Hepatisk kløe

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen bygger på patientens beskrivelse af kløe og samtidig påvist leversygdom

Sygehistorie

• Hepatisk kløe er ofte særligt stærk i håndflader og i fodsåler. I de alvorligste tilfælde er kløen universel, og patienten kan beskrive kløe i øregang, næsebor og endog bag øjnene
• Kløen er ofte mest generende om natten
• Intensiteten kan variere fra irriterende til en nærmest brændende kløe
• Kløen kan være så intens, at den reducerer livskvaliteten i betydelig grad og er invaliderende

Kliniske fund

• Objektive fund kan mangle, men ofte kan der ses kradsningsmærker
• Evt. samtidig ikterus
• Det er ingen typiske fund for hepatisk kløe, så hvis sammenhængen mellem kløe og leversygdom ikke er oplagt, bør alternative årsager til kløen overvejes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis sammenhængen mellem kløe og leversygdom ikke er oplagt, er følgende blodprøver af værdi: basisk fosfatase, gamma-glutamyltransferase (GGT), alanin-aminotransferase (ALAT), bilirubin, albumin og INR/faktor II, VII og X
• Leverbiokemien viser ofte et "kolestatisk mønster"
  • Typisk er basisk fosfatase og GGT forhøjet
  • Forhøjet blodkoncentration af galdesalte ses ved intrahepatisk kolestase i graviditeten og ved nogle af de genetisk betingede kolestatiske sygdomme (progressiv familiær intrahepatisk kolestase (PFIC))
• Evt. hepatitisserologi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Ultralydsskanning af lever og galdeveje, obs. tegn på galdevejsobstruktion
• Screening for genetisk betingede kolestatiske sygdomme 
• Øvrige supplerende undersøgelser ud fra differentialdiagnostiske overvejelser

Differentialdiagnoser

• Fnat
• Andre kløende hudsygdomme
• Lymfom
• Uræmisk kløe
• Medikamentelt udløst kløe
• Polycytæmia vera
• Thyreoideasygdom

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Mange midler kan dæmpe symptomerne eller fremskynde den spontane helbredelse, men ingen midler hjælper hos alle patienter. Patienten må derfor være tålmodig og indstille sig på, at det kan være nødvendigt med flere forskellige behandlingsforsøg

Håndtering i almen praksis

• Ved uafklaret mistanke om hepatisk kløe bør patienten henvises til vurdering i gastroenterologisk/hepatologisk regi

Råd til patienten

• Patienten skal, når diagnosen er etableret, informeres om den underliggende leversygdom, herunder prognosen for evt. helbredelse
• Patienten skal vejledes i den kløestillende behandling, der tilpasses den symptomatiske effekt. Det kan være et godt værktøj at føre "kløedagbog" mens behandlingstiltag afprøves

Medicinsk behandling

• Antihistaminer
  • Har ofte begrænset virkning, som primært skyldes en sedativ effekt
• Colestyramin
  
  • Hæmmer galdesyreabsorptionen og bryder dermed det enterohepatiske kredsløb (dosis 2-4 g op til 3-4 gange dagligt)¹ 
• Rifampicin
  
  • Det mest effektive middel ved hepatisk kløe 
  • Pregnan X-receptor agonist, en receptor der er involveret i regulering af galderelaterede enzymer og transportproteiner
  • 2.-linjebehandling ved hepatisk kløe (150 - 300 mg 2 gange dagligt)
  • Urin, tårer og andre kropsvæsker farves rød-orange under behandlingen
  • Rifampicin er rapporteret at kunne forårsage toksisk hepatitis og betydelig leverpåvirkning hos op til 12 % af patienterne med kolestatisk leversygdom^1,2. Herudover kan rifampicin forårsage hæmolytisk anæmi og nyrepåvirkning. Rifampicin bør derfor introduceres i lav dosis, og dosis øges gradvist under blodprøvemonitorering
• Opioidantagonister
  • Naltrexon kan hjælpe op mod halvdelen af patienterne: optrapning over nogle dage anbefales (25 mg dagligt med optrapning op til 50 mg dagligt), eftersom der er risiko for opioid-abstinenslignende symptomer
• Ursodeoxycholsyre
  
  • Er en naturligt forekommende galdesyre, som har antikolestatiske egenskaber
  • Midlet modvirker ikke kløe ved primær biliær cirrose, men har effekt ved graviditetsbetinget kolestase (10-20 mg/kg/dag) og visse arvelige kolestatiske sygdomme
• Sertralin
  
  • Der er evidens for anvendelse af sertralin ved hepatisk kløe. Der startes med 25 mg x 1 dagligt - og optrappes herefter med 25 mg ugentligt til en daglig dosis på 75-100 mg³
  • Virkningsmekanismen er ukendt
  • De kliniske erfaringer med sertralin har dog været skuffende og understreger vigtigheden af at forsøge at behandle med colestyramin og rifampicin, før sertralin institueres¹
• Anvendelse af ondansetron og phenobarbital er ikke anbefalet på grund af henholdsvis begrænset effekt og uhensigtsmæssig bivirkningsprofil¹

Anden behandling

• Bedring af søvn kan forsøges opnået med hypnotika
• Nogle patienter har gavn af at sove med bomuldshandsker for at undgå kradsningsmærker
• Kirurgi
  • Bortledning af galde med henblik på at bryde det enterohepatiske kredsløb. Fx anlæggelse af biliært eller duodenalt dræn. En kirurgisk tildannet kutan galdeblærestomi anvendes i nogle lande hos børn med kronisk kolestase og kløe⁴
• UV-B lysbehandling⁵
• Ekstrakorporal albumindialyse og plasmaferese
  • Der er case report-evidens for, at det kan være virksomt ved svære tilfælde af hepatisk kløe. Effekten er forbigående, og denne type behandling kan komme i betragtning fx. i ventetid på levertransplantation
• Levertransplantation
  • Levertransplantation er en effektiv behandling, som kun bør overvejes, såfremt alle øvrige behandlingsmuligheder er udtømte

Henvisning

• Ved generende tilstand bør patienten vurderes af gastroenterolog/hepatolog
• Ved alvorlige tilstande bør hepatologiske specialcentre kontaktes, såfremt at førstelinjebehandlingen ikke virker i løbet af en uge eller to

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kløen er som udgangspunkt i sig selv ufarlig og påvirker ikke prognosen for den aktuelle leversygdom
• I de fleste tilfælde vil kløen remittere, men der kan gå uger til måneder, undertiden år
• I enkelte tilfælde er kløen dog så alvorlig/invaliderende, at patienten kan blive suicidal

Komplikationer

• Kradsemærker og sår
• Søvnforstyrrelser
• Irritabilitet og rastløshed

Prognose

• Ved primær biliær kolangitis fluktuerer kløen, og spontan bedring kan forventes uden behandling⁶
  • Ved alvorlig/invaliderende kløe ved primær biliær kolangitis kan levertransplantation, alene på indikationen kløe, komme på tale
• Ved intrahepatisk kolestase i graviditeten forsvinder kløen næsten altid kort efter fødslen
• Ved medikamentel kolestase eller kolestatisk kløe uden sikker udløsende årsag, kan kløen vare op til et halvt år og så forsvinde
• Ved benign recidiverende kolestase kan kløen vare op til to år, men oftest nogle få måneder
• Kløe ved obstruktiv kolestase går over nogle dage efter, at der er genoprettet galdeafløb
• Ved svær progredierende leversygdom forsvinder kløen hos nogle patienter, når sygdommen nærmer sig terminalstadiet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hepatisk kløe er et symptom på intra- og ekstrahepatisk kolestase^7,1. Når kløe forekommer ved parenkymatøse leversygdomme, skyldes det, at også disse sygdomme, fx hepatitis, giver intrahepatisk kolestase hos en del patienter
• Hepatisk kløe forekommer fortrinsvis ved kolestatiske sygdomme, se nedenstående tilstande:

Forekomst

• Forholdsvis sjælden

Ætiologi og patogenese

• Hepatisk kløe relateres ofte til kolestatisk leversygdom
• Kolestasen kan skyldes intrahepatisk eller ekstrahepatisk sygdom
• Patogenesen ved hepatisk kløe er uklar¹. Kløen er relateret til serumkoncentrationerne af lysophospholipasen autotaxin (ATX), og produktet lysophosphatidinsyre (LPA) er signifikant øget hos patienter med hepatisk kløe. Kløeintensiteten er korreleret til serumkoncentrationen af LPA^8,9. Serum ATX er ikke øget ved fx uræmisk kløe eller atopisk dermatitis. Hepatisk kløe er ikke direkte relateret til ophobning af galdesyrer
• Man har desuden hos mus identificeret en mulig "kløe-receptor" (gastrin-relapsing peptid receptor, GRPR), der er lokaliseret i dorsalhornene i medulla spinalis. GRPR kan repræsentere den første identificerede receptor, der er dedikeret til at mediere kløefornemmelsen¹⁰

Disponerende faktorer

• Genetisk betingede kolestatiske leversygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Kløe forårsaget af leverlidelse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb