Subaraknoidalblødning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan ofte stilles på baggrund af sygehistorie og kliniske fund alene
• Klinik med typisk hovedpine er meget suspekt
• Endelig diagnose stilles ved cerebral CT og/eller lumbalpunktur med påvisning af blodnedbrydningsprodukter i cerebrospinalvæsken

Sygehistorie

• Kardinalsymptomet er hyperakut hovedpine af en styrke, som aldrig er oplevet tidligere 
• Hovedpinen kan undtagelsesvis starte langsomt og bygge sig op over få minutter¹
• Beskrives som ”en eksplosion”, "en flise i hovedet", "ramt af pistolskud", "sparket i hovedet af en hest", "tordenskraldshovedpine" 
• Oftest følger nakkestivhed, kvalme og opkastninger, bevidsthedstab, krampeanfald, svimmelhed og lysskyhed
  • Senere påvirkes sensorium, evt. opstår forvirringstilstand, koma eller død
  • Fokalneurologiske udfald opstår hos en tredjedel, hvis der udvikles hæmatom i selve hjerneparenkymet
  • Hos 25 % optræder ændringer i bevidsthed indenfor 15 minutter, og 10-50 % kan have kramper - usædvanlig stærk postiktal hovedpine bør vække mistanke
• Diagnosen kan overses ved fravær af klassiske symptomer og tegn²

Forvarsel - "warning leaks"

• Subaraknoidal blødning kan også have et mindre dramatisk debut, som i en del tilfælde forekommer før den store blødning
• Det er vigtigt at diagnosticere disse mindre blødninger for at forhindre en større og mere alvorlig blødning³
• Varselblødning (warning leaks) giver hyperakut, middelstærk hovedpine, fotofobi, kvalme, nakkestivhed og varer typisk 1-3 dage
• Forveksles ofte med influenza, da temperaturen kan være let forhøjet
• Hovedpine kan være det eneste symptom hos op til 40 % og kan forsvinde fuldstændigt i løbet af minutter til timer⁴
• Når patienten opsøger læge for nyopstået hovedpine, er det vigtig at spørge nøje til de allerførste symptomer - om de kom helt pludselig eller gradvist
• Ved en mindre subaraknoidalblødning kan symptomerne øges gradvist efter en initial pludselig start
• Advarselsblødning er egentlig en overset blødning og forekommer hos op til 1/3 af patienterne. Ideelt set ville diagnosticering af alle varselsblødninger formentlig være den ene faktor, som ville kunne forbedre prognosen bedst

Andre præsentationsformer

• I visse tilfælde opstår de første symptomer på baggrund af aneurismets anatomiske placering og/eller størrelse:
  • Det klassiske eksempel er aneurismet på a. carotis interna ved afgangen af a. communicans posterior, hvor n. oculomotorius er meget tæt på
  • Aneurismet kan ved sin vækst komprimere nerven og oculomotoriusparese kan indtræde (ipsilateral ptose, dilateret og lysstiv pupil samt bulbus drejet nedad og udad)
  • Et andet eksempel er gigantaneurismet (et aneurisme større end 2 cm i diameter), som på grund af sin størrelse giver tumoreffekt (evt. tegn på forhøjet intrakraniel tryk og/eller fokale neurologiske udfald)
  • Hvis de neurologiske udfald opstår pludseligt gælder for de nævnte varianter af aneurismer, at der antageligt er sket en pludselig vækst. Eventuelt kan der være dissektion i aneurismevæggen. I disse tilfælde viser erfaringen, at en regulær og oftest voldsom subaraknoidal blødning er nært forestående
  • Disse tilfælde bør behandles akut som ved et bristet aneurisme

Kliniske fund

• Typiske fund er nakkestivhed, nedsat bevidsthed, pareser ved intracerebralt hæmatom og unormale refleksfund
  • En subaraknoidalblødning kan også fremtræde i langt mindre dramatiske former
  • Fotofobi og nakkestivhed kan indtræde minutter eller timer efter blødningen
• Nakkestivhed
  • Er et centralt fund, men det hænder, at der går nogle timer før dette manifesterer sig, og de dårligste patienter udvikler ikke nakkestivhed
• Neurologisk undersøgelse, som afdækker fokale udfald, er
  • Enten et tegn på at blødningen er trængt ind i hjernesubstansen
  • Eller at der foreligger en primær intracerebral blødning, som er trængt igennem til subaraknoidalrummet
  • Klassikeren er ensidig oculomotoriusparese ved et samsidigt carotisaneurisme
• Stigende blodtryk kan observeres
• Anisokori (forskel i pupilstørrelse) eller bilateralt dilaterede og lysstive pupiller kan skyldes truende incarceration

Oftalmoskopi

• Oftalmoskopi kan vise store, fladeformede peripapillære blødninger eller blødninger i corpus vitreum. Forekomst af disse blødninger i forbindelse med subaraknoidal blødning kaldes Tersons syndrom og forekommer hos 5-15 % af patienterne
  • Giver betydelig reduktion af synsstyrke og kan bedres med vitrektomi
• Stasepapiller kan ikke altid erkendes i det akutte stadie

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Grundig anamnese
• Almen somatisk og hurtig neurologisk undersøgelse med reaktion på smerter og pupilforhold
• Test for nakkestivhed
• GCS
• Puls og blodtryk
• Anlæggelse af intravenøs adgang med infusion af standardvæske incl. analgetika (små doser), evt. medicin til stabilisering af hjerterytme/cirkulation og reduktion af kvalme
• Læge følger med i ambulancen a.h.t risiko for respirationsstop/kredsløbskollaps

Andre undersøgelser på sygehus

• CT-skanning
  • Afdækker de fleste blødninger og deres lokalisation, men ikke de mindste
  • Er hurtigere end MR-skanning og påviser med større præcision blødninger det første døgn
  • Sandsynligheden for at finde subaraknoidalt blod på cerebral CT er⁵
    • På samme dag: 95 %
    • På dag 3: 74 %
    • Efter tre uger næsten nul
  • Er også velegnet til at bedømme forhold som er afgørende for prognosen, som blødningsmængde, intracerebral hæmatom, ventrikulære blødninger⁶
• MR-skanning
  • Anvendes ikke i diagnostikken af subaraknoidal blødning
• Lumbalpunktur med undersøgelse af cerebrospinalvæsken
  • Afdækker også de mindste blødninger
  • Udføres hvor CT-skanning er negativ eller usikker og klinik er stærkt suspekt for subaraknoidalblødning^7,8
  • Frisk blod i spinalvæsken kan forekomme som følge af indstiksblødning og er derfor ikke diagnostisk for subaraknoidal blødning
  • Xanthochromi (nedbrydningsprodukter fra hæmoglobin) kan altid påvises i tilfælde af subaraknoidal blødning, hvis lumbalpunkturen foretages omkring 12 timer efter symptomdebut
  • Hvis punkturen foretages for tidligt, kan svaret være uspecifikt, og senere vil sensitiviteten falde. Således er kun 25 % positive 3 uger efter blødningen
  • Der er kun én chance for at få en specifik punktur, som derfor skal udføres korrekt
  • Undersøgelsen af spinalvæsken kræver specialviden
  • Man kan ikke anvende "kittelmetoden", hvor supernatanten holdes op mod en hvid baggrund. Det skyldes, at gulfarvning af spinalvæsken kan forekomme under andre omstændigheder end nylig subaraknoidal blødning: icterus, forhøjet spinal protein, methemoglobin, oxyhemoglobin
  • Ved korrekt undersøgelse laves spectrofotometrisk absorptionskurve for bilirubin, som korrigeres for indholdet af bilirubin i perifert blod. Bilirubin er et nedbrydningsprodukt af hæmoglobin, som kun dannes in vivo. Undersøgelsen vil først være positiv, når blodet i sin nedbrydning har været omkring 12 timer in vivo
  • Da der er tale om en speciel undersøgelse, som ikke kan forventes udført på alle hospitaler, vil det være hensigtsmæssigt, om man fra det primære hospital, hvor lumbalpunkturen er udført, sender spinalvæske med patienten til undersøgelse på speciallaboratoriet, som er tilknyttet de neurokirurgiske afdelinger
  • Det er endnu usikkert at afkræfte diagnosen alene med CT-skanning, selv om apparaterne er blevet meget sensitive. Umiddelbart efter ictus vil næsten 100 % have tegn til subaraknoidalt blod ved anvendelse af moderne 64-slice CT-skanner, men sensitiviteten falder betydeligt, jo længere tiden er fra ictus. Bilirubin i spinal væsken vil i 100 % tilfælde være forhøjet i 2 uger efter selv mindre blødning. (Guidelines for analysis of cerebrospinal fluid for bilirubin)
  • Forekomsten af cerebrale aneurismer ligger antageligt helt oppe på 5 % i den voksne befolkning (omkring 100.000 i Danmark). Risikoen for ruptur er livslangt næppe højere end 1 -2 % pr. år, medens komplikationerne til behandling selv i de bedste hænder er op til 5 % i den akutte fase
  • Derfor er det så afgørende, at man behandler rumperede aneurismer i den akutte fase, men lader ikke-rumperede aneurismer vente på elektiv behandling, som normalt kan udføres med relativt lav risiko for komplikationer
• CT-angiografi
  • CT-angiografi udføres på neurokirurgisk afdeling for at få udgangspunkt for evt. senere akut operation, men kan ideelt set ikke erstatte konventionel A-grafi a m Seldinger med 3-D rekonstruktion af aneurismet
  • I stigende grad foretages CT-angiografi til primær udredning i stedet for konventionel angiografi. Undersøgelsen er ikke-invasiv, og sensitivitet og specificitet er sammenlignelig med cerebral angiografi⁹. Men konventionel A-grafi bør udføres, hvis situationen tillader
  • Når det er påvist, at blødningen er forårsaget af et aneurisme, er det vigtigt at sikre patienten mod ny blødning så hurtigt som muligt
  • Alle kar bør undersøges omhyggeligt, fordi ca. 20 % af patienterne har multiple aneurismer. Ved tidspres på grund af behov for akut operation (hæmatom) kan man nøjes med at undersøge det kar, hvorpå aneurismet formodes at sidde. De øvrige kar undersøges efterfølgende i rolig fase
  • Ved sikker subaraknoidal blødning uden påvist årsag foretages der ny CT-angiografi efter 1 -2 uger, og hvis denne er negativ, efter yderligere 2-3 uger. De gentagne undersøgelser begrundes med, at aneurismet i sjældne tilfælde kan trombosere akut og åbne sig igen senere, eller der kan være vasospasmer, som forhindrer visualisering af aneurismet. Patienten forbliver indlagt, da situationen er uafklaret
  • Det er ofte hensigtsmæssigt at supplere CT-angiografi med konventionel angiografi i tilfælde, hvor blødningskilden ikke påvises
  • Subaraknoidal blødning uden aneurisme eller anden påviselig forklaring ses hos 5 – 10 %. Årsagen kan være blødning fra små vener langs de perimesenkefale cisterner. Prognosen er god ved denne type blødning, forudsat at anden årsag er udelukket ved angiografi⁸ 
• Cerebral angiografi
  • Kan lokalisere aneurismet og visualisere dets anatomi i 3-D

Fund af ikke-rumperede aneurismer¹

• Behandlingsindikationen afhænger af en række forhold:
  • Rupturrisiko
  • Risiko for varige følger ved behandling
  • Betydning for forsikringer og certifikater
  • Emotionelle omkostninger ved at kende til øget sygdomsrisiko
• Blødningsrisikoen vokser med størrelsen af aneurismet, men den varierer noget i forhold til lokalisation
• Fund af aneurisme kræver tid til kommunikation med patient og pårørende, og rådgivning er et ansvarsområde for læger med erfaring i at behandle aneurismer

Differentialdiagnoser

• Postcoital hovedpine
• Migræne 
• Tensionshovedpine 
• Cerebellar blødning
• Hjerneinfarkt 
• Intracerebral blødning
• Meningitis 
• Pituitær apopleksi

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre reblødning
• Forhindre og håndtere vasospasmer
• Behandle andre medicinske og neurologiske komplikationer

Generelt om behandlingen¹⁰

• Tidlig intervention
  • Tidlig diagnostik og behandling giver mulighed for sikring af aneurismet og kan dermed forhindre reblødning¹¹
  • Efter diagnostik og initial stabilisering skal patienten hurtigst muligt overføres til neurokirurgisk afdeling
• Strengt sengeleje
  • Enhver anstrengelse undgås
• Medikamentel behandling
  • Hurtig behandling med tranexamsyre (antifibrinolytisk) har vist at forebygge tidlig reblødning¹²
  • Medikamentel smertebehandling med paracetamol og/eller opioider er nødvendigt for at undgå smerteudløst stressreaktion, som øger blodtrykket og dermed risiko for ny blødning
  • Hvis sengeleje og adækvat medikamentel smertebehandling ikke fører til normalt blodtryk, kan det være aktuelt at reducere blodtrykket medikamentelt. Denne behandling kan påvirke hjernens perfusionstryk og skal derfor gennemføres i samråd med en neurokirurgisk afdeling
• Behandling af aneurismet
  • Tidlig behandling af aneurismet (første døgn) giver færre reblødninger og bedre prognose end senere behandling¹¹
  • Aneurismet sikres enten ved endovaskulær behandling (coiling) eller operativ clipsning
  • Bedste behandling afhænger af aneurismets størrelse, form og lokalisering, samt ikke mindst den forhåndenværende radiologiske/kirurgiske ekspertise

Trykovervågning og anden monitorering

• Kontinuerlig monitorering af intrakranialt tryk og arterietryk, brug af ekstern ventrikeldrænage og blodtryksregulerende midler samt brug af medikamenter, som forebygger karspasmer, giver mulighed for at optimere behandlingen, eventuelt suppleret med måling af O₂ tensionen i hjernen og hjernens metabolisme ¹³
• I mange tilfælde kan et lumbalt dræn være et godt alternativ til ventrikeldræn
• Mens sikringen af aneurismet med coil eller clips tager få timer, vil den øvrige behandling i neurointensiv afsnit kunne strække sig over flere uger. Dette kræver betydelige ressourcer
• Neurointensiv behandling er afgørende for at øge muligheden for et langsigtet godt resultat^14,15

Akutbehandling

• Patienten skal have ro og må ikke stresses
• Smerte
  • God smertelindring med paracetamol og opioider
• Kvalme
  • Kvalmelindring med metoclopramid i.v.
• Forebygge reblødning
  • Antifibrinolytisk behandling med tranexamsyre i.v. - jvf. nedenfor
• Blodtryksbehandling:
  • Vil være afhængig af patientens normale blodtryk og det intrakraniale tryk, men bør foretages meget varsomt, da trykstigningen oftest er autoregulatorisk, og mange af patienterne er hypertonikere
• Ved tegn på øget intrakranielt tryk eller herniering:
  • Hæve hovedgærde
  • Intubation med hyperventilering
• Hyperglykæmi og/eller hypertermi
  • Komplicerende forhold, som skal korrigeres, hvis de indtræder, da prognosen forværres^16,17

Håndtering i almen praksis

• Hvis en patient i almen praksis mistænkes for subaraknoidal blødning eller warning leak skal patienten akut konfereres med vagthavende på lokale neurologiske afdeling (enkelte steder afhængigt af lokale forhold konfereres med den lokale neurokirurgiske afdeling)

Råd til patienten

• Søg læge ved akut indsættende hovedpine, smæld i baghovedet. Som "sparket af en hest i nakken"

Medicinsk behandling

Tranexamsyre

• Hurtigst mulig behandling med tranexamsyre fra diagnosetidspunkt til aneurismet er sikret benyttes på flere af landets neurokirurgiske afdelinger¹³
• Dosering
  • 1 g tranexamsyre gives umiddelbart i.v. når diagnosen er verificeret med CT-skanning
  • Samme dosis gentages efter 2 timer
  • Fortsæt med 1 g hver 6. time til aneurismet er sikret
  • Behandlingen afsluttes senest indenfor 72 timer
• Effekt
  • Et svensk multicenterstudie viste klart reduceret morbiditet og mortalitet med ultratidlig behandling med tranexamsyre, når diagnosen var verificeret med CT-skanning eller lumbalpunktur¹²
  • Behandlingen har få komplikationer, men øger risikoen for cerebral iskæmi og systemiske trombotiske hændelser¹⁸
• Kontraindikation
  • Behandlingen gives ikke til patienter med kendt tromboserisiko

Andre medikamenter i akutfasen?

• Antiepileptika?
  • I Europa er det ikke almindeligt at give profylaktisk behandling med antiepileptika¹⁹
  • Patienter i koma bør følges op med EEG, da forekomsten af ikke-konvulsive kramper kan være så høj som 20 %²⁰
• Protonpumpehæmmer?
  • Det er almindeligt at give stressulcusprofylakse, f.eks. lansoprazol 30 mg daglig
• Lavmolekylært heparin
  • Det er almindeligt at give tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin 2500-5000 IE x 1 efter at aneurismet er sikret
• Calciumblokker (nimodipin)
  • Reducerer risikoen for iskæmiske komplikationer som følge af vasospasme og gives som peroral behandling 60 mg x 6, så snart diagnosen er bekræftet med CT-skanning eller lumbal punktur. Kan gives i sonde, men ved ventrikelretention anbefales systemisk infusion

Sikring af aneurismet

• Endovaskulær behandling med coiling af aneurismet eller operation med kraniotomi og kirurgisk clipspåsætning snarest muligt. Ofte kan man med fordel vente til den følgende dag, da prognosen i høj grad er afhængig af god planlægning og tilstedeværelse af de bedste ressourcer. Akut intervention er ofte nødvendig hos patienter med et ledsagende stort intrakranielt hæmatom
• Det optimale tidspunkt for behandling ansås for 20 - 30 år siden at være ca. 2 uger efter ictus. På dette tidspunkt var der færre komplikationer. Men denne effekt ophævedes af alt for mange reblødninger
• Der kan opnås gode behandlingsresultater også hos ældre patienter, og der er derfor ingen fast øvre aldersgrænse for lukning af aneurismet

Clips eller coil?

• Kraniotomi med kirurgisk clipsning har været standardmetode for lukning af intrakraniale aneurismer siden 1970'erne ^21,22
• Endovaskulær behandling med platincoils blev indført i 1994 i Danmark
• Et prospektiv randomiseret studie sammenlignede de to metoder og fandt, at coiling gav større chance for overlevelse efter 1 år, og at denne gunstige effekt varede ved i mindst 7 år²³
  • Det er vigtigt at bemærke, at man i dette studie kun inkluderede patienter, hvor neurokirurgen og interventionsradiologen var enige om, at det var uklart, hvilken behandling der ville være bedst. Disse patienter udgjorde kun en lille andel af patienter med subaraknoidal blødning
  • Risikoen for sen reblødning er lav, men er hyppigere efter coiling end efter neurokirurgisk clips. Dette forklarer, at clipsning på længere sigt viste sig ligeværdig med coiling
• I dag (2023) behandles typisk 50-70 % af patienterne med endovaskulær teknik og resten med konventionel kirurgisk teknik 

Endovaskulær coilbehandling

• Der foretages en sædvanlig cerebral angiografi, hvor der føres et mikrokateter ind i aneurismet
• Aneurismet fyldes op og lukkes med platinspiraler (coils)
  • Coilbehandlingen er i de fleste tilfælde skånsomt, men kræver hyppige kontroller og god opfølgning. Af og til forekommer sammenpakning af coils og yderligere coilbehandling (recoiling) er nødvendig og/eller anlæggelse af stent
  • En stent virker ved et reducere trykket i aneurismet, som så skrumper i løbet af nogle måneder (helt op til 18 måneder). Det er ikke almindeligt at lægge stent i den akutte fase, da der så er behov for kraftig antikoagulation for at forhindre trombose i stenten. Herved bliver det risikabelt at foretage yderligere neurokirurgi på grund af faren for per- og postoperativ intracerebralt hæmatom. For det andet kan en stent ikke alene sikre aneurismet, og risikoen for reblødning er fortsat til stede
• Se også interventionsradiologi

Anden neurokirurgisk behandling

• Ved akut hydrocephalus eller øget intrakranialt tryk
  • Trykaflastning med ekstern drænage af cerebrospinalvæske fra hjernens ventrikelsystem eller via et lumbalt dræn
• Hæmatom med masseeffekt
  • Evt. kraniotomi med evakuering af hæmatom
• Vedvarende hydrocephalus
  • Indlæggelse af permanent ventrikuloperitoneal shunt

Langsigtet behandling

• Rehabilitering
  • Mange patienter har behov for omfattende rehabilitering på grund af pareser, afasi og kognitiv svigt
  • Rehabiliteringen bør foregå ved en specialiseret rehabiliteringsafdeling med bred kompetence i blandt andet klinisk neuropsykologi, logopædi og arbejdsrettet rehabilitering

Kirurgi

• Se venligst ovenfor

Forebyggende behandling

• Efter vellykket coilbehandling eller operation med lukning af aneurismet forekommer reblødning kun undtagelsesvist
• Kontrol af blodtryk er vigtigt
• Screening/opfølgning af asymptomatiske cerebrale aneurismer
  • Der findes ikke kvalitetsstudier, som har vurderet effekt af screening
  • Ikke bristede aneurismer hos patienter, som ikke har haft blødning fra et andet aneurisme, kan observeres, hvis risikoen ved behandling vurderes at være højere end risikoen ved det spontane forløb. I mange tilfælde vil man imidlertid tilbyde en stent, som er en procedure med lav risiko. Stenten lægges ud for aneurismet, som herved trykaflastes og skrumper over tid. Metoden er ikke anvendelig ved akutte aneurismer, da der er behov for langvarig og kraftig antikoagulation

Observation efter subaraknoidalblødning

• Observeres på neurointensiv afsnit
• Respiration
  • Skal følges nøje i akutfasen og frie luftveje skal sikres (aspirationsrisiko)
  • Oxygeneringen kan være dårlig, og det kan være nødvendig med sedation og hyperventilation i respirator¹
  • Langvarig respiratorbehandling kan kræve trakeostomi
• Intrakranielt tryk
  • Ved forhøjet intrakranielt tryk er der ofte behov for kontinuerlig drænage af spinalvæsken fra ventrikelsystemet
• Cerebral vasospasme og hypoperfusion
  • Forekommer ofte 5-20 døgn efter subaraknoidal blødning og kan give sekundære udfald og hjerneinfarkt
  • Transkraniel Doppler-undersøgelse og eller angiografi benyttes til påvisning af vasospasme¹⁹
  • Forebyggende gives calciumblokker, nimodipin
  • Endovaskulær ballondilatation eller endovaskulær nimodipin bruges ved symptomgivende vasospasme
• Cirkulation/blodtryk
  • For at optimere systemisk blodtryk og cerebral perfusion gives "tynde" væsker og kolloider, eventuelt også pressorstoffer. Brugt aggressivt kaldes dette regime "tripple-H" (hemodilution, hypervolæmi og hypertension). Et randomiseret studie viste, at 3-H-behandling ikke bør gives rutinemæssigt efter subaraknoidal blødning²⁴
  • Tromboseprofylakse. Kompressionsstrømper. Lavmolekylært heparin behandling institueres, når aneurismet er behandlet
• Bevidsthedsniveau
  • Skal følges med GCS
• Tegn til reblødning?
  • Mistænkes ved hurtig forværring af tilstanden
  • Strengt sengeleje er vigtigt i den akutte fase. Reducér støjniveauet og begræns antal besøgende
• Smerter
  • Paracetamol og/eller opioider
• Serumglukose
  • Følges regelmæssigt, obs. risiko for hyperglykæmi
• Temperatur
  • Obs. risiko for hypertermi
  • Behandle evt. med febernedsættende eller afkølende udstyr
• Væske og hydrering
  • Oprethold normovolæmi (centralt venetryk 5-8 mm Hg)
  • Ved cerebral vasospasme induceres let hypervolæmi (centralt venetryk 8-12 mm Hg)
• Ernæring
  • Forsøg peroralt indtag, alternativt foretrækkes enteral ernæring med sonde

Henvisning

• Ved mistanke om subaraknoidal blødning skal patienten akut konfereres med vagthavende på lokale neurologiske afdeling (enkelte steder afhængigt af lokale forhold konfereres med den lokale neurokirurgiske afdeling), og hvis fortsat mistanke skal patienten akut indlægges
  • Hastegrad og evt. lægeledsagelse aftales med vagthavende på den lokale neurologiske afdeling (enkelte steder afhængigt af lokale forhold indlægges direkte på den lokale neurokirurgiske afdeling)
• Også mistanke om mindre blødninger bør føre til, at patienten akut konfereres med vagthavende og evt. hurtigt indlægges for at forhindre reblødning
• Patienten overføres til neurokirurgisk afdeling, når diagnosen er stillet med enten CT-skanning eller lumbalpunktur

Opfølgning

Plan

• Patienter, som har haft aneurismeblødninger, kontrolleres afhængigt af, hvilken behandlingsmodalitet der har været anvendt
• For clipsede aneurismer (opereret)
  • Angiografisk kontrol og MR-skanning efter 6 måneder. Ved mistanke om hydrocefalus udføres snarest CT-scanning
• Coilede aneurismer
  • Anbefales angiografisk kontrol og MR-scanning 9 måneder efter behandling, derefter ingen hvis resultaterne er tilfredsstillende²⁵
• Patienter med multiple aneurismer, hvoraf kun et har blødt
  • Behandles individuelt efter patientens alder, aneurismets lokalisation, størrelse etc.
  • Det vil typisk være aktuelt at tilbyde patienten behandling af det eller de ikke-rumperede aneurismer
• Familiemedlemmer
  • Der anbefales screening af familiemedlemmer (forældre, søskende og børn over 20 år), når to eller flere førstegrads slægtninge har haft blødning eller fået påvist aneurisme 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hyperakut indsættende symptomer
• Arteriel blødning som spreder sig hurtigt i subaraknoidalrummet
• Ubehandlet får ¾ af patienterne reblødning. ¾ af disse reblødninger kommer indenfor 3-4 uger og mere end 60 % er døde efter ét år
  • Tidlig operation forebygger reblødning

Komplikationer

• Reblødning fra rumperet aneurisme
  • Indebærer en mortalitet på over 50 % og forværret prognose for dem, som overlever¹
  • Prospektive undersøgelser har vist > 10-15 % reblødning det første døgn, hovedparten allerede fire til seks timer efter første blødning^26,27,28
  • I de følgende fire uger er risikoen i gennemsnit 1-2 % pr. dag. Først efter 3-12 måneder er risikoen for reblødning fra et rumperet usikret aneurisme på niveau med risikoen ved aneurismer, som aldrig har blødt²⁹
• Intracerebralt hæmatom og hjerneødem⁷
  • Hæmatomer kan være livstruende og kræve kirurgisk aflastning. Samtidig kan der foretages clipsning af aneurismet
  • Hjerneødem giver øget intrakranielt tryk og er ofte en følge af akut iskæmi
• Vasospasmer efter blødning
  • Vasospasme ses fra 3. dag efter SAH, og når sit maksimum i 2. uge
  • Vasospasme kan føre til sekundær iskæmi, hjerneinfarkt, stigende intrakranielt tryk og død
  • Den patofysiologiske mekanisme er ikke fuldstændig klarlagt, men ser ud til at omfatte spasmogene nedbrydningsprodukter af blod, som sætter en interaktionsproces med glat muskulatur i karvæggen i gang
  • Den bedste prædiktor for vasospasme er mængden af blod, som ses på de initiale CT-billeder^30,31
• Hydrocephalus
  • Forekommer hos 20-50 %^32,1
  • Kan opstå akut ved blokering af snævre passager i ventrikelsystemet (obstruktiv hydrocephalus) eller senere på grund af resorptionsdefekt
  • Tilstanden kan også udvikles over tid
  • Cerebral CT kan give mistanke om, at hydrocephalus er under udvikling og bør være rutine en og to måneder efter subaraknoidal blødning
  • Indikation for shuntoperation er baseret på målinger af det intrakranielle tryk²⁹. Omtrent 20 % af patienter med subaraknoidal blødning udvikler shuntkrævende hydrocephalus
• Epilepsi
  • Kramper forekommer hos optil 1/3 af patienterne³³
• Kardiopulmonal affektion
  • Ved akut subaraknoidal blødning sker der en intens aktivering af det sympatiske nervesystem med akut perifer vasokonstriktion og akut arteriel hypertension. Dette kan føre til hjertesvigt (forward failure), ekg-forandringer, rytmeforstyrrelser og asystoli¹⁹
  • Myokardeinfarkt er ikke hyppig, selvom der kan være fællestræk ved ekg-forandringer (iskæmitegn)
  • Aspirationspneumoni er en komplikation til bevidsthedstab
• Hyperkoagulabilitet
  • Forandringer i koagulationsmekanismer med hyperkoagulabilitet disponerer til dyb venetrombose, lungeemboli og trombose som komplikation til kateterprocedurer
• Væske- og elektrolytforstyrrelser
  • Hyponatræmi hos 20 % på grund af "salt-waste" syndrom eller SIADH, hypernatræmi på grund af diabetes insipidus
• Stress-ulcus (5 %)
• Død

Prognose

• Gennemsnitlig "case fatality rate" er 51 %, og 30-50 % af de overlevende får varige mén³⁴
• Dødelighedsdata
  • Mortaliteten efter første blødning blandt dem, som kommer levende til sygehus, er ca. 15 %
  • Ved reblødning er mortaliteten ca. 50 %
  • Ubehandlet dør 30-50 % af patienterne indenfor den første måned, de fleste i løbet af de to første uger - 10 % før de får hjælp og 25 % indenfor 24 timer³⁵
• Negative prædiktive faktorer
  • Lavt bevidsthedsniveau, høj alder og stor mængde blod, som ses ved initial CT-skanning³⁰
  • Fund af et tykt subaraknoidalt koagel og bilateral ventrikulær blødning er prædiktive for et dårlig udfald og kan let bedømmes på CT-skanning³¹
• I et norsk studie angav ca. halvdelen af dem, som overlevede, at de havde en god eller meget god livskvalitet³⁶
• Langtidseffekter
  • Et år efter subaraknoidal blødningen rapporterede mange iøvrigt vel-restituerede individer fortsat om hovedpine, nedsat koncentration samt symptomer på depression og apati³⁶
  • 1/2 til 2/3 af dem, som overlever, er i arbejde igen et år efter blødningen¹⁹

Baggrundsoplysninger

Definition³⁷

• Begrebet subaraknoidal blødning betyder blod i subaraknoidalrummet. I de fleste tilfælde er der tale om traumatisk blødning, som i det hele taget ofte har ringe klinisk signifikans. Det, man normalt forstår ved udtrykket subaraknoidal blødning, er den spontane blødning, som forekommer oftest i forbindelse med et cerebralt aneurisme eller en AV-malformation
• Spontan subaraknoidal blødning er i over 85 % af tilfældene udgået fra ruptur af et intrakranialt aneurisme, der i reglen er placeret på Circulus Willisii eller tæt på denne, i subaraknoidalrummet
• På grund af overhængende fare for reblødning behøver patienterne hurtig neurokirurgisk observation og behandling
• Få dage efter den primære blødning indtræder ofte vasospasmer, som kan føre til cerebrale infarkter trods intensiv terapi
• Øget intrakranielt tryk på grund af blødningen, hjerneødem og hydrocephalus er hyppige komplikationer
• Omkring halvdelen af de overlevende får mén til trods for optimal behandling

Forekomst

• Incidens
  • Der er godt 500 tilfælde årligt i Danmark (ca. 10/100 000/år), og dødeligheden er høj, 40-50 %³⁸
• Køn, alder, familie
  • Lidt hyppigere hos kvinder end hos mænd (3:2)³⁹
  • Incidensen stiger med alderen, gennemsnitsalderen er 50 - 55 år³³
  • Svag arvelig tendens

Ætiologi og patogenese

• Blødningen skyldes oftest
  • Ruptur af aneurisme (85 %), som oftest er i tæt relation til Circulus Willisii
  • Ruptur af arteriovenøse malformationer (10 %)
  • I sjældne tilfælde kan der være tale om vasculitis (bindevævssygdom)
  • Pituitær apopleksi
  • Hypertension

Patofysiologi⁴⁰

• 20 % har multiple aneurismer, hyppigst 3 og mindre hyppigt 2
• Fire eller flere aneurismer forekommer sjældent
• Det er afgørende at have erfaring med sygdommen for at kunne beslutte, hvilket af aneurismerne, der er skyld i den aktuelle blødning og derfor primært bør behandles. Risikoen for reblødning er altid størst for det aneurisme, der lige har blødt. Ud fra blodets fordeling i subaraknoidal rummet, størrelse og form af aneurismet vil det oftest være muligt at identificere aneurismet, der har givet anledning til blødning og lukke dette i den akutte fase
• Den arterielle blødning fra aneurismet fører til hurtig stigning i det intrakranielle tryk fra normalt < 10 mmHg til op mod arterietrykket. Pludselig død rammer 10 % af patienterne
• Blodet spreder sig hurtigt i hele subaraknoidalrummet, inklusive ventrikelsystemet

De typiske lokalisationer af cerebrale aneurismer⁴¹

• A. communicans anterior (30 %)
• A. communicans posterior (25 %)
• A. cerebri media (20 %)
• Bifurkationen til a. carotis interna (7,5 %)
• Toppen af a. basilaris (7 %)
• A. pericallosus (4 %)
• A. cerebellaris inferior posterior (3 %)

Disponerende faktorer

• De vigtigste modificerbare risikofaktorer er cigaretrygning, hypertension, kokainmisbrug^42,43,44
• Arv
  • To eller flere førstegrads slægtninge med subaraknoidal blødning giver en øget risiko på relativt 6,6
    
  • Visse arvelige bindevævssygdomme er forbundet med øget risiko for subaraknoidal blødning: Ehlers-Danlos syndrom (type IV), pseudoxanthoma elasticum, fibromuskulær dysplasi, Marfans syndrom m. fl.
  • Autosomal dominant polycystisk nyresygdom

Risiko for ruptur knyttet til størrelse og lokalisation

• Tallene herunder viser fem års kumulativ rupturrisiko i forhold til aneurismets diameter hos patienter, som ikke har haft subaraknoidalblødning fra et andet aneurisme:
  • Lokaliseret til a. carotis interna, a. communicantes anterior, a. cerebri anterior, a. cerebri media
    • Under 7 mm – 5 %
    • 7-12 mm - 2,6 %
    • 13-24 mm - 14,5 %
    • 25 mm eller mere - 40 %
  • Lokaliseret til a. cerebri posterior og a. communicantes posterior
    • Under 7 mm - 2,5 %
    • 7-12 mm - 14,5 %
    • 13-24 mm - 18,4 %
    • 25 mm eller mere - 50 %
• Patienter med flere aneurismer, som har haft subaraknoidal blødning på grund af ruptur af ét aneurisme, har betydelig højere risiko for blødning fra ikke-rumperede aneurismer end det, der er angivet i tallene ovenfor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Subaraknoidalblødning
• Lumbalpunktur
• Indgreb ved røntgen, deriblandt coiling

Patientorganisationer

• Hjernesagen - Landsforeningen for Apopleksi- og Afasiramte

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje Subaraknoidalblødning og intrakranielle aneurismer
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med subaraknoidal blødning (SAH) på aneurismebasis 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Aneurisme med clips
• Arteria carotis og vertebralis