Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
- Diagnosen bekræftes ved ultralyd, kirurgisk eksploration, orkiektomi og endeligt ved histologi
- Isoleret nåle-biopsi er aldrig aktuelt
- Peroperativ frysesnits undersøgelse kan i tvivlstilfælde foretages
- Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages kontralateral biopsi hos patienter < 40 år
Sygehistorie
- Patienten er oftest mellem 15-35 år
- Tidligt tegn er ofte diffust forstørret testikel eller fornemmelse af en fast knude i testiklen
- Som oftest er testiklen uøm. Er hyppigt ledsaget af tyngdefornemmelse og evt. ubehag, mens 10-20 % kan opleve smerter
- Evt. forudgående uspecifikke gener fra lysken
- Gynækomasti pga. HCG-producerende germinalcelletumor, hvorfor testiklerne altid skal palperes i tilfælde af gynækomasti
- 5-10 % af germinalcelletumorerne præsenterer sig ekstragonadalt, hovedsagelig retroperitonealt eller i mediastinum
Ved metastaser
- De første symptomer kan komme fra metastaser
- Rygsmerter forårsaget af spredning til paraaortale lymfeknuder
- Hoste eller dyspnø ved lungemetastaser
- Ødem i underekstremiteterne på grund af obstruktion af vena cava
- Patologisk lymfeknude på hals, særlig venstre supraklavikulær region
Kliniske fund
- Tumorer palperes hyppigst ventralt eller lateralt i testis
- De fleste præsenterer sig med en diffust forstørret testikel eller en hård, uøm knudret tumor
- Evt. kan lymfeknudekonglomerater svarende til paraaortale og supraklavikulære metastaser palperes
- Gynækomasti ses hos ca. 5 % af patienter med germinalcelletumorer
- Et hydrocele kan dække over en testistumor
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Blodprøverne human choriogonadotropin (hCG), alfa-føtoprotein (AFP), LDH samt lever- og væsketal
- Forhøjet hCG og AFP er stærke indikatorer for testiscancer, mens normale værdier ikke udelukker sygdommen
- Tumormarkørerne har endvidere prognostisk værdi
Andre undersøgelser hos specialist
- Ultralyd
- Udføres ved mistanke om solid tumor i skrotum
- Skelner let mellem cystisk og solid tumor og kan let påvise differentialdiagnose
- Udmåling af testikelvolumen (HxBxLx0,52) af den ikke tumorsuspekte testikel
- CT thorax/abdomen med fokus på retroperitoneale lymfeknuder og lungemetastaser er standardundersøgelse som led i stadieinddeling
- CT eller helst MR af hjernen anbefales, hvis der foreligger højt HCG-niveau (> 10.000 IU/l) eller multiple (> 20) lungemetastaser
- Frysesnitsdiagnostik
- Eksploration via lyskesnit, tang på funiklen og tumorbiopsi til frysesnit ved peroperativ usikkerhed om diagnosen. Umiddelbart efter verificeret cancer fjernes testiklen
- Ved forhøjede tumormarkører (AFP + hCG) og klinisk mistanke om testikelkræft kan orkiektomi foretages uden frysebiopsi
- Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages kontralateral biopsi hos patienter < 40 år
- Histologi
- Mikroskopisk differentieres mellem typerne seminom (50-60 %) og non-seminom (40-50 %)
- Blanding af begge histologiske typer tilsiger behandling og prognose tilsvarende non-seminomer
- Non-seminomer underinddeles i patologisk karakteristiske typer:
- embryonalcellecarcinom
- endodermal sinustumor
- choriocarcinom
- teratom
- Tumorstørrelse, kapselgennembrud og infiltration af tumorceller i lymfe- eller blodkar skal rapporteres af patolog
- I forbindelse med orkiektomi tages biopsi fra den modsidige testikel med henblik på at påvise evt. carcinoma in situ
- Tumormarkører
- Alfaføtoprotein (AFP), humant choriogonadotropin (hCG) og laktatdehydrogenase (LDH) kan frigøres fra kræftcellerne til blodet og udgør tumormarkører ved diagnostik, prognosticering, kontrol af behandlingseffekt og opfølgning
- AFP stammer fra non-seminomatøse blommesækskomponenter og koncentrationen er således ikke forhøjet ved et rent forekommende seminom
- Stigende koncentrationer af AFP og/eller hCG uden radiologiske eller kliniske fund tyder på aktiv restsygdom og er tilstrækkeligt grundlag til at starte behandling, når man ikke finder anden forklaring, f.eks. leversygdom
- LDH har lav specificitet, men synes at have en specificitet over 90 % til detektion af recidiv af et seminom
Gradering af markørforhøjelse
- Grad I
- Alfaføtoprotein (ng/ml): <1.000
- HCG (IU/l): <5.000
- LDH (U/l): <1,5 x øvre normalgrænse
- Grad II
- Alfaføtoprotein: 1.000-10.000
- HCG: 5.000-50.000
- LDH: 1,5-10 x øvre normalgrænse
- Grad III
- Alfaføtoprotein: >10.000
- HCG: >50.000
- LDH: >10 x øvre normalgrænse
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Helbredelse (> 95 % af patienterne)
Generelt om behandlingen
- Kirurgi evt. suppleret med kemoterapi eller stråleterapi
- Radikal orkiektomi udføres ved alle typer
- Ved stadium I fulgt af hyppig kontrol
- Kombineres almindeligvis med strålebehandling ved
- seminom stadium IIa og IIb
- Kombineres almindeligvis med kemoterapi ved
- non-seminom stadium II, III og IV
- seminom stadium IIc, III og IV
- Senfølger af kemoterapi kan være
- Risiko for tab af fertilitet
- Sjældne sekundære maligne tumorer (leukæmier)
- Behandling med cisplatin kan føre til hørenedsættelse, nyrefunktionspåvirkning samt neuropati og smerter i UE
- Behandling med bleomycin kan ledsages af nedsat lungefunktion
- Kardiovaskulære senfølger kan ses
Effekt af behandlingen
- Prognosen er god, >95 % helbredes
- Behandlingsresultaterne skyldes først og fremmest effektiv kemoterapi og eventuelt supplerende kirurgi, men også en stadigt bedre udredning
- Detaljeret viden om risikofaktorer kombineret med effektiv kemoterapi giver mulighed for at minimere behandlingen til patienter i god prognosegruppe og til hurtig og effektiv behandling af de patienter, der udvikler recidiv efter orkiektomi for stadium I
- Efter kemoterapi forsvinder tumorerne helt hos 70–80 % og skrumper betydeligt hos de resterende
- Efter afsluttet kemoterapi ved non-seminom bør om mulig alt tilbageværende tumorvæv fjernes kirurgisk
Håndtering i almen praksis
- Anamnese
- Klinisk undersøgelse inkl. palpation af skrotum, abdomen og hals
- Relevante blodprøver: human choriogonadotropin (hCG), alfa-føtoprotein(AFP), LDH samt lever- og væsketal. Forhøjet hCG og AFP er stærke indikatorer for testiscancer, mens normale værdier ikke udelukker sygdommen
- Oplysning om sæddeponering
- Henvise til kræftpakkeforløb
- Afhjælpe en øget risiko for stress og angst efter testikelkræft
Råd til patienten
- Gennemførelse af behandling og opfølgningsprogrammet er vigtigt
Kirurgisk udredning og behandling
Ved fortsat mistanke om testikelkræft:
- Ultralydsscanning af skrotum
- Måling af tumormarkører i serum inden orkiektomi
- alfa-føtoprotein (AFP)
- beta-human choriogonadotropin (beta-hCG)
- LDH
- Foretage sæddeponering før orkiektomi
- Eksploration via inguinal adgang
- Hvis peroperativ frysebiopsi viser malign germinalcelletumor foretages inguinal orkiektomi og kontralateral biopsi
- Ved forhøjede tumormarkører (AFP + hCG) og klinisk mistanke om testikelkræft kan orkiektomi foretages uden frysebiopsi
- Ved solitære testikler eller ved bilaterale tumores kan der indlægges testisprotese i samme seance
- Ved postoperativ utilfredshed med det kosmetiske kan tilbydes protese ved senere lejlighed
Carcinoma in situ (CIS) i kontralaterale testikel
- Hvis CIS påvises, tilbydes patienten strålebehandling af testiklen
- Der anvendes en beskeden stråledosis, som fjerner CIS-forandringerne og forhindrer udvikling af en ny testis tumor samtidig med, at en del af testosteronproduktionen bevares
- Strålebehandling gives uafhængig af patientens øvrige behandling
Onkologisk behandlingsstrategi Stadium I seminom
- Opfølgning i 5 år, hvis der ikke påvises recidiv i opfølgningsperioden
- Ved recidiv er behandlingsmulighederne kemoterapi eller strålebehandling afhængig af sygdomsudbredelsen
Onkologisk behandlingsstrategi stadium I non-seminom
- Opfølgning i fem år hvis der ikke findes recidiv i opfølgningsperioden (B)
- Ved recidiv er behandlingsmulighederne 3 eller 4 serier kemoterapi afhængig af sygdomsudbredelse
Behandling af dissemineret sygdom
God prognose gruppe:
- Hos patienter med seminom stadium IIA eller IIB er strålebehandling en behandlingsmulighed
- Hos patienter med seminom stadium IIB kan man i stedet for strålebehandling vælge at behandle med 3 serier kemoterapi (bleomycin, etoposid og cisplatin)
- Standardbehandling for alle øvrige patienter tilhørende den gode prognostiske gruppe er 3 serier kemoterapi med bleomycin, etoposid og cisplatin givet hver 3. uge
Intermediær og dårlig prognosegruppe:
- Stigende tumormarkører også uden positive radiologiske undersøgelser er tegn på dissemineret sygdom og skal behandles som sådan
- Standardbehandlingen 4 serier bleomycin, etoposid og cisplatin
- I dårlig prognosegruppe bør orkiektomi ikke udsætte start på kemoterapi
- Patienter med stigende tumormarkører under behandling bør skifte til 2. linje kemoterapi umiddelbart
- CT-påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse
- Seminom med PET-positiv resttumor >3 cm skal vurderes med henblik på kirurgisk fjernelse
- Non-seminom med CT-påvist resttumor efter kemoterapi >1 cm skal henvises med henblik på kirurgisk fjernelse
- Alle behandlede patienter følges minimum 5 år efter seneste behandling, uanset behandlingsmodalitet
Sekundær kirurgi:
Seminom
- Patienter med ikke cystisk resttumor >3 cm på CT efter endt kemoterapi, skal have foretaget FDG-PET/PET-CT-skanning mhp. oplysninger om evt. vital resttumor og skal i så tilfælde vurderes mhp. kirurgisk resektion af resttumor
- CT-påvist cystisk resttumor efter kemoterapi eller strålebehandling hos patienter med seminom skal fjernes kirurgisk uanset størrelse
Non-seminom
- Patienter med normaliserede tumormarkører og resttumor >1 cm skal have denne fjernet kirurgisk indenfor 4-8 uger efter afsluttet kemoterapi
Recidivbehandling:
Efter stadium I
- Behandles som primært dissemineret sygdom
Efter tidligere kemoterapi
- Patienterne bør tilbydes protokolleret behandling uanset histologi - alternativt en platin-triplet eller højdosis kemoterapi
Efter tidligere strålebehandling
- Patienter tilbydes kemoterapi sv.t. anbefalingerne for primært dissemineret sygdom
Senrecidiver (>2 år)
- Hos patienter med senrecidiv og lokaliserede resecerbare tumorer bør initial kirurgi overvejes
Senfølger
- Patienter med totaltestosteron <12 nmol samt symptomer på hypogonadisme bør tilbydes henvisning til afdeling med andrologisk ekspertise med henblik på videre udredning og evt. testosteronsubstitution i henhold til vejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab
- Ved erektil dysfunktion bør henvises til afdeling med andrologisk ekspertise
- Patienter behandlet med cisplatin baseret kemoterapi bør efter 24 måneder og 60 måneder screenes for kendte risikofaktorer for hjertekarsygdom i form af hypertension, hyperlipidæmi og hyperglykæmi og bør opfordres til rygestop
- Det anbefales ikke systematisk at screene for sekundær cancer efter behandling for testikelkræft
- Der bør spørges ind til neurotoxicitet og ototoxicitet efter kemoterapi
- Der er øget risiko for stress og angst efter testikelkræft, hvorfor screening og intervention bør overvejes
Seminom
- Omtrent 80 % af patienter med seminom har klinisk stadium I. Mikrometastaser vil føre til tilbagefald hos 15-20 % af patienterne uden adjuvant behandling
Non-seminom
- Mindst halvdelen af patienterne med non-seminom er i klinisk stadium I ved diagnosetidspunktet og har dermed en overlevelse på 99 % uanset valg af behandlingsstrategi
Ekstragonadale germinalcelletumores
- Mange af disse patienter har avanceret sygdom på diagnosetidspunktet
- Behandlingen er principielt som for avanceret stadie af non-seminom, men det er oftere nødvendig med højdosis-behandling og avanceret kirurgisk indsats
- Prognosen er dårligere ved ekstragonadalt udgangspunkt, specielt ved primærtumor i mediastinum
Forebyggende behandling
- Der er ingen forebyggelse af primærsygdommen
- CIS i kontralaterale testis bør profylaktisk tilbydes behandlet med stråleterapi
Henvisning
- Henvis hurtigt til sygehus i kræftpakkeforløb
- Kræftpakkeforløb for testikelkræft 2016:
- Ved mistanke om testikelkræft henvises patienten i kræftpakkeforløb til urologisk vurdering
- Mistanke om testikelkræft opstår ved diffus forstørrelse af testiklen uden infektionsmistanke eller andre forklaringer, en knudret tumor i testiklen, nyopstået gynækomasti hos yngre mænd (HCG-producerende tumor), fortsat forstørret testikel efter antibiotikabehandling for mistænkt epididymit/orchit ved revurdering efter 3 uger eller forhøjet humant chorion gonadotropin eller alfa-føtoprotein i blodet
- Diagnostik og operation foregår på urologisk afdeling
- Patienter vil herefter blive henvist videre til regional kræftafdeling
- Hvis primærudredning viser, at der foreligger åbenbare metastaser, skal patienten straks henvises til regional kræftafdeling for videre behandling, da tilstanden meget hurtigt kan forværre sig
- Bemærk i øvrigt, at ved akut opståede smerter i pungen skal torsio testis altid mistænkes og diagnosticering jævnfør
Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om diagnostik af torsio testis” foretages
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
- Tilbagefald efter behandling sker i de fleste tilfælde inden 2 år
Indikatorer på dårligere prognose
- Lever-, knogle- eller hjernemetastaser
- Meget høje serummarkører
- Primært mediastinalt non-seminom
- Seksuelle dysfunktioner
- Reduceret libido, retrograd ejakulation (ved retroperitoneal kirurgi), erektil dysfunktion og andre langtidseffekter af terapi er ikke usædvanlige. Årsagen er delvis ukendt
- 1 af 3 oplever sådanne gener i forbindelse med behandlingen
- Senfølger
- Den høje helbredelsesrate har medført øget opmærksomhed på eventuelle toksiske langtidseffekter i form af sekundær kræft, kardiovaskulær toksicitet og nedsat fertilitet
- Som andre kræftpatienter, kan patienter behandlet for testikelkræft få senfølger i form af koncentrationsbesvær, søvnbesvær og træthed
Prognose
- Hurtig behandling er vigtig for prognosen
- De fleste patienter, dvs. 90 % med seminom og 65 % ikke-seminom, har en god prognose
- Helbredelse
- I dag helbredes næsten alle patienter med lokaliseret eller regional sygdom
- Ca. 90 % af patienter med udbredt sygdom helbredes uafhængigt af histologisk type
- Recidiv
- Over en 25 års periode har patienter med testikelkræft ca. 5 % kumulativ risiko for at få kræft i den anden testikel; men dette kan forebygges ved tidlig diagnostik og efterfølgende behandling af CIS
- Overlevelse
- 5 års relativ overlevelse efter stadium:
- Totalt 97 %
- Lokal sygdom 99 %
- Regional sygdom 97 %
- Fjernspredning 86 %
- Testiscancer koster i Danmark 8 liv årligt
Prognosegrupper for patienter med dissemineret sygdom
- God prognosegruppe (ca. 60 %)
- Helbredelse ca. 90 %
- Seminomer
- Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser
- Non-seminomer
- Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og maksimal grad I-markørforhøjelse
- Intermediær prognosegruppe (ca. 25 %)
- Helbredelse ca. 75 %
- Seminomer
- Ikke-pulmonale hæmatogene metastaser
- Non-seminomer
- Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og grad II-markørforhøjelse
- Dårlig prognosegruppe (ca. 15 %)
- Helbredelse ca. 50 %
- Non-seminomer
- Primær mediastinal tumor eller ikke-pulmonale hæmatogene metastaser eller grad III- markørforhøjelse
Baggrundsoplysninger
Definition
- 90-95 % af alle tilfælde af testikelkræft udgår fra det germinative væv
- Tumorer udgående fra Leydig-celler og Sertoli-celler er sjældent maligne
- Germinative tumorer inddeles i 2 grupper, hvilket har betydning for behandlingen
- Seminom - som er meget følsomme for stråleterapi
- Non-seminom
Stadieinddeling i henhold til IUCC
- Baserer sig på tumors udbredelse og spredning
- T stadium
- Stadium I
- Stadium II
- Involverer testis og tunica vaginalis
- Stadium III
- Stadium IV
- N stadium
- N0 Ingen lymfeknudemetastaser
- N1 Lymfeknudemetastaser mindre end 2 cm i diameter
- N2 Lymfeknudemetastaser mellem 2 og 5 cm
- N3 Lymfeknudemetastaser større end 5 cm
Forekomst
- Prævalens
- Incidens
- 300 nye patienter per år
- Aldersjusteret ca. 10/100.000 mænd
- Alder
- Er den hyppigste kræftform blandt mænd mellem 15 og 35 år, men udgør totalt <2 % af kræfttilfælde hos mænd, og ca. 10 % af de urologiske kræfttilfælde
- Histologi
- Patienter med seminom er typisk 30-40 år gamle mænd, mens mænd med non-seminom oftest er 20-30 år gamle og dermed lidt yngre
- Globale trends
- Incidensen er stigende og er fordoblet i løbet af de seneste 40 år
- Højeste incidens ses i Nordeuropa, hvor Norge og Danmark har den højeste incidens i verden
Ætiologi og patogenese
- Årsagen er ukendt - ses dog under disponerende faktorer
- Præmaligne forandringer
- Kan opstå allerede i fosterstadiet
- Miljøfaktorer synes at være af betydning
- Via ikke-invasivt stadium
- Alle testikulære germinalcellecancere udvikler sig via et ikke-invasivt stadium kaldet intratubulær germinalcelleneoplasi eller carcinoma in situ (CIS)
- Alle læsioner progredierer til seminom eller undertyper af non-seminom omkring eller efter puberteten
Arvelighed
Arveligheden af testikelkræft er blandt de højeste af alle kræftformer og er estimeret op til 50 %. Førstegrads slægtninge, specielt brødre og/eller sønner har forøget risiko for at udvikle testikelkræft. Ifølge et stort nordisk studie, estimeres risikoen for testikelkræft hos brødre som firedobbelt i forhold til baggrundspopulationen, mens risikoen hos sønner er fordoblet.1
Histologiske typer
- Germinalcelletumorer opdeles i
- De rene seminomer udgør ca. halvdelen af alle testikulære germinalcellecancere
- De fleste non-seminomer er blandingstumorer med indhold af flere forskellige celletyper, hvoraf seminom kan være en af komponenterne
- Øvrige celletyper udgøres af
- embryonalcellecarcinom
- endodermal sinustumor
- choriocarcinom
- teratom
- Hvis både seminom og non-seminom findes i samme tumor, behandles patienten som havende en non-seminom tumor, fordi denne tumorform er den mest aggressive
Carcinoma in situ
- Hos 5 % af patienterne med unilateral testiskræft kan der påvises carcinoma in situ (CIS) i den kontralaterale testis
- Hos ca. 40 % af patienter med en ekstragonadal germinalcelletumor i retroperitoneum kan CIS påvises
- Ubehandlet er risikoen for, at CIS udvikler sig til invasiv kræft, 50 % i løbet af fem år, 70 % i løbet af 7 år
- Man regner med, at alle tilfælde af CIS på et eller andet tidspunkt vil udvikle sig til en invasiv kræft
Tumormarkører
- Alfa-føtoprotein (AFP)
- Udskilles kun af non-seminom tumorer, specielt embryonalcellecarcinomer og blommesækstumorer
- 40-60 % af patienter med metastatisk sygdom har øget serumkoncentration af AFP
- Humant koriogonadotropin (hCG)
- Er øget hos
- 40-60 % af patienterne med metastatisk non-seminom
- 15-20 % af patienter med metastatisk seminom
- Laktat dehydrogenase (LDH)
- Uspecifik markør
- Afspejler samlet tumormasse
Disponerende faktorer
- Kryptorkisme øger risikoen for testiscancer 5-10 gange (absolut risiko 1 %)
- 5 % af tilfælde af testikelkræft opstår hos mænd med tidligere eller aktuel kryptorkisme
- Tidligere kræft i kontralaterale testikel
- Nedsat sædkvalitet
- Atrofi af testikel, inguinalhernie og/eller infertilitet
- Brødre, sønner af eller fædre til patienter med testikelkræft har 2-4 gange øget risiko for testikelkræft
- Syndromer med unormal testikeludvikling har øget risiko for germinalcellesvulster, f.eks. Klinefelters syndrom, XY-dysgenese og Downs syndrom
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Kræft og seksualitet
Animationer
Patientorganisationer
Link til vejledninger
Illustrationer
Plancher eller tegninger
