Salmonella, tarminfektion

Resumé

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie som giver mistanke
• Dyrkning giver diagnosen
  • Bloddyrkning anbefales ved tyfus

Sygehistorie

Salmonellaenterit

• Kvalme og opkast
• Akut diarré, som kan blive blodig, varer som regel i 3-5 dage
• Hovedpine og feber
• Mavesmerter, knibende karakter

Tyfus

• Et klinisk syndrom karakteriseret ved konstitutionelle og gastrointestinale symptomer og hovedpine
• Ofte foreligger oplysninger om nylig rejse til et endemisk område (indiske subkontinent, Sydøstasien og i tropisk Afrika)
• Typisk snigende, men der kan opstå pludselige kulderystelser og høj feber hos børn
• I prodromalfasen er der øget slaphed, hovedpine, hoste, ondt i halsen, ofte med mavesmerter, forstoppelse og en gradvis stigende feber
• I næste fase, hvor feberen når et plateau, er patienten ofte udmattet og sengeliggende, og der kan være forstoppelse eller diarré
• I slutfasen, hvis der ikke er indtruffet komplikationer, vil patienten gradvist blive bedre over de følgende 7-10 dage
• Recidiv er ikke usædvanligt og kan komme op til uger efter remission

Salmonellose og bakteriæmi

• Sjælden, hovedsagelig hos immunsupprimerede (for eksempel HIV-inficerede)
• Manifesterer sig ved forlænget og tilbagevendende feber og lokal infektion i skelettet, led, pleura, perikardie, lunger og andre steder
• Kan skyldes infektion i aneurismer i de store kar hos ældre, ikke-immunsupprimerede ("mykotisk" aneurisme)

Kliniske fund

Salmonella enteritis inkl. tilfælde med bakteriæmi

• Som regel påvirket almentilstand. Nogle Salmonella-typer er mere virulente end andre, og symptomerne svinger fra milde diarré-gener til alvorlige infektioner
• Evt. tegn til dehydrering
• I sjældne tilfælde (immunsupprimerede personer) kan der komme sepsis, og venylering kan i disse tilfælde afsløre bakterier i blodbanen

Tyfus

• I løbet af fasen med feber kan patienten få et udspilet og ømt abdomen, splenomegali, relativ bradykardi og af og til meningeale symptomer. Der kan også opstå blodige diarréer
• I løbet af anden uge udvikles ofte et udslæt på abdomen (roseola), der ofte forsvinder i løbet af 3-4 dage

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Dyrkning af afføring og/eller mistænkte levnedsmidler ved salmonella enteritis
  • Der findes en række serotyper af Salmonella
• Antistofpåvisning
  • Ikke aktuelt ved diarré
  • Kan være aktuelt ved udvikling af artrit eller erytema nodosum

Andre undersøgelse hos specialist eller undersøgelse på sygehus 

• Salmonellose med bakteriæmi og tyfus påvises ved venylering, hvor bakterierne identificeres. Ved tyfus er bloddyrkning positiv hos 80% i løbet af den første uge
  • Dyrkning af afføring ved tyfus er upålidelig. Testen giver falsk negative svar initialt i sygdommen, hvor bakterierne kun befinder sig i blodbanen
• Ved udtalt dehydrering er intravenøs væsketerapi under indlæggelse indiceret

Differentialdiagnoser

• Andre infektiøse tarmsygdomme
• Ved tyfus, tænk også på tuberkulose, infektiøs endokardit, brucellose, lymfom, Q-feber, viral hepatitis, malaria og amøbiasis

Behandling

Behandlingsmål

• Undgå alvorlig dehydrering
• Hindre videre smitte

Generelt om behandlingen

• Man giver som regel ingen antibiotikabehandling ved salmonella enterit. Tilstanden er normalt selvbegrænsende
• Antibiotika kan være aktuel ved kraftig infektion, sepsis, hos immunsvækkede, hos børn under 2 måneder og hos ældre syge
  • Antibakterielle midler kan forlænge symptomer og bærertilstande ved at påvirke tarmfloraen

Håndtering i almen praksis

• Der bør tages afføring fra til undersøgelse for patogene tarmbakterier, der indbefatter Salmonella

Råd til patienten

• God håndhygiejne/grundig håndvask efter toiletbesøg og før madlavning
• I starten af diarré-episode og ved vedvarende moderate symptomer skal man drikke rigeligt 
• For børn 2-10 år: 100-200 ml saft efter hver løs afføring
• For voksne mere væske end sædvanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke eller sportsdrikke
  • Skal i så tilfælde blandes med lige dele vand
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning
• F.eks. elektrolytopløsninger
  • Hjemmelavet: ½ tsk. (2,5 ml) bordsalt og 3 spsk. (45 ml) sukker i en liter vand
  • Færdiglavet pulver fra apoteket

Medicinsk behandling

• Rehydrering

Salmonella enteritis

• Antibiotika kun ved alvorlig infektion, da sygdommen er selvbegrænsende
  • Kliniske undersøgelser dokumenterer, at antibiotikabehandling af ellers raske personer med diarré og påvist salmonella ikke har nogen positiv effekt ¹
• Vær evt. liberal med antibiotikabrug hos immunsupprimerede personer, patienter med inflammatorisk tarmsygdom, proteser, kartransplantater eller kendte aneurismer
• Behandlingen er ciprofloxacin 500 mg x 2 i mindst fem døgn, evt. 400 mg x 2 i.v. alternativt
  • Alternativt sulfamethoxazol-trimethoprim eller ampicillin, 100 mg/kg

Tyfus

• Empirisk behandling
  • Tredjegenerations cefalosporin (cefotaxim 2 g x 3 dagligt eller ceftriaxon 2 g x 1 i.v.) er førstevalg
  • Efterfølgende kan ciprofloxacin 400 mg x 2 initialt i.v., efterfølgende kan 500 mg x 2 p.o. anvendes
  • Behandlingen justeres efter resistensbestemmelse
  • Behandlingstid: 14 dage - for hurtig afsluttet behandling giver ofte recidiv
• Behandlingssvigt - S. Typhi med resistens i form af extended spectrum beta-lactamase (ESBL) med samtidig ciprofloxacin-resistens er beskrevet. Behandling med meropenem er da nødvendig. Ved manglende klinisk respons må komplikationer i form af tarmperforation eller sekundært fokus undersøges

Forebyggende behandling

Tyfus

• Immunisering er ikke altid effektivt, men bør gives til
  • Husholdningen til en kronisk bærer af S. Typhi
  • Rejsende til endemiske områder
  • Ved endemiske udbrud
• Både orale og parenterale vacciner er tilgængelige²; den orale vaccine er mest effektiv
• Eradikation af bærertilstand kan være vanskelig, men ciprofloxacin 750 mg/dag i 3 uger er effektivt hos immunkompetente

Primærprofylakse i udlandet

• Vask hænder efter toiletbesøg, efter kontakt med dyr og før madlavning
• Hold øje med at kød, hamburgere og anden farsmad er gennemkogt eller -stegt
• Brug færdigproduceret eller kogt vand
• Æg skal være hårdkogte
• Undgå upasteuriseret mælk
• Vær forsigtig med rå frugt og ikke skrællede grøntsager
• Vask knive, skærebræt og køkkenudstyr, som er benyttet til behandling af råvarer

Sekundærprofylakse

• Se under opfølgning

Henvisning

• Indlæggelse ved alvorlige infektioner og ved udtalt dehydrering

Opfølgning

• Sygemelding fra arbejde, hvis patienten arbejder i:
  • Levnedsmiddelindustri, inklusive serveringssteder med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler, som skal spises rå eller uden yderligere opvarmning
  • Sundhedspersonale med direkte kontakt (inklusive servering af mad) til patienter, som er særligt udsat for infektionssygdomme, eller patienter, hvor infektionssygdomme vil kunne have særligt alvorlige konsekvenser, f.eks. præmature, patienter på intensivafdelinger

Kontrol

• For patienter i levnedsmiddelindustri eller sundhedspersonale, som nævnt ovenfor
  • To påfølgende negative prøver før raskmelding til genoptagelse af arbejdet ved S. Typhi eller S. Paratyphi
• Hvis personer ikke kan foretage personlig hygiejne anbefales også to negative prøver
• For patienter udenfor risikoerhverv er kontrol ikke nødvendig, men bør tages hvis patienten ønsker sikkerhed med hensyn til smitte

Prøvetagning

• 1. prøve tidligst 2-3 dage efter symptomfrihed
• Derefter kontroller med minimum 2 døgns mellemrum
• Ved positiv kontrolprøve:
  • Ny prøve efter 1 uge for risikopatienter/personer med restriktioner
  • Ellers længere interval, f.eks. 1 måned

Salmonella enteritis og daginstitution

• Mindre børn, som er i daginstitution, kan vende tilbage 48 timer efter symptomfrihed
• Kontrolprøve er ikke nødvendig

Anmeldelsespligt

• Kun anmeldelsespligt for S. Typhi og Parathyphi A, B eller C
  • Kriterier for anmeldelse:
    • Agenspåvisning i fæces, urin eller blod
    • Klinisk stillet diagnose og antistofpåvisning forenelig med aktuel infektion
    • Klinisk diagnose, som er epidemiologisk knyttet til laboratorieverificerede tilfælde
• Varsling til Fødevarestyrelsen straks ved enhver mistanke om smitsom sygdom, som kan være overført med levnedsmidler i Danmark
• Ved mistanke om, at flere tilfælde har sammenhæng (fælleskildeudbrud), skal Styrelsen for Patientsikkerhed straks adviseres

Hvad bør man kontrollere

• Afføringsprøve

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved salmonella enteritis er inkubationstiden 6-72 timer, som regel ca. 48 timer
• Ved tyfus er inkubationsperioden 5-14 dage

Komplikationer

• Ved tyfus kan der optræde tarmblødning og tarmperforation blandt ubehandlede tilfælde
• Ubehandlet tyfus har en dødelighed på ca. 20 % - som oftest komplikation til svære tarmblødninger og tarmperforation
• Spredning af tyfusbakterier til andre organer (sjælden)

Andre komplikationer (både salmonelloser og tyfus)

• Reaktiv artritis
• Erythema nodosum

Prognose

Salmonella enteritis

• En sjælden gang udvikles sepsis
• Ca. 10 % er bærere efter 2 måneder, meget få bliver kroniske bærere
• Spædbørn og småbørn har tendens til en længere varighed af bærertilstande end voksne

Tyfus

• Ved behandling er mortalitet omkring 2 %
• Prognosen forværres ved komplikationer
• Tilbagefald hos op til 15 %
• En bærertilstand vedvarer ofte på trods af antibiotikaterapi. Ved kronisk bærertilstand er bakterierne stadig til stede 6 måneder efter, at smitten fandt sted 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tarminfektioner forårsaget af Salmonella - også kaldet salmonelloser
• Der findes over 2500 forskellige serotyper af arten Salmonella enterica³
  • S. Enteritidis og S. Typhimurium er typiske ved sygdom hos mennesker i de fleste industrialiserede lande
• Klinisk kan salmonella inddeles i tre kategorier, hvor akut enterokolitis er den dominerende tilstand

Kliniske mønster

1. Tyfus og paratyfus, serotype Typhi og Paratyphi
2. Salmonella enteritis - ofte forårsaget af zoonotiske salmonellatyper, ofte serotype Typhimurium
3. "Septisk" type - ofte forårsaget af serotyperne Choleraesuis og Dublin
4. Inkubationstiden for salmonelloser er relativ kort - ca. 8 timer til 2 døgn, hvorimod inkubationstiden for tyfus er noget længere - ca. 10-20 dage afhængig af infektionsdosis

Forekomst

• Incidens
  • I 2015 blev der registreret det laveste antal salmonella-infektioner i Danmark siden 80’erne, idet der blev indberettet 925 salmonella-infektioner⁴. Det skønnes imidlertid, at det reelle tal kan være noget højere, fordi mange ikke går til lægen⁵
  • I 2015 var ingen salmonella-infektioner tilskrevet danske æg
• Køn og alder
  • Der er en ligelig kønsfordeling
  • Små børn i aldersgruppen 0-9 år dominerer blandt de smittede
• Årstidsvariation
  • Salmonellose viser en klar årstidsvariation - med flest syge i sommerhalvåret (størst i august måned)
• Salmonellasmitte fra småfugle
  • På årsbasis bliver der meldt få tilfælde af diarrésygdom hos personer, som er blevet smittet af en variant af bakterien Salmonella Typhimurium. Den er tidligere påvist hos fugle
  • Diarrésygdommen går i de fleste tilfælde over af sig selv
  • Den hyppigste smittemåde for denne variant er kontakt med vilde fugle eller deres afføring, samt at spise sand eller jord eller bruge ikke-desinficeret drikkevand
• Salmonella er en af de mest almindelige årsager til gastroenteritis - og er næst efter Campylobacter den fødevarebakterie, der gør flest mennesker syge i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Infektion med en Salmonella-bakterie
• Dominerende serotyper omfatter: Enteritidis, Typhimurium og Cholerasuis

Tyfus

• Udtrykket typhoid feber bruges på engelsk om infektioner, som er forårsaget af serotype Typhi⁶
• Er i Danmark altid en importeret sygdom ligesom paratyfus
• Infektioner forårsaget af S. Typhi og S. Paratyphi A, B, og C er humane sygdomme uden dyrereservoir - til forskel fra andre ("zoonotiske") salmonelloser
• Infektionen starter, når organismen penetrerer tarmvæggen og invaderer mesenterielle lymfeknuder og milt, og giver bakteriæmi
  • Infektionen er principielt lokaliseret til lymfevæv i tyndtarm
  • Peyer's patches bliver betændte og kan ulcerere
  • Organismen kan sprede sig til lunger, galdeblære, nyrer og CNS

Salmonella enteritis

• Flere salmonella serotyper kan give enterokolitis
• I Norge, Tyskland og England er der siden 2001 påvist stigende forekomst af multiresistent Salmonella Typhimurium, fagtype DT104
  • Andelen af multiresistente S. Typhimurium er steget kraftigt ved sygdom erhvervet i udlandet og udgjorde i 2000 ca. 50 % af isolerede stammer
• S. Typhimurium
  • Kan give anledning til multisystemisk sygdom og er desuden en væsentlig faktor for morbiditet og mortalitet i overbefolkede samt uhygiejniske områder på kloden⁶

Disponerende faktorer

• Alle er i princippet modtagelige for smitte, specielt børn, ældre og svagelige personer³
• Salmonella gastroenterit overføres almindeligvis gennem kontamineret mad eller madprodukter. Mest almindelig er letfordærvelige madvarer som kødprodukter - og særligt hvis disse opbevares uden tilstrækkelig køling
  • Myndighederne i industrialiserede lande gennemfører i tiltagende grad grundige kontroller af levnedsmidler, madproducerende dyr og dyrefoder hvorfor disse i mindre og mindre grad er inficeret med Salmonella
  • De tilfælde, man tilskriver dansk kyllingekød, har været faldende i flere år og er i dag nærmest elimineret
  • Bakterien kan overleve i lang tid i tørre madvarer, som for eksempel krydderier og chokolade
• Kan også overføres fra mennesker og dyr
  • I Danmark specielt fra vilde fugle og pindsvin samt krybdyr i fangenskab
• Smitte fra smågnavere via drikkevand fra forurenet overfladevand eller usikrede brønde er en mulighed
• Både dyr og mennesker kan være raske smittebærere for de zoonotiske salmonellatyper. Dyr kan også blive syge af bakterien

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Tarminfektion med salmonella
• Salmonellasmitte fra småfugle

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Salmonellainfektion
• EPINYT Salmonella- og Campylobacter-infektioner 2016-2017

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Figuren bakterielle tarminfektioner 1980-2017 illustrerer udviklingen i antallet af bakterielle tarminfektioner anmeldt til Statens Serum Institut i denne periode. Som det ses, skete der et fald i de anmeldte tilfælde af Salmonella, mens tilfælde forårsaget af Campylobacter steg. I sommeren 2008 var der en epidemi af Salmonella-tilfælde, som fik antallet af anmeldte tilfælde til at stige kraftigt