 10.000 IU/l) eller multiple (> 20) lungemetastaser

• Frysesnitsdiagnostik

  • Eksploration via lyskesnit, tang på funiklen og tumorbiopsi til frysesnit ved peroperativ usikkerhed om diagnosen. Umiddelbart efter verificeret cancer fjernes testiklen

  • Ved forhøjede tumormarkører (AFP + hCG) og klinisk mistanke om testikelkræft kan orkiektomi foretages uden frysebiopsi

  • Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages kontralateral biopsi hos patienter < 40 år

• Histologi

  • Mikroskopisk differentieres mellem typerne seminom (50-60 %) og non-seminom (40-50 %)

  • Blanding af begge histologiske typer tilsiger behandling og prognose tilsvarende non-seminomer

  • Non-seminomer underinddeles i patologisk karakteristiske typer:

    • embryonalcellecarcinom

    • endodermal sinustumor

    • choriocarcinom

    • teratom

  • Tumorstørrelse, kapselgennembrud og infiltration af tumorceller i lymfe- eller blodkar skal rapporteres af patolog

  • I forbindelse med orkiektomi tages biopsi fra den modsidige testikel med henblik på at påvise evt. carcinoma in situ

• Tumormarkører

  • Alfaføtoprotein (AFP), humant choriogonadotropin (hCG) og laktatdehydrogenase (LDH) kan frigøres fra kræftcellerne til blodet og udgør tumormarkører ved diagnostik, prognosticering, kontrol af behandlingseffekt og opfølgning

  • AFP stammer fra non-seminomatøse blommesækskomponenter og koncentrationen er således ikke forhøjet ved et rent forekommende seminom

  • Stigende koncentrationer af AFP og/eller hCG uden radiologiske eller kliniske fund tyder på aktiv restsygdom og er tilstrækkeligt grundlag til at starte behandling, når man ikke finder anden forklaring, f.eks. leversygdom

  • LDH har lav specificitet, men synes at have en specificitet over 90 % til detektion af recidiv af et seminom

Gradering af markørforhøjelse

• Grad I

  • Alfaføtoprotein (ng/ml): <1.000

  • HCG (IU/l): <5.000

  • LDH (U/l): <1,5 x øvre normalgrænse

• Grad II

  • Alfaføtoprotein: 1.000-10.000

  • HCG: 5.000-50.000

  • LDH: 1,5-10 x øvre normalgrænse

• Grad III

  • Alfaføtoprotein: >10.000

  • HCG: >50.000

  • LDH: >10 x øvre normalgrænse

Differentialdiagnoser

• Epididymitis

• Hæmatom

• Orchitis

  • Testikelkræft kan fejltolkes som epidydimitis eller orchitis

  • Hvis der påvises intratestikulær læsion ved klinisk undersøgelse eller ultrasonografi, skal fundet altid kontrolleres og følges op

• Hydrocele

• Spermatocele

• Testikeltorsion

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse (> 95 % af patienterne)

Generelt om behandlingen

• Kirurgi evt. suppleret med kemoterapi eller stråleterapi

• Radikal orkiektomi udføres ved alle typer

  • Ved stadium I fulgt af hyppig kontrol

  • Kombineres almindeligvis med strålebehandling ved

    • seminom stadium IIa og IIb

  • Kombineres almindeligvis med kemoterapi ved

    • non-seminom stadium II, III og IV

    • seminom stadium IIc, III og IV

• Senfølger af kemoterapi kan være

  • Risiko for tab af fertilitet

  • Sjældne sekundære maligne tumorer (leukæmier)

  • Behandling med cisplatin kan føre til hørenedsættelse, nyrefunktionspåvirkning samt neuropati og smerter i UE

  • Behandling med bleomycin kan ledsages af nedsat lungefunktion

  • Kardiovaskulære senfølger kan ses

Effekt af behandlingen

• Prognosen er god, >95 % helbredes

• Behandlingsresultaterne skyldes først og fremmest effektiv kemoterapi og eventuelt supplerende kirurgi, men også en stadigt bedre udredning

• Detaljeret viden om risikofaktorer kombineret med effektiv kemoterapi giver mulighed for at minimere behandlingen til patienter i god prognosegruppe og til hurtig og effektiv behandling af de patienter, der udvikler recidiv efter orkiektomi for stadium I

• Efter kemoterapi forsvinder tumorerne helt hos 70–80 % og skrumper betydeligt hos de resterende 

• Efter afsluttet kemoterapi ved non-seminom bør om mulig alt tilbageværende tumorvæv fjernes kirurgisk

Håndtering i almen praksis

• Anamnese

• Klinisk undersøgelse inkl. palpation af skrotum, abdomen og hals

• Relevante blodprøver: human choriogonadotropin (hCG), alfa-føtoprotein(AFP), LDH samt lever- og væsketal. Forhøjet hCG og AFP er stærke indikatorer for testiscancer, mens normale værdier ikke udelukker sygdommen

• Oplysning om sæddeponering

• Henvise til kræftpakkeforløb

• Afhjælpe en øget risiko for stress og angst efter testikelkræft

Råd til patienten

• Gennemførelse af behandling og opfølgningsprogrammet er vigtigt

Kirurgisk udredning og behandling 

Ved fortsat mistanke om testikelkræft:

• Ultralydsscanning af skrotum

• Måling af tumormarkører i serum inden orkiektomi

  • alfa-føtoprotein (AFP)

  • beta-human choriogonadotropin (beta-hCG)

  • LDH

• Foretage sæddeponering før orkiektomi

• Eksploration via inguinal adgang

• Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages inguinal orkiektomi og kontralateral biopsi

• Ved forhøjede tumormarkører (AFP + hCG) og klinisk mistanke om testikelkræft kan orkiektomi foretages uden frysebiopsi 

• Ved solitære testikler eller ved bilaterale tumores kan der indlægges testisprotese i samme seance

• Ved postoperativ utilfredshed med det kosmetiske kan tilbydes protese ved senere lejlighed

Carcinoma in situ (CIS) i kontralaterale testikel

• Hvis CIS påvises, tilbydes patienten strålebehandling af testiklen

• Der anvendes en beskeden stråledosis, som fjerner CIS-forandringerne og forhindrer udvikling af en ny testis tumor samtidig med, at en del af testosteronproduktionen bevares

• Strålebehandling gives uafhængig af patientens øvrige behandling

Onkologisk behandlingsstrategi Stadium I seminom

• Opfølgning i 5 år, hvis der ikke påvises recidiv i opfølgningsperioden

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne kemoterapi eller strålebehandling afhængig af sygdomsudbredelsen

Onkologisk behandlingsstrategi stadium I non-seminom

• Opfølgning i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden (B)

• Ved recidiv er behandlingsmulighederne 3 eller 4 serier kemoterapi afhængig af sygdomsudbredelse 

Behandling af dissemineret sygdom

God prognose gruppe:

• Hos patienter med seminom stadium IIA eller IIB er strålebehandling en behandlingsmulighed

• Hos patienter med seminom stadium IIB kan man i stedet for strålebehandling vælge at behandle med 3 serier kemoterapi (bleomycin, etoposid og cisplatin)

• Standardbehandling for alle øvrige patienter tilhørende den gode prognostiske gruppe er 3 serier kemoterapi med bleomycin, etoposid og cisplatin givet hver 3. uge

Intermediær og dårlig prognosegruppe:

• Stigende tumormarkører også uden positive radiologiske undersøgelser er tegn på dissemineret sygdom og skal behandles som sådan

• Standardbehandlingen 4 serier bleomycin, etoposid og cisplatin

• I dårlig prognosegruppe bør orkiektomi ikke udsætte start på kemoterapi

• Patienter med stigende tumormarkører under behandling bør skifte til 2. linje kemoterapi umiddelbart

• CT-påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse

• Seminom med PET-positiv resttumor >3 cm skal vurderes med henblik på kirurgisk fjernelse

• Non-seminom med CT-påvist resttumor efter kemoterapi >1 cm skal henvises med henblik på kirurgisk fjernelse

• Alle behandlede patienter følges minimum 5 år efter seneste behandling, uanset behandlingsmodalitet

Sekundær kirurgi:

Seminom

• Patienter med ikke cystisk resttumor >3 cm på CT efter endt kemoterapi, skal have foretaget FDG-PET/PET-CT-skanning mhp. oplysninger om evt. vital resttumor og skal i så tilfælde vurderes mhp. kirurgisk resektion af resttumor

• CT-påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse

Non-seminom

• Patienter med normaliserede tumormarkører og resttumor >1 cm skal have denne fjernet kirurgisk indenfor 4-8 uger efter afsluttet kemoterapi

Recidivbehandling:

Efter stadium I

• Behandles som primært dissemineret sygdom

Efter tidligere kemoterapi

• Patienterne bør tilbydes protokolleret behandling uanset histologi - alternativt en platin-triplet eller højdosis kemoterapi

Efter tidligere strålebehandling

• Patienter tilbydes kemoterapi sv.t. anbefalingerne for primært dissemineret sygdom

Senrecidiver (>2 år)

• Hos patienter med senrecidiv og lokaliserede resecerbare tumorer bør initial kirurgi overvejes

Senfølger

• Patienter med totaltestosteron <12 nmol samt symptomer på hypogonadisme bør tilbydes henvisning til afdeling med andrologisk ekspertise med henblik på videre udredning og evt. testosteronsubstitution i henhold til vejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab

• Ved erektil dysfunktion bør henvises til afdeling med andrologisk ekspertise 

• Patienter behandlet med cisplatin baseret kemoterapi bør efter 24 måneder og 60 måneder screenes for kendte risikofaktorer for hjertekarsygdom i form af hypertension, hyperlipidæmi og hyperglykæmi og bør opfordres til rygestop

• Det anbefales ikke systematisk at screene for sekundær cancer efter behandling for testikelkræft 

• Der bør spørges ind til neurotoxicitet og ototoxicitet efter kemoterapi

• Der er øget risiko for stress og angst efter testikelkræft, hvorfor screening og intervention bør overvejes

Seminom

• Omtrent 80 % af patienter med seminom har klinisk stadium I. Mikrometastaser vil føre til tilbagefald hos 15-20 % af patienterne uden adjuvant behandling

Non-seminom

• Mindst halvdelen af patienterne med non-seminom er i klinisk stadium I ved diagnosetidspunktet og har dermed en overlevelse på 99 % uanset valg af behandlingsstrategi 

Ekstragonadale germinalcelletumores

• Mange af disse patienter har avanceret sygdom på diagnosetidspunktet

• Behandlingen er principielt som for avanceret stadie af non-seminom, men det er oftere nødvendig med højdosis-behandling og avanceret kirurgisk indsats

• Prognosen er dårligere ved ekstragonadalt udgangspunkt, specielt ved primærtumor i mediastinum

Forebyggende behandling

• Der er ingen forebyggelse af primærsygdommen

• CIS i kontralaterale testis bør profylaktisk tilbydes behandlet med stråleterapi

Henvisning

• Henvis hurtigt til sygehus i kræftpakkeforløb 

• Kræftpakkeforløb for testikelkræft 2016:

  • Ved mistanke om testikelkræft henvises patienten i kræftpakkeforløb til urologisk vurdering

  • Mistanke om testikelkræft opstår ved diffus forstørrelse af testiklen uden infektionsmistanke eller andre forklaringer, en knudret tumor i testiklen, nyopstået gynækomasti hos yngre mænd (HCG-producerende tumor), fortsat forstørret testikel efter antibiotikabehandling for mistænkt epididymit/orchit ved revurdering efter 3 uger eller forhøjet humant chorion gonadotropin eller alfa-føtoprotein i blodet

  • Sundhedsstyrelsen, Pakkeforløb for testikelkræft, 2016

  • Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, Klinisk retningslinje, Testiscancer, 2023

• Diagnostik og operation foregår på urologisk afdeling   

• Patienter vil herefter blive henvist videre til regional kræftafdeling

  • Hvis primærudredning viser, at der foreligger åbenbare metastaser, skal patienten straks henvises til regional kræftafdeling for videre behandling, da tilstanden meget hurtigt kan forværre sig

• Bemærk i øvrigt, at ved akut opståede smerter i pungen skal torsio testis altid mistænkes og diagnosticering jævnfør 
  Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om diagnostik af torsio testis” foretages

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Tilbagefald efter behandling sker i de fleste tilfælde inden 2 år

Indikatorer på dårligere prognose

• Lever-, knogle- eller hjernemetastaser

• Meget høje serummarkører

• Primært mediastinalt non-seminom

Komplikationer og senfølger

• Seksuelle dysfunktioner

  • Reduceret libido, retrograd ejakulation (ved retroperitoneal kirurgi), erektil dysfunktion og andre langtidseffekter af terapi er ikke usædvanlige. Årsagen er delvis ukendt

  • 1 af 3 oplever sådanne gener i forbindelse med behandlingen

• Senfølger

  • Den høje helbredelsesrate har medført øget opmærksomhed på eventuelle toksiske langtidseffekter i form af sekundær kræft, kardiovaskulær toksicitet og nedsat fertilitet

  • Som andre kræftpatienter, kan patienter behandlet for testikelkræft få senfølger i form af koncentrationsbesvær, søvnbesvær og træthed

Prognose

• Hurtig behandling er vigtig for prognosen

• De fleste patienter, dvs. 90 % med seminom og 65 % ikke-seminom, har en god prognose

• Helbredelse

  • I dag helbredes næsten alle patienter med lokaliseret eller regional sygdom

  • Ca. 90 % af patienter med udbredt sygdom helbredes uafhængigt af histologisk type

• Recidiv

  • Over en 25 års periode har patienter med testikelkræft ca. 5 % kumulativ risiko for at få kræft i den anden testikel; men dette kan forebygges ved tidlig diagnostik og efterfølgende behandling af CIS

• Overlevelse

  • 5 års relativ overlevelse efter stadium:

  • Totalt 97 %

  • Lokal sygdom 99 %

  • Regional sygdom 97 %

  • Fjernspredning 86 %

• Testiscancer koster i Danmark 8 liv årligt

Prognosegrupper for patienter med dissemineret sygdom

• God prognosegruppe (ca. 60 %)

  • Helbredelse ca. 90 %

  • Seminomer

    • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser

  • Non-seminomer

    • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og maksimal grad I-markørforhøjelse

• Intermediær prognosegruppe (ca. 25 %)

  • Helbredelse ca. 75 %

  • Seminomer

    • Ikke-pulmonale hæmatogene metastaser

  • Non-seminomer

    • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og grad II-markørforhøjelse

• Dårlig prognosegruppe (ca. 15 %)

  • Helbredelse ca. 50 %

  • Non-seminomer

    • Primær mediastinal tumor eller ikke-pulmonale hæmatogene metastaser eller grad III- markørforhøjelse

Baggrundsoplysninger

Definition

• 90-95 % af alle tilfælde af testikelkræft udgår fra det germinative væv

• Tumorer udgående fra Leydig-celler og Sertoli-celler er sjældent maligne

• Germinative tumorer inddeles i 2 grupper, hvilket har betydning for behandlingen

  • Seminom - som er meget følsomme for stråleterapi

  • Non-seminom

Stadieinddeling i henhold til IUCC

• Baserer sig på tumors udbredelse og spredning

• T stadium

• Stadium I

  • Tumor kun i testiklen

• Stadium II

  • Involverer testis og tunica vaginalis

• Stadium III

  • Involverer funiklen

• Stadium IV

  • Involverer scrotum

• N stadium

  • N0 Ingen lymfeknudemetastaser

  • N1 Lymfeknudemetastaser mindre end 2 cm i diameter

  • N2 Lymfeknudemetastaser mellem 2 og 5 cm

  • N3 Lymfeknudemetastaser større end 5 cm

Forekomst

• Prævalens

  • 8.750

• Incidens

  • 300 nye patienter per år

  • Aldersjusteret ca. 10/100.000 mænd 

• Alder

  • Er den hyppigste kræftform blandt mænd mellem 15 og 35 år, men udgør totalt <2 % af kræfttilfælde hos mænd, og ca. 10 % af de urologiske kræfttilfælde

• Histologi

  • Patienter med seminom er typisk 30-40 år gamle mænd, mens mænd med non-seminom oftest er 20-30 år gamle og dermed lidt yngre

• Globale trends

  • Incidensen er stigende og er fordoblet i løbet af de seneste 40 år

  • Højeste incidens ses i Nordeuropa, hvor Norge og Danmark har den højeste incidens i verden

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt - ses dog under disponerende faktorer

• Præmaligne forandringer

  • Kan opstå allerede i fosterstadiet

  • Miljøfaktorer synes at være af betydning

• Via ikke-invasivt stadium

  • Alle testikulære germinalcellecancere udvikler sig via et ikke-invasivt stadium kaldet intratubulær germinalcelleneoplasi eller carcinoma in situ (CIS)

  • Alle læsioner progredierer til seminom eller undertyper af non-seminom omkring eller efter puberteten

Arvelighed

Arveligheden af testikelkræft er blandt de højeste af alle kræftformer og er estimeret op til 50 %. Førstegrads slægtninge, specielt brødre og/eller sønner har forøget risiko for at udvikle testikelkræft. Ifølge et stort nordisk studie, estimeres risikoen for testikelkræft hos brødre som firedobbelt i forhold til baggrundspopulationen, mens risikoen hos sønner er fordoblet.¹

Histologiske typer

• Germinalcelletumorer opdeles i

  • seminomer

  • non-seminomer

• De rene seminomer udgør ca. halvdelen af alle testikulære germinalcellecancere

• De fleste non-seminomer er blandingstumorer med indhold af flere forskellige celletyper, hvoraf seminom kan være en af komponenterne

• Øvrige celletyper udgøres af

  • embryonalcellecarcinom

  • endodermal sinustumor

  • choriocarcinom

  • teratom

• Hvis både seminom og non-seminom findes i samme tumor, behandles patienten som havende en non-seminom tumor, fordi denne tumorform er den mest aggressive

Carcinoma in situ

• Hos 5 % af patienterne med unilateral testiskræft kan der påvises carcinoma in situ (CIS) i den kontralaterale testis

• Hos ca. 40 % af patienter med en ekstragonadal germinalcelletumor i retroperitoneum kan CIS påvises

• Ubehandlet er risikoen for, at CIS udvikler sig til invasiv kræft, 50 % i løbet af fem år, 70 % i løbet af 7 år  

• Man regner med, at alle tilfælde af CIS på et eller andet tidspunkt vil udvikle sig til en invasiv kræft

Tumormarkører

• Alfa-føtoprotein (AFP)

  • Udskilles kun af non-seminom tumorer, specielt embryonalcellecarcinomer og blommesækstumorer

  • 40-60 % af patienter med metastatisk sygdom har øget serumkoncentration af AFP

• Humant koriogonadotropin (hCG)

  • Er øget hos

  • 40-60 % af patienterne med metastatisk non-seminom

  • 15-20 % af patienter med metastatisk seminom

• Laktat dehydrogenase (LDH)

  • Uspecifik markør

  • Afspejler samlet tumormasse

Disponerende faktorer

• Kryptorkisme øger risikoen for testiscancer 5-10 gange (absolut risiko 1 %)

  • 5 % af tilfælde af testikelkræft opstår hos mænd med tidligere eller aktuel kryptorkisme

• Tidligere kræft i kontralaterale testikel

• Nedsat sædkvalitet

• Atrofi af testikel, inguinalhernie og/eller infertilitet

• Brødre, sønner af eller fædre til patienter med testikelkræft har 2-4 gange øget risiko for testikelkræft

• Syndromer med unormal testikeludvikling har øget risiko for germinalcellesvulster, f.eks. Klinefelters syndrom, XY-dysgenese og Downs syndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Testikelkræft

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Testikelkræft, Kræftens Bekæmpelse, 2021

• Senfølger efter cancer

Kræft og seksualitet

• Kræft og sex – fysiske problemer for manden

• Kræft og sex – tilbage til hverdagen

• Kræft og sex - hjælpemidler

• Lad ikke kræft ødelægge kærlighedslivet

Animationer

• Kemoterapi-induceret anæmi

• Kemoterapi

• Strålesyge

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje. DATECA 2023

• EAU Guidelines 2023

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer, illustration

• Normal scrotum, illustration