Nedenstående fremlæggelse bygger blandt andet på opdaterede kliniske retningslinjer fra den Danske EsofagoGastrisk Cancer gruppe (DEGC) 2023 og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper samt Kræftens Bekæmpelse1,2,3.
Vigtigste kort
- Øsofaguscancer er en relativt sjælden cancer med kun 900 nye tilfælde om året i Danmark
- Ca. 60 % af patienterne med øsofaguscancer er uhelbredeligt syge på diagnosetidspunktet
- Kardinalsymptomet i det tidlige forløb er dysfagi og odynofagi (synkebesvær og synkesmerter)
- Diagnosen stilles ved gastroskopi/biopsi, PET/CT og evt. endoskopisk ultralyd
- Finalbehandlingen vil ofte være kirurgisk i kombination med onkologisk behandling. Der er udvalgte patienter, som vil have fuld behandlingsrespons ved onkologisk behandling uden kirurgi
- 5 års overlevelsen efter operation for intenderet kurativ behandling er ca. 40-46 %, mens 5 års overlevelse for alle diagnosticerede patienter er 11-14 %
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Det hyppigste debutsymptom er dysfagi ofte ledsaget af odynofagi
- Diagnosen stilles ved histologisk vurdering af biopsi taget ved endoskopi
Sygehistorie
- 6-10 % vil være asymptomatiske ved diagnosetidspunktet
- Relativ høj alder: ofte noget lavere ved adenokarcinom (mediant 60 år) end ved planocellolært carcinom (mediant 70 år)
- Kardinal symptomer: Tiltagende dysfagi (synkebesvær), fornemmelse af, at der sidder noget fast i halsen eller bag brystbenet (globulus). Dysfagi er det hyppigste debutsymptom, dernæst odynofagi (smertefuldt synkebesvær) og vægttab. Dysfagi opstår først, når passagen i øsofagus er reduceret med 50-75 %, der er ikke sammenhæng mellem dysfagi og prognose
- Refluks gennem flere år
- Patienten har ofte haft symptomer i flere måneder, før der søges læge
- Sene symptomer er (ikke alle symptomer behøver at være til stede)
- Bryst- eller rygsmerter
- Hæshed (recurrensparese, kan skyldes proces i mediastinum)
- B-symptomer i form træthed, vægttab og svækket almen tilstand
- Dårlig ånde og sjældnere fingerforandringer (trommestikfingre (clubbing))
- Fisteldannelse mellem øsofagus og trachea eller bronkietræet medfører hoste efter synkning, pneumoni og pleuraeffusion
- Horners syndrom: miosis, ptose, formindsket øjenspalte pga. påvirkning af nervus sympaticus
- Supraklavikulær lymfeknudesvulst
- Vedvarende retrosternale brystsmerter uafhængig af synkning
- Hikke
Kliniske fund
- Afmagring, svækket almen tilstand
- Cervikal lymfeknudesvulst
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ingen specifikke
- Generelle prøver som blod i afføringen, Hb, CRP, lever-galdetal
Andre undersøgelser hos specialist
I almen praksis
- Ved dysfagi hos alle >45 år (med eller uden alarmsymptomer) henvises patienten til gastroskopi i pakkeforløb
På sygehus
- Endoskopi med fotodokumentation og biopsier
- Multiple biopsier anbefales, fordi biopsier ofte kun viser inflammatoriske forandringer
- Endoskopisk ultralydsundersøgelse
- Bruges kun hvis det har en terapeutisk betydning, dvs. først og fremmest ved stadieinddeling af tidlige cancere: T og N-staging (lokale lymfeknuder)
- Vanskelig ved stenoserende og avancerede tumorer
- Angives at være den bedste undersøgelse af T-stadium med en træfsikkerhed på 77-89 % på de helt tidlige stadier
Billeddiagnostik
- CT/PET-CT af øsofagus og thorax
- Vigtigste metode til staging af øsofaguscancere
- Bedste diagnostiske resultat hvis øsofagus og ventrikel er distenderet og udført med avanceret CT-udstyr. Tynde snit og rekonstruktioner i flere plan, optimal intravenøs kontrastdosis og timing
- Optimalt udført giver undersøgelsen god fremstilling af tumors udbredelse både i længde og dybde, infiltration i naboorganer og metastaser til lever, lunger, binyrer
- UL af halsen foretages eventuelt mhp. biopsi
- Diagnostisk laparoskopi skal foretages ved lavtsiddende øsofagus- eller ventrikelcancere
- MR-skanning anvendes primært i udredning af potentielt kurable patienter med cervikal øsofaguscancer. Undersøgelsen skal udføres med IV-kontrast i flere planer
- Røntgen af øsofagus
Andre præoperative undersøgelser
- Lungefunktionsundersøgelse
- Kardiologisk/anæstesiologisk vurdering af risikoprofil
- Vurdering af diabetisk status
- Spirometri bruges ikke som standard, primært ved mistanke om nedsat lungekapacitet
Screening
- I Japan screenes befolkningen for øsofaguscancer
- Der findes ikke indikation for indførelse af screening for øsofaguscancer i Skandinavien pga. det lave antal nye cancere, men der kontrolleres for Barretts øsofagus, der betragtes som forstadie til øsofaguscancer (epidemiologisk evidens)
Differentialdiagnoser
- Barretts øsofagus
- Øsofagitis (refluks, eosinofil, candida)
- Ar og strikturer som følge af refluksøsofagitis
- Divertikel på øsofagus
- Akalasi
- Benigne tumorer i øsofagus (papillom, ulcus, submukøse tumores som neurofibromer, leiomyomer)
- Øsofagus divertikel (Zenkers divertikel)
Behandling
Behandlingsmål
- Helbredelse (kurativ intenderet)
- Palliation
Desuden
- Hindre progression
- Øge overlevelsen
- Lindre symptomer
- Færrest mulige bivirkninger af behandlingen
Generelt om behandlingen
- Højst 40 % af patienterne er kandidater til kurativ behandling (operativ eller kemo + strålebehandling)
- Patienter skal vurderes på specialafdeling ved en MDT-konference (multidisciplinær teamkonference) med henblik på kurativ intenderet behandling
- Strålebehandling bruges også palliativt
- Kombinationen kemo-stråleterapi bruges næsten altid ved planocellulært karcinom
- Kemoterapi bruges næsten altid ved adenokarcinom i øsofagus
- Immunterapi kan supplere kemoterapi i få tilfælde og med god effekt
- Det er ofte behov for indlæggelse på grund af dysfagi, underernæring (præoperativ behandling med enteral eller parenteral ernæring), behov for blodtransfusion og justering af smertebehandling
- Man er i stigende grad begyndt at se komplet behandlingsrespons ved onkologisk behandling (kemo-stråleterapi samt immunterapi), og den onkologiske behandling kan i nogle tilfælde være førstevalgsbehandling
Standardbehandling relateret til stadium
- Stadium I-III
- Endoskopisk resektion (EMR eller ESD) ved svær dysplasi eller små tumorens uden mistanke om infiltration i muscularis propria
- Kirurgi + neoadjuverende kemo- eller kemo-stråleterapi til dem som kan tåle det
- Kurativ intenderet kemo-stråleterapi til planocellulære karcinomer
- Stadium IV
- Kemoterapi og/eller strålebehandling med eller uden endoskopisk lokalbehandling (stent, argon plasma koagulation, cryoterapi, brachyterapi)
Standardbehandling baseret på andre kriterier
- Stenoserende tumor som er inoperabel
- Endoskopisk lokal behandling eventuelt ledsaget af strålebehandling og kemoterapi
- Median overlevelse angives til 2-3 måneder
- For inoperable patienter med små svulster, uden særligt vægttab og dysfagi
- Vurderes på MDT konference med henblik på strålebehandling/kemoterapi
- Disse patienter har en forventet median overlevelse på 5-6 måneder
- Metastaserende sygdom
- Kan være indikation for kemo-stråleterapi, hvis almentilstand og organfunktion tillader det
Opfølgning
- Patienter følges op til 2 år på specialiseret center efter kurativ intenderet behandling. Efter 2. år foregår opfølgning i stedet ofte på det lokale hospital og/eller evt. hos egen læge. Besøgene foregår ambulant
Håndtering i almen praksis
- Ved symptomer på dysfagi og evt. andre symptomer henvises i kræftpakkeforløb
Råd til patienten
- Henvende sig til almen praksis ved tiltagende dysfagi og B-symptomer efter endt kirurgisk/onkologisk behandling
Medicinsk behandling
- Kombinations-kemoterapi øger overlevelsen, forlænger tid til progression og kan palliere symptomer
- Kombinations-kemo-stråleterapi giver tumor respons hos op til 50 % af patienterne med planocellulart karcinom i øsofagus. 5-års overlevelsen er fortsat lav, men stigende gennem de seneste 10 år
- Cisplatin plus fluoruracil er det mest brugte regime. Immunterapi anvendes hos patienter med positive immunmarkører (PD-L1)
Strålebehandling
- Lokalt avancerede, inoperable karcinomer kan behandles med strålebehandling. Effekten er bedst ved planocellulært karcinom
- Der er bivirkninger forbundet med strålebehandling både på kort og langt sigt - f.eks. kvalme, gastrisk irritation, strikturer eller perforationer
Kirurgi
Generelt
- Kirurgi er indiceret hos færre end 1/3 af patienterne. I de øvrige tilfælde består behandlingen enten af kurativ intenderet kemo- stråleterapi eller af pallierende lokal behandling og/eller strålebehandling/kemoterapi
- Minimal invasiv laparoskopi, thorakoskopi og robotkirurgi samt endoskopisk kirurgi benyttes i stigende omfang
- Ved mulighed for kirurgisk behandling foretages initialt laparoskopi eller laparoskopisk UL-skanning
- Resultater
- Kirurgi for cancer i øsofagus er kompleks og behæftet med relativt høj komplikationsrisiko (>50 %)
- Perioperativ mortalitet er under 1 %. 5 års overlevelse (resektable/operable patienter) er ca. 44-53 % afhængigt af type
- Anvendelse af jejunuminterponat giver en bedre overlevelse ved øvre øsofaguscancer
- Indikation for radikal operation
- Aktuelt hvis der ikke foreligger kontraindikationer i form af andre sygdomme, hvis tumor er lokal og resecerbar, og hvis patienten er operabel (kan tåle et stort kirurgisk indgreb)
- Indikation for palliativ behandling er dysfagi
- Selvekspanderende stent og/eller strålebehandling er den almindeligste palliative behandling
- Efter at moderne selvekspanderende stents er blevet tilgængelige, er laserbehandling, argon plasma koagulation, cryoterapi eller brachyterapi yderst sjældent aktuel
Forbehandling relateret til behandlingsform
Effekten af forbehandling er veldokumenteret, hvorfor der som standard tilbydes neoadjuverende onkologisk behandling til alle patienter, som kan tåle det - fraset de helt overfladiske cancere
- Eventuelt præoperativ intravenøs ernæring (TPN, total parenteral nutrition) og fysisk rehabilitering inkl. optimering af evt. lungefunktion, kardielle lidelser, diabetes etc.
- Neoadjuverende stråleterapi før kirurgi
- Bedrer 5 års planocellulære karcinomer
- Neoadjuverende kemoterapi før kirurgi
- Bedrer 5 års overlevelse, men på bekostning af øget toksicitet og mortalitet
- Neoadjuverende kemo-stråleterapi før kirurgi
- Synes at være bedre end præoperativ kemoterapi eller strålebehandling alene ved planocellulære karcinomer
Kirurgisk teknik
- Kirurgisk teknik varierer
- Laparoskopisk eller robot assisteret øsofagus resektion. Cervikal anastomose med primær eller åben operation med primær anastomose
- Afhængigt af forholdene evt. tarminterponat (tyndtarm eller kolon)
Postoperativ behandling (varierer nationalt og internationalt)
- Ventrikelsonde til sug forbi anastomosen beholdes indtil anastomosekontrol (typisk 5-6 dage efter operation)
- Ved thorakotomi lægges thoraxdræn
- Faste i 6-7 dage postoperativt og parenteral ernæring eller postoperativ enteral ernæring via fødejejunostomi
Inoperable patienter
- Strålebehandling og/eller kemoterapi
- Lokal behandling i form af selvekspanderende stent eller anden behandling
- Ernæring via PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) eller ernæringsssonde anlagt via PEG kan overvejes, men bør etableres før stenosen bliver for snæver for passage med gastroskop
Palliativ behandling
Specielt
- Mange modaliteter er blevet vurderet og forsøgt i den palliative behandling af øsofaguscancer
- Hver metode har sine fordele og ulemper, og terapivalg afhænger af tumorkarakteristika, hvad institutionen kan tilbyde, omkostninger, patientpræferencer
- Ekstern stråling og intraluminal stråling (brachyterapi), strålebehandling, og lokal behandling (øsofagus dilatation, stent, argon plasma koagulation mm.) er anvendelige alternativer, men palliativ resektion er stort set udgået pga. dårlige resultater
- Kemoterapi
- Perkutan gastrostomi kan lette fødeindtagelsen
Generelt
Forebyggende behandling
Henvisning
- Ifølge kræftpakken for øvre gastrointestinal kræft i DK samt anbefalinger fra DSAMs vejledning for dyspepsi er følgende faresignaler, der bør foranledige en henvisning;
- Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
- Vedvarende opkastninger uden forklaring
- Gastrointestinal blødning eller anæmi
- Abdominal udfyldning
- Nyopståede og vedvarende dyspepsi eller refluks symptomer hos personer over 45 år
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
- Som regel progredierende og oftest fatal, da mange patienter henvises i sent stadium (III-IV)
Tidligere komplikationer
- Anastomoselækage (6-10 %)
- Medicinske komplikationer (respiratorisk, kardiologiske etc.)
- Sepsis og multiorgansvigt
- Nekrose
- Død
Senfølger
- Dysfagi
- Postoperative smerter
- Fastsiddende fødeemne
- Reflux
- Vægttab og vanskeligheder med sufficient indtag af sufficient næring
- Dumping
- Træthed og nedsat livskvalitet
- Sjældnere luftvejsproblemer
- Ændret smagssans
- Hæshed (nervelæsion af n. recurrens)
Prognose
- Symptomgivende øsofaguscancer er som regel langt fremskreden (indvækst i muscularis eller dybere)
- Overlevelsesrater er relateret til stadium
- 85 % er døde inden 2 år efter, at diagnosen er stillet
- Den samlede 5 års overlevelse i Danmark er 11-14 %
- 5 års overlevelsen efter kurativ intenderet behandling er omkring 40-46 %
Baggrundsoplysninger
Definition
- Malign svulst i øsofagus, øofagus cancer
- Epiteliale svulster udgør mere end 95 % af alle maligne tumorer i spiserøret. Ca. 31 % er planocellulært karcinom, 69 % er adenokarcinom (distale del)
- Dysfagi er det hyppigste symptom, dernæst smerter og vægttab. Dysfagi opstår først, når passagen i øsofagus er reduceret med 50-75 %
Stadieinddeling
- Stadium I - tumor invaderer lamina propria eller submucosa, ingen lymfeknude- eller fjernmetastaser
- Stadium IIA - tumor invaderer muscularis propria evt. også adventitia, ingen lymfeknude- eller fjernmetastaser
- Stadium IIB - tumor invaderer lamina propria, submucosa eller muscularis propria, og der er regionale lymfeknudemetastaser
- Stadium III - tumor invaderer adventitia eller omliggende strukturer, og der er regionale lymfeknudemetastaser
- Stadium IV - fjernmetastaser
Forekomst
- Øsofaguscancer findes i to forskellige histologiske typer: planocellulært karcinom og adenokarcinom (sjældent melanom sarkom, småcellellulært karcinom, GIST eller lymfom)
- Incidens
- Der bliver diagnosticeret omkring 900 nye tilfælde om året i Danmark
- Medianalderen er 60-70 år
- Incidensraten er ca. 3 gange større hos mænd end kvinder
- Adenokarcinom
- Incidensen af adenokarcinom (blandt andet udgående fra Barretts øsofagus) er steget betydeligt i hele den vestlige verden og er nu den hyppigste øsofagus karcinomtype i Vesten
- Planocellulært karcinom
- Ses hyppigt i Iran, Sydafrika og Asien, dvs. i den ikke-vestlige verden
Ætiologi og patogenese
- Øsofaguscancer findes i to forskellige histologiske typer af epiteliale typer: planocellulært karcinom og adenocarcinom (sjældent: melanom sarkom, småcellellulært carcinom, GIST eller lymfom). Tidligere blev de 2 typer opfattet som 2 forskellige sygdomme, men der er nu international konsensus om at opfatte de 2 typer som kun én type; øsofaguscancer
- Adenokarcinom
- Opstår som regel fra metaplastiske/dysplastiske forandringer, Barretts øsofagus, distalt i øsofagus
- Sandsynlig sammenhæng med gastroøsofageal reflukssygdom
- Årsagen til den øgede incidens i den vestlige verden forklares med risikofaktorer som gastroøsofageal refluks, overvægt og rygning
- Planocellulært karcinom
- Næsten alle svulster i øvre 2/3-dele af øsofagus er planocellulært karcinom
- Tobak og alkohol er de vigtigste ætiologiske faktorer i de vestlige lande. I lande og kulturer med lavt alkoholforbrug har man korreleret øsofagus cancer til mangler vedrørende vitaminer og andre sporstoffer
Disponerende faktorer
- Rygning
- Sundhedsskadeligt alkoholforbrug
- Barrets øsofagus
- Reflukssygdom
- Salicylat og NSAID "beskytter"
- Adipositas
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom
- Palliativ medicin
- Angst
- Smertebehandling
Link til vejledninger
