Migræne med aura

Diagnose

Typisk sygehistorie og normal neurologisk undersøgelse. Imellem anfaldene er der ingen symptomer.

Diagnostiske kriterier for migræne med typisk aura 

• A. To anfald som opfylder kriterierne i punkt B-C
• B. Aura består af visuel, sensorisk og/eller tale og/eller sprogforstyrrelse, som alle er fuldt reversible, men ingen motoriske, hjernestamme eller retinale symptomer
• C. Mindst to af følgende fire karakteristika:
  1. Mindst et aura symptom spreder sig gradvist over ≥ 5 minutter, og/eller to eller flere symptomer efterfølger hinanden
  2. Hvert enkelt aura symptom varer 5-60 minutter¹
  3. Mindst et aura symptom er halvsidigt
  4. Auraen er ledsaget af eller efterfulgt af hovedpine indenfor 60 minutter
• D. Hovedpinen kan ikke bedre forklares af anden hovedpinediagnose  

Kommentarer

1. Ved eksempelvis 3 aura symptomer i forbindelse med et anfald, er acceptable maximale varighed 3 x 60 minutter
2. Afasi betragtes altid som et unilateralt symptom, medens dysartri kan være et unilateralt eller bilateralt symptom

Diagnostiske kriterier for migræne med hjernestamme aura (basilaris-migræne)

• Beskrivelse: Migræne med aurasymptomer, der klart stammer fra hjernestammen, men der konstateres ingen nedsat motorisk kraft

Diagnostiske kriterier

Diagnostiske kriterier for migræne med retinal aura

• Beskrivelse: Gentagne episoder af monokulær synsforstyrrelse, inklusive skintillationer (fx. små lysglimt, blink eller “gnister” i synsfeltet), skotomer eller blindhed, forbundet med migrænehovedpine

Diagnostiske kriterier

NB: Andre årsager til monoocculær synsforstyrrelse skal udelukkes. Retinal migræne er en ekstremt sjælden årsag til midlertidig monoocculært synstab/synsforstyrrelse.

Sygehistorie

• Ofte positiv familieanamnese
• Migræne med typisk aura inkluderer altid visuel aura, som normalt er første symptom
  • Den homonyme visuelle aura starter oftest centralt i synsfeltet som en lysende zig-zag flimren, der gradvist bevæger sig mod periferien af synsfeltet over 20 minutter, hvorefter den ophører 
  • Hos omkring halvdelen opstår der en homonym hemianopsi efter zig-zag flimren
• Omkring 1/5 til 1/3 af personer, som har migræne med typisk aura, har fra tid til anden sekventielt tale og/eller sprogforstyrrelser og/eller sensorisk aura efter den visuelle aura
• Den sensoriske aura er unilateral. Den er karakteriseret ved gradvis udbredelse af den prikkende/stikkende fornemmelse over 20-25 minutter
  • Den prikkende/stikkende fornemmelse afløses vanligvis af dødhedsfornemmelse. Typisk inddrages fingre, arm, tunge og mundhule 
• Den gradvise udbredelse af visuel og sensorisk aura skyldes såkaldt ”cortical spreading depression”, som er en gradvis depolarisering af neuronerne i cortex cerebri
• Anfald med visuel aura kan være uden hovedpine, det vil sige migræne aura uden hovedpine
• Den efterfølgende hovedpine kan også være mild uden ledsagefænomener, tilsvarende spændingshovedpine eller moderat til svær ledsaget af lys- og lydoverfølsomhed og/eller kvalme og/eller opkastning tilsvarende migræne uden aura
• I forbindelse med halvsidig hovedpine er den oftest contralateral i forhold til de unilaterale aurasymptomer
• Typisk skifter smerterne lokalisation fra anfald til anfald. Smerten kan også ændre lokalisation under anfaldet
• De fleste anfald af migræne med aura varer under 24 timer. Anfald op til 3 døgns varighed er dog ikke usædvanligt
• Aktivitetsniveauet kan være uændret eller nedsat
• De fleste har få anfald af migræne med typisk aura. Omkring 10-15% har et eller flere anfald af migræne med typisk aura om måneden

Kliniske fund

• Under anfald kan man finde pulserende aa. temporales og prominerende vener i pande-tinding regionen 
• Mellem anfald er der almindeligvis ingen kliniske fund

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnostisk hovedpinedagbog - som kan hentes fra Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside eller via webpatient - kan være en hjælp, særligt hvis det er vanskeligt for patienten at huske detaljer om anfaldene. Imidlertid er udfordringen med hovedpinedagbogen compliance
• Hovedpine 1·2·3 – et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel. Udviklet af Nationalt Videnscenter for Hovedpine i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab
• 3x3 Triptan er et redskab til afprøvning af triptaner, der giver overblik over effekt og bivirkninger ved forskellige typer triptaner

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• CT- og MR-skanning af cerebrum er ikke nødvendig ved typisk migræne med aura anamnese og normal neurologisk undersøgelse
• CT- eller MR-skanning af cerebrum med angiosekvenser kan være indiceret, hvis der er mistanke om symptomatisk migræne med typisk aura, eksempelvis hvis anfaldene altid er lokaliseret på det samme sted
• CT- eller MR-skanning af cerebrum kan også være indiceret ved ikke reversible cerebrale fokale neurologiske fund. Det vil sige, at CT- eller MR-skanning af cerebrum ikke er nødvendig ved eksempelvis mistanke om karpaltunnelsyndrom eller lumbal diskusprolaps, som skyldes påvirkning i det perifere nervesystem
• Neurofysiologiske undersøgelser, herunder EEG, har ingen diagnostisk værdi og må betegnes som en irrelevant undersøgelse i forbindelse med migræne med typisk aura

Differentialdiagnoser

• Spændingshovedpine
  • Spændingshovedpine er som regel uden ledsagefænomener, eller der kan være let lys- eller lydoverfølsomhed
  • Spændingshovedpine begrænser vanligvis ikke fysisk aktivitet som eksempelvis gang eller trappegang 
  • En person som har migræne med aura og vågner med symptomer på spændingshovedpine kan have haft aura forud, altså under søvn. Sådanne anfald kan ikke klassificeres med sikkerhed 
• Migræne uden aura 
  • Lysoverfølsomhed må ikke forveksles med visuel aura 
  • Visuel aura kan i nogle tilfælde overses, eksempelvis når der er meget lys i omgivelserne
  • En person som har migræne med aura og vågner med symptomer på migræne uden aura kan have haft aura forud, altså under søvn. Sådanne anfald kan ikke klassificeres med sikkerhed
• Hemiplegisk migræne 
  • Parese/paralyse ses ikke ved migræne med typisk aura
• Klyngehovedpine
  • Smerterne er altid lokaliseret omkring det ene øje
  • Associerede symptomer som varme i øjenregion på smertesiden, hængende øjenlåg, rødme i øjet, lille pupil, tæthed eller rindende næse, bevægelsestrang og/eller agitation ses ikke ved migræne uden aura
  • Følgesymptomer som kvalme, opkastning, lys- og lydoverfølsomhed er ikke usædvanlig ved anfald af klyngehovedpine
  • Anfaldene kommer i serier flere dage efter hinanden, hvor migræne uden aura kommer paroxystisk med dages/ugers mellemrum
  • Anfaldsvarigheden er mellem 15 minutter – 3 timer
• Hjernesvulst 
  • Smerterne vil ofte være lokaliserede til et bestemt område, og auraen vil ikke skifte side. Det er uhyre sjældent, at en hjernesvulst giver symptomer som migræne med typisk aura eller hemiplegisk migræne

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at forebygge anfald og opnå smertefrihed

Behandlingsformer

• Akut farmakologisk anfaldsbehandling 
• Forebyggende non-farmakologisk behandling
• Forebyggende farmakologisk behandling

Generelt om behandlingen

Generelt om akut farmakologisk anfaldsbehandling

• Akut farmakologisk anfaldsbehandling er kendt for at kunne svigte fra tid til anden, selv hos personer som normalt har effekt af medicinen. Derfor anbefales det, at den akutte anfaldsmedicin afprøves mindst 3 gange, inden det accepteres, at den ikke virker -under forudsætning af at bivirkninger ikke taler imod dette
• Manglende effekt af ét triptan udelukker ikke effekt af andre triptaner 
• Ved anfald af migræne med typisk aura som er ledsaget af kvalme og eventuelt opkastning, er der svært nedsat/ophør af peristaltikken i mavetarmkanalen
• Tabletter og smeltetabletter forbliver i maven eller kastes op. Eftersom den perorale medicin først absorberes i tyndtarmen, vil akut anfaldsbehandling i formulering som næsespray og/eller subkutan injektion ofte være mere effektive
• Tidlig behandling af anfaldet er vigtig, det vil sige medicin tages, når hovedpinen begynder 
• Hvis den første dosis af akut anfaldsmedicin er effektiv, kan der tages anden dosis af akut anfaldsmedicin, hvis anfaldet af migræne med typisk aura vender tilbage. Dette sker særligt ved anfald som er længerevarende i forhold til anfaldsmedicinens halveringstid
• Hvis den første dosis ikke virker, er der som regel ikke effekt af anden dosis, hvorfor anden dose frarådes. Dette gælder særligt triptaner, men er også vigtig ved brug af paracetamol og/eller NSAID, fordi gentagne doser ofte giver overdosering grundet nedsat peristaltik

Håndtering i almen praksis

• Migræne med aura kan behandles i almen praksis. Ved manglende respons på behandling, eller ved mistanke om differentialdiagnoser, henvises til neurologisk vurdering

Råd til patienten

• Acceptere at der et anfald af migræne med typisk aura, når det kommer
• Bilkørsel og betjening af maskiner bør midlertidigt ophøre, når der er aura symptomer, særligt når der er visuel aura 
• Starte akut anfaldsbehandling så hurtigt som muligt, når der er hovedpine for at opnå bedst mulig effekt af medicinen
• Anfaldsbehandling har ingen effekt på aura, men på den efterfølgende hovedpine  
• Give sig selv mulighed for at slappe af indtil den akutte anfaldsmedicin virker

Medicinsk behandling

Akut farmakologisk anfaldsbehandling

• Trin 1
  • Simple analgetika og eventuelt antiemetika. Paracetamol og/eller NSAID ± antiemetika. Hvis der er udtalt kvalme/opkast, anbefales start ved Trin 2.
• Trin 2
  • Anvend næsespray og/eller subkutan injektion af triptan. Effekt af triptan er hurtigst ved subkutan injektion. Herefter kommer næsespray og langsomst er tabletter/smeltetabletter
  • Injektion af sumatriptan taget når det første aura symptom begynder. Forhindrer ikke efterfølgende hovedpine, derimod vil der ofte være effekt af peroral medicin som følge af den langsommere absorption. Injektion og næsespray sumatriptan bør derfor først gives, når der er hovedpine
    Triptaner bør ikke tages mere end maximalt 2 gange indenfor 24 timer og ikke mere end 2 dage om ugen, for at forebygge udvikling af medicinoverforbrugs hovedpine. Er der behov for yderligere akut anfaldsbehandling, bør andet præparat anvendes
• Trin 3
  • Forsøg kombination af triptan + naproxen ved recidiverende langvarige anfald, eller anfald efter vellykket behandling med triptan. Triptanet naratriptan har længere halveringstid men senere effekt i forhold til de øvrige triptaner og kan ofte bruges med fordel ved anfaldsrecidiv, hvor langvarig effekt er ønskelig
• Trin 4
  • Rimegepant ved anfald
  • Rimegepant kan både anvendes som forebyggende, og som anfaldsbehandlingen
  • Maksimale daglige dosis er 75 mg
  • Der er ikke risiko for medicinoverforbrugshovedpine
  • Det er generelt klausuleret tilskud, hvis rimegepant som akut behandling af migræneanfald, er iværksat af speciallæge i neurologi

Særlige grupper

• Børn har ofte kortvarige anfald af migræne med typisk aura. Søvn vil i mange tilfælde lindre, men ellers kan ibuprofen eller paracetamol bruges. Ved kvalme og/eller opkast bør suppositorium paracetamol foretrækkes. I Danmark er der ikke for indeværende registeret ibuprofen som suppositorium, men det findes i en række andre lande
• Unge 12-17 år behandles tilsvarende som børn. På trin 2 anvendes næsespray sumatriptan 10 mg. Kontrollerede kliniske undersøgelser af triptaner findes ikke for børn <12 år
• Gravide
  • De fleste gravide med migræne med typisk aura har uændret eller flere anfald under graviditeten
  • Farmakologisk behandling bør undgås om muligt. Paracetamol kan bruges. Der er ikke påvist øget forekomst af teratogen effekt ved sumatriptan taget under graviditet
• Amning
  • Her gælder samme forhold som hos gravide 

Forebyggende ikke-farmakologisk behandling

• Fysioterapi synes at kunne forebygge migræne med typisk aura. Studierne er imidlertid mindre og har mange metodologiske svagheder
• Kiropraktik - et 3-armet randomiseret placebo kontrolleret studie viste, at kiropraktik alene havde placebo-effekt²
• Biofeedback terapi har effekt
• Akupunktur har ingen dokumenteret effekt

Generelt om forebyggende farmakologisk behandling

• Formålet med forebyggende farmakologisk behandling er reduktion af anfaldsfrekvens og sværhedsgraden af anfald
• Hvornår forebyggende behandling bør startes er meget individuelt og baseret på en afvejning af fordele og ulemper
• Har man eksempelvis 3-4 anfald af migræne med typisk aura om måneden, men god og hurtig effekt af akut anfaldsbehandling, uden at anfaldet kommer tilbage efter en enkelt dosering, er der som regel ikke brug for forebyggende behandling
• Har man derimod 3-4 anfald eller færre langvarige anfald af migræne med typisk aura om måneden, med behov for flere doseringer af akut anfaldsmedicin over 2-3 dage ved hvert anfald, er der en risiko for at udvikle kronisk migræne med medikament overforbrug
  • Forebyggende behandling kan her være af betydning for både at reducere anfaldsfrekvens og sværhedsgrad af anfaldene
• Manglende effekt af én type forebyggende medicin udelukker ikke effekt af de andre typer forebyggende medicin
• Hvis der ikke er væsentlige bivirkninger, bør den forebyggende behandling som minimum fortsætte i 3 måneder, før fordele og ulemper vurderes
• Ved effekt uden væsentlige bivirkninger kan det være hensigtsmæssigt at evaluere den forebyggende behandling efter ½-1 år med seponering

Forebyggende behandling

Forebyggende farmakologisk behandling

• Trin 1
  • β-blokkere som metoprolol og propranolol eller angiotensin-II receptor antagonisten candesartan, som har nogenlunde samme effekt som β-blokkere, men færre bivirkninger, hvis man træner aktivt fysisk
• Trin 2
  • Topiramat, der dog er kontraindiceret hos gravide og fertile kvinder uden meget sikker prævention pga. risiko for fosterskader
• Trin 3
  • Atogepant eller rimgepant
• Trin 4
  • Amitriptylin. Kan med fordel gives ved samtidig hyppig spændingshovedpine
• Gravide
  • De fleste gravide med migræne med typisk aura har uændret eller flere anfald under graviditeten
  • Farmakologisk behandling bør undgå om muligt. Propanolol kan bruges, men bør seponeres mindst 4 uger før forventet termin på grund af den kardielle effekt 
• Amning
  • Her gælder samme forhold som hos gravide

Henvisning

• Patienter med anfald, som ikke responderer på akut anfaldsbehandling
• Patienter med hyppige anfald, som ikke responderer på forebyggende behandling
• Tvivl om diagnosen migræne med typisk aura er korrekt
• Debutalder af migræne med typisk aura med hovedpine over 40 år 
• Pludselig voldsom hovedpine
• Nyopstået hovedpine hos person med kræft eller HIV
• Hovedpine som forværres over uger 
• Hovedpine som ikke skifter lokalisation fra anfald til anfald

Opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Funktionsevne i job og hjemme
• Medicinforbrug
• Informere om nye behandlingsmuligheder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Med alderen får de fleste færre anfald af migræne med typisk aura og hovedpine
• Hovedpineanfaldenes sværhedsgrad bliver ofte mindre udtalt med alderen. Det skyldes formentlig en kombination af, at man bliver bedre til at håndtere anfaldet, og at anfaldene i sig selv bliver mildere
• Migræne aura uden hovedpine anfald bliver mere almindeligt med stigende alder og fortsætter livet ud
• Menopause er ingen garanti for, at migræne med typisk aura ophører

Komplikationer

• Medicinoverforbrugs hovedpine
• Status migrænosus anfald af mere end 72 timers varighed
• Kvinder med migræne med aura har en let øget risiko for cerebrale infarkter
  • Denne risiko øges, hvis de tager p-piller der indeholder østrogen og specielt, hvis de også ryger eller har andre risikofaktorer (>forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, familiær disposition) for cerebrale infarkter
  • Kvinder med migræne med aura bør således så vidt muligt undgå at indtage p-piller indeholdende østrogen

Prognose

• Migræne med typisk aura med hovedpine bliver ofte mindre udtalt med alderen

Baggrundsoplysninger

Definition^{,3,4,5,6,7,8,9}

• Migræne med aura er en paroxystisk lidelse, som er defineret efter den Internationale Klassifikation for Hovedpine Sygdomme

Følgende diagnostiske kriterier skal være opfyldt:

• A. To anfald som opfylder kriterierne i punkt B-C
• B. Et eller flere af følgende fuldt reversible aura symptomer
  1. Visuel
  2. Sensorisk
  3. Tale og/eller sprogforstyrrelse
  4. Motorisk^X
  5. Hjernestamme^Y
  6. Retinal^Z
• C. Mindst to af følgende fire karakteristika:
  1. Mindst et aura symptom spreder sig gradvist over ≥ 5 minutter, og/eller to eller flere symptomer efterfølger hinanden
  2. Hvert enkelt aura symptom varer 5-60 minutter
  3. Mindst et aura symptom er halvsidigt
  4. Auraen er ledsaget af eller efterfulgt af hovedpine indenfor 60 minutter
• D. Hovedpinen kan ikke bedre forklares af anden hovedpine diagnose

^XFamiliær og sporadisk hemiplegisk migræne.

^YBasilaris migræne er relativt sjældne former for migræne med aura.

^ZRetinal migræne er en monokulær visuel forstyrrelse ± hovedpine. Tilstanden er uhyre sjælden, og andre årsager til monokulært synstab bør udelukkes. 

Migræne med typisk aura underinddeles alt efter, om det er ledsagende hovedpine eller ej; migræne med typisk aura og hovedpine og migræne aura uden hovedpine.

Forekomst

• Prævalens af migræne med aura er 10 % hos kvinder og 5 % hos mænd
• Før puberteten er migræne med aura lige hyppig hos drenge og piger, og efter pubertet har kvinder migræne med aura dobbelt så hyppigt som mænd
• Debutalder er vanligvis før 40-50 års alderen, men debutalder ved migræne aura uden hovedpine ses ofte efter 50 års alderen

Ætiologi

• Migræne med typisk aura er arvelig 
• Førstegradsslægtninge (forældre, søskende og børn) har sammenlignet med befolkningen 4 gange øget risiko for at få migræne med typisk aura
• Analyser af arvegang tyder på multifaktoriel arvegang, hvor både genetiske og miljømæssige faktorer er af betydning
  • Monozygote tvillingepar er signifikant hyppigere concordante for migræne med typisk aura end dizygote tvillingepar (probandvise concordansrate 50 % vs. 21 %)
  • Da monozygote tvillingepar ikke er 100% concordante for migræne med typisk aura, er miljøfaktorer også af betydning
• De miljømæssige faktorer er ikke fælles men specifikke for den enkelte
• Genome-wide associations studier har identificeret flere mulige loci med øget risiko for migræne med typisk aura, men betydningen af fundene er endnu ikke klarlagt

Patogenese

• Det er endnu ikke klarlagt, hvad det er som initierer et migræne med typisk aura anfald
• Blodgennemstrømning i hjernen er nedsat i starten af et anfald og normaliseres efterfølgende 
• I forbindelse med aurasymptomerne sker der en regional depolarisering af neuronerne i cortex cerebri, som spreder sig hen over hjernens overflade med en hastighed af 2-5 mm/minut 
• Smerter fra migræne med typisk aura kommer formentlig fra nervefibre, der ligger omkring de cerebrale arterier
• Triptaner er effektiv medicin mod migræne med typisk aura, som giver kontraktion af cerebrale arterier

Disponerende faktorer

• Arvelighed
• En lang række faktorer bliver tilskrevet at kunne udløse migræne med typisk aura, men der savnes generelt videnskabelig dokumentation for dette
  • Imidlertid synes stærkt sollys, særligt forår og efterår hvor solen står lavt, samt fysisk aktivitet at kunne udløse anfald af migræne med typisk aura
  • Derudover nævnes rødvin og en lang række af andre forhold at kunne udløse et anfald af migræne med typisk aura
    • Den samme person kan dog på andre tidspunkter både drikke et glas rødvin uden, at det udløser et anfald af migræne med typisk aura

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Grundig information om sygdommens godartede natur

Link til patientinformation

• Migræne med aura
• Migræne uden aura
• Menstruel migræne 
• Kronisk migræne
• Familiær hemiplegisk migræne
• Medikamentel overforbrugs hovedpine
• Klyngehovedpine
• Hovedpinekalender

Patientorganisationer

• Migræne og Hovedpineforeningen
• Migræne Danmark
• Danmarks Patientforening for Hovedpineramte

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb