Blod i afføringen

Basisoplysninger

I det følgende beskrives blod i afføringen hos voksne >18 år samt udredning og behandlingsstrategi. Kapitlet bygger især på nationale guidelines¹

Definition 

• Med blod i afføringen menes her symptomet synligt blod og forekommer i mindre mængde
• I denne sammenhæng forekommer blod i afføringen intermitterende og ikke som melæna

Forekomst 

• I den generelle befolkning observeres benign blod i afføringen hos ca. 15 % af befolkningen i løbet af et år og hos yngre endda måske hyppigere
• Kun 1 af 25 opsøger læge
  • Incidensen af patologi stiger med alderen og med forekomst af risikofaktorer
  • Over halvdelen ender uden nogen diagnose, mens 2-3 % af ældre har kolorektal kræft og 10 % har kolonpolypper
  • Indførelsen af screening hos personer >50 år vil ændre disse procenter i løbet af de kommende år 

Diagnostisk tankegang

• Hos personer over 40 år med blod i afføringen skal man udelukke kræft i kolon eller rektum

Opsøgning af læge

• Kun 1 af 25 som har observeret blod i afføringen søger læge
• Bekymring for alvorlig sygdom er hovedgrunden til, at man søger læge

Diagnostiske faldgruber

• Kolorektal kræft

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Hæmorider 

• Den hyppigste årsag til blod i afføringen. Hæmorider kan f.eks. være et resultat af forstoppelse, graviditet, kronisk leversygdom (portal hypertension), langvarig diarré
• Episoder med hæmoride-blødning (lyst rødt blod) ved afføring, sprøjt ud over toiletkummen, ofte langvarig sygehistorie
• Fund af prolaberende hæmorider eller marisker (hudflige), evt. påvisning af interne hæmorider ved skopi
• Der vil oftest ikke være smerter ved defækation
• Fund af hæmorider udelukker ikke kolorektal cancer

Analfissur

• Er en relativt hyppig tilstand 
• Ses af og til hos kvinder efter fødsel
• Er ofte et resultat af forstoppelse, en recidiverende tilstand
• Smertefuld rift i slimhinden, patienten kan mærke det revner, friskt blod udenpå afføringen
• Klassisk anamnese med smerter ved defækation samt sekretion og anal fugtighed. Fissuren er næsten altid "kl. 6" med patienten i rygleje. Fissuren ender ofte i en hudtag yderst og en lille polyp inderst, ofte analspasmer

Polypper i kolon ^1,2

• Som oftest symptomløse
• Højrisikogrupper er adenomer >1 cm, multiple adenomer, villøse adenomer
• Polypper findes ofte i forbindelse med screening for kolorektal cancer
• Store adenomer kan give tendens til obstruktion og nogle gange blødning
• Relevante undersøgelser er sigmoideoskopi, koloskopi, evt. CT-kolografi

Kolonkræft ¹

• Livstidsrisiko for at få kolorektal kræft er 5-6 %, stigende sandsynlighed med stigende alder
• Længe symptomfri. Nyopstået forstoppelse eller afføringsændringer efter 40-årsalderen
• Distale svulster giver normalt tidligere symptomer end proksimale
• Ofte normale kliniske fund, evt. palpabel rektal svulst
• Blod i afføringen, anæmi, lav ferritin, ofte høj CRP
• Sigmoideoskopi, koloskopi (CT-kolografi)

Rektumkræft ^1,2

• Adenokarcinom
• Blod både udenpå (hyppigst) og iblandet afføringen
• Afføringsændringer, smerter er et sent symptom
• Patienten kan opleve en følelse af inkomplet tømning ved defækation
• Rektal palpation kan påvise svulsten i de fleste tilfælde af lav rectumcancer
• Sigmoideoskopi med biopsi giver diagnosen. Koloskopi skal altid gennemføres til udelukkelse af synkron koloncancer

Analkræft

• Sjælden
• Planocellulært karcinom 
• Lokale symptomer og tegn
• Sår, blødning, udvækst i og omkring anus
• Polypøs og evt. hårdere konsistens end man forventer

Crohns sygdom

• Ofte hos yngre
• Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen - 25 % har kun tyktarmsaffektion, 50 % har både tyktarms- og tyndtarmsaffektion, 25 % har kun tyndtarmsaffektion
• Mangfoldigt klinisk billede præget af ublodig diarré, kolikagtige smerter og perianale lidelser
• Fund afhænger af omfang og varighed, evt. malabsorption, akut evt. subileus og udfyldning, kan have perianale fistler og abscesser
• Diagnosen verificeres ved endoskopi, røntgen, MR og histologi

Ulcerøs kolitis

• Ofte hos yngre, prævalens 2-3 pr. 1000, ukendt årsag
• Diffus, uspecifik slimhindeinflammation, involverer næsten altid rektum, kan brede sig til distale colon eller hele colon, men ikke til tyndtarmen (dog backwash ileitis)
• Meget hyppige tømninger (5-15); blod, pus og slim i afføringen, rektale tenesmer, påvirket almentilstand
• I rolig fase sjældne fund, i akut fase feber, takykardi, anæmi
• Diagnosen bekræftes ved koloskopi med biopsi

Divertikelsygdom

• Ældre mennesker, ofte kendt divertikulose, evt. tidligere irritabel tarm eller obstipations-gener
• Divertikulose er ofte asymptomatisk, men der kan være afføringsændringer og luftgener
• Ved divertikulitis foreligger smerter, feber, ofte venstresidig "appendicitis", evt. ileussymptomer
• Kan give fund af peritonitis

Tarminfektion, inflammatorisk

• Mikrobiel invasion af colons mukosa
• Slimede og blodige afføringer, ikke så voluminøse
• Almindeligvis foreligger feber, abdominalsmerter og tenesmi
• Dominerende årsager er Campylobacter, Salmonella, Shigella og Clostridioides difficile

Iskæmisk kolitis

• Relativt sjældent forekommende 
• Ældre mennesker, ofte med kendt aterosklerose
• Ofte forbundet med episoder med krampelignende smerter i nedre del af maven, mild og ofte blodig diarré
• Tilstanden kan være vanskelig at skelne fra inflammatorisk tarmsygdom
• Aktuel diagnostik er CT abdomen, koloskopi, CT-angiografi

Pseudomembranøs kolitis

• Relativt sjældent forekommende 
• Komplikation til antibiotikabehandling
• Forårsaget af Clostridioides difficile 
• Skal skelnes fra ordinære bivirkninger med diarré
• Symptomerne varierer fra mild til fulminant kolitis - vandig, slimet og til tider blodig diarré. Mavekramper 
• Fund er ofte let feber og nogen abdominal ømhed
• Diagnosen stilles ofte ved sigmoidoskopi eller koloskopi

Vaskulære ektasier i slimhinder, angiodysplasier

• Ofte lokaliseret i tyndtarm
• Stigende forekomst med stigende alder
• Øget forekomst hos patienter med valvulær hjertesygdom
• Diagnosticeres ved kapselendoskopi: indiceret ved negativ koloskopi og negativ øvre endoskopi

Antikoagulationsbehandling 

• Overdosering

Tyndtarmssygdom

• Blødninger i tyndtarmen er sjældne - kapselendoskopi eller ballonendoskopi kan være aktuelt
• Angiodysplasier
• Tyndtarmstumor
• Meckels divertikel

Sygehistorie

Lignende episoder tidligere?

• Hæmorider og fissurer er ofte recidiverende
• Lignende episoder tidligere
• Udelukkelse af malignitet (B-symptomer: træthed, vægttab, nattesved, almen utilpashed, evt. ændret afføringsmønster)
• Alder er en betydelig risikofaktor for kolorektal cancer
• Familiær 1. generationstilfælde af kolorektal cancer
• Koloskopi

Sprøjter det udover toiletkummen?

• Typisk for hæmorider

Blødning og smerter perianalt?

• Tænk hæmorider, analfissur, analabsces

Betydelig diarré?

• Tænk ulcerøs kolitis/Mb Crohn eller pseudomembranøs kolitis

Blødning og afføringsændringer?

• Hos personer over 40 år, tænk kræft

Blod blandet med afføring?

• Tænk inflammatorisk tarmsygdom eller colonkræft
• Pustilblanding forekommer ved ulcerøs kolitis
• Betydelig frisk blødning hos ældre, tænk divertikelblødning eller cancer

Mørkt rødt blod?

• Tyder på blødning ovenfor rektum
• Ved melæna tænk blødning fra ulcus ventriculi

Vægttab, reduceret almentilstand, træthed?

• Tænk kræft

Infektionstegn?

• Udenlandsrejse?
• Tyder på infektiøs årsag

Antibiotikabehandling?

• Tænk pseudomembranøs kolitis

Familieanamnese?

• Forekomst af polypper og colonkræft blandt førstegradsslægtninge forstærker indikationen for videre udredning
• Alder >65 år + blod i afføringen + vægttab + positiv familieanamnese = 30 % sandsynlighed for kolorektal kræft

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Se efter lokale forandringer som hæmorider, fissurer, skader
• Vurder tonus i lukkemuskulaturen (obs. seksuel mishandling af barn)

Specielt

• Rektaleksploration
  • føl efter polypper, kræft, hæmorider og lokale forandringer
• Abdominal palpation
  • føl efter udfyldninger, lokaliseret ømhed og forstørret lever
• Genital eksploration
  • vurder uterus, ovarier, mærkbare forandringer udefra i vagina
• Jernmangel anæmi

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Biokemiske prøver

• Aktuelle prøver er Hb, CRP, urin, ferritin, basisk fosfatase, GT, ALAT, albumin (lav ved inflammatorisk tarmsygdom og malabsorption), INR, trombocytter 

Anoskopi

• Se efter inflammatoriske forandringer, hæmorider, tumor

Andre undersøgelser 

• Sigmoideoskopi (speciallægepraksis) 
  • Gør det muligt at påvise 75 % af alle tilfælde med kræft i colon og rektum
  • God undersøgelse ved mistanke om inflammatorisk tarmsygdom
• Koloskopi
  • Er den bedste undersøgelse i det den giver mulighed for inspektion af slimhinden, biopsi, terapeutisk polypektomi i hele colon og rectum
• Kan koloskopi ikke gennemføres kan der som alternativ i stedet foretages CT-kolografi

På sygehus

Rektalblødning

• Sigmoideoskopi
  • Foretages straks ved frisk blødning, helst med klysma-tømning
• Koloskopi
  • Hvis blødningskilden ikke lokaliseres, går man videre med koloskopi, efter at blødningen er aftaget eller ophørt
  • Akut skopi ved pågående blødning har sjælden eller begrænset værdi
• Kapselendoskopi
  • Hvis koloskopi og øvre endoskopi ikke har afsløret blødningskilde
  • Fremstiller tyndtarmslimhinde, evt. angiodysplasier
  • Enkelt- eller dobbeltballon endoskopi er et alternativ
• Angiografi
  • Ved blødning hvor koloskopi ikke giver blødningslokalisation, kan det ved kraftig intermitterende eller vedvarende transfusionskrævende blødning være aktuelt med angiografi. Foretages i dag oftest som en tre-faset CT-angiografi
• Scintigrafi
  • Kan være en aktuel undersøgelse fra langsomt blødende kilder, men er ikke lige så nøjagtig som arteriografi til at lokalisere det blødende sted (obs Meckels divertikel)

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved blødning som ikke afklares tilfredsstillende ved inspektion, eksploration og evt. anoskopi (hos speciallæge sigmoideoskopi), bør patienten henvises til koloskopi (eller CT-skanning af kolon)
• Langt de fleste patienter skal henvises i et pakkeforløb²

Indlæggelse

• Ved markant rektalblødning
• Ved minimal blødning kan udredning foregå ambulant

Råd

• Ikke antage at det er "kun" er hæmorider
  • Patienter med hæmorider kan også få kolorektal kræft. Sigmoideoskopi (patienter >40 år)
• Foretag adækvat undersøgelse
• Hos personer med kendte hæmoride-gener, spørg om der er tilkommet nogle ændringer i generne

På sygehus, operativ behandling

• Hæmorider
  • Milligans operation, THD operation evt. gummielastikligatur
• Traumatiske læsioner
  • Omstikkes transanalt hvis muligt
• Tumor coli/recti
  • Resektion, evt. palliation
• Angiodysplasier
  • Endoskopi peroperativt, evt. med terapiforsøg (hot-biopsy, diatermi eller laser)
  • Resektion af tarm efter at endoskopisk behandling er vurderet umulig
• Fulminant kolitis/toksisk dilatation
  • Hvor medicinsk behandling er utilstrækkelig
  • Subtotal kolektomi/ileostomi/rektostomi, evt. koloproktektomi

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af hæmorider
• Illustration af gastroskopi
• Illustration af koloskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om koloskopi
• Hvad er gastroskopi