Restless legs syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved typiske anamnestiske oplysninger
• Et behov for at bevæge benene, ofte men ikke altid ledsaget af ubehagelig følelse i benene
• Ovennævnte følelse starter eller forværres i hvile, eller ved inaktivitet i siddende eller liggende stilling
• Symptomerne lindres fuldstændigt eller delvist ved bevægelser, som eksempelvis ved gang eller ved strækning af benene
• Symptomerne forværres om aftenen og natten, eller er kun til stede om aftenen og natten
• Tilstanden kan ikke forklares af anden medicinsk tilstand

Sygehistorie

• Generende, uimodståeligt behov eller trang til at bevæge benene. Samtidig opleves ofte en ubehagelig kriblen, men der er som regel ikke nogen smertefuld fornemmelse
• Symptomerne kan også forekomme i arme og krop, omend dette er sjældent
• Paræstesier og muskelkramper kan være ledsagende symptomer
• Symptomerne er ofte mest udtalt 15-30 minutter efter, at man har lagt sig, men kan også forekomme under hvile om dagen, med forværring om aftenen
• Bevægelse giver umiddelbar symptomlindring, men symptomerne kommer tilbage igen, når bevægelsen ophører
• Forløbet er typisk svingende, hvor der kan være perioder fra uger til år uden symptomer
• Søvnforstyrrelse og ledsagende træthed om dagen er almindelig
• Lange flyrejser kan være et problem

Kliniske fund

• Neurologisk undersøgelse er normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, jern, ferritin, transferrin, B12, TSH, folat, blodsukker, nyrefunktion og eventuelt graviditetstest
  • Jernmangel kan være tilstede uden anæmi
  • Ferritin synes inverst relateret til forekomsten af rastløse ben

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Op til 80 % af dem som har restless legs har også periodiske benbevægelser under søvn, men dette har ingen betydning for diagnose eller behandling af restless legs
• Polysomnografi med elektromyografi kan være aktuelt at udføre ved mistanke om søvnapnø syndrom, manglende eller dårlig medikamentel effekt og usikkerhed om diagnosen. Denne undersøgelse kan også påvise, om der er periodiske benbevægelser under søvn
• Neuronografi ved mistanke om polyneuropati

Differentialdiagnoser

• Polyneuropati
  • De sensoriske symptomer kan ligne symptomer ved rastløse ben, men bedres som regel ikke ved bevægelse eller dopaminerg medicin
• Obstruktiv søvnapnø syndrom
• Akatasi, reversibel indre uro ved brug af neuroleptika
• Tics i ben ved Tourettes syndrom
• Natlige lægkramper

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

Generelt om behandling

• Behovet for behandling afhænger af det ubehag og den reduktion i livskvalitet, som patienten oplever
  • Skønsmæssigt er 15-25 % af tilfældene behandlingskrævende
  • Eventuel jernmangel bør identificeres og behandles
  • Seponerer medikamenter som kan give rastløse ben
• Dopaminerge medikamenter i lav dosis (særligt dopaminagonister)
  • Betragtes som førstevalg og giver ofte symptomlindring
  • Bivirkninger kan være hindrende for behandlingen
  • Ved højere doser kan ses forværring af rastløse ben symptomerne (augmentation) 
  • Ved sporadiske gener anbefales "ved behov" medicinering
  • Der er stor variation i behandlingsrespons, og placeboeffekten er meget høj omkring 40 %
  • Ved svigt af tidligere effektiv behandling kan forsøges skift til andet dopaminerg behandling i lav dosis

Håndtering i almen praksis

• Diagnosen kan stille i almen praksis, hvor standard behandling også kan afprøves efter udredning (blodprøver). Ved manglende effekt kan der henvises til neurolog

Råd til patienten

• Ved moderate symptomer er det ikke altid nødvendigt med medicin
• Bevægelse lindrer
• Øvrige behandlinger er uden dokumentation
• Forsøge om det hjælper at undgå koffein, tobak og alkohol om aftenen

Medicinsk behandling

• Kritisk vurdering vedrørende behov for medikamentel behandling
• Jerntilskud
  • Ved jernmangel kan jerntilskud bedre eller fjerne generne
  • Målet er ferritin over 45 µg/l
• Symptomatisk behandling med analgetika (opiater) eller sedativa/ hypnotika er ofte brugt, men mangler god dokumentation og er andenvalgs præparater 
• Gravide
  • Gravide med rastløse ben bør behandles ikke-medikamentelt og eventuelt med tilskud af folsyre, jern og/eller vitamin B12

Dopaminerge medikamenter

• Non-ergotderiverede dopaminagonister er førstevalg (pramipexol, ropinirol, rotigotin)
• Der anvendes mindre doser end ved behandling af Parkinsons sygdom
• Man skal være opmærksom på bivirkninger, såsom søvnanfald under optrapning og impulskontrolforstyrrelser
• Er der gener langt ud på natten, kan depotformulering ofte med fordel anvendes
• Behandlingen kan forstærke symptomerne med blandt andet tidligere debut på dagen. Dette er specielt tilfældet ved brug af levodopa
• Pramipexol
  
  • D3 dopamin-agonist
  • Pramipexol: 0,088 x1, 2-3 timer før sengetid, stigende til 0,18 mg x 1 og efter behov til maks. 0,54 mg daglig
  • Effekt som vedvarer 
    • Risiko for forværring af symptomerne ved rastløse ben (augmentation)
• Levodopa

  • Levodopa gives aldrig alene – det er altid en kombination af levodopa og en hæmmer af omsætningen (carbidopa)

  • Kan også være virksom, men der er fare for forværring af symptomerne ved restless legs ben (augmentation), hvor dosis efterhånden skal øges

• Ropinirol
  
  • Monoterapi 0,25 mg x1 før sengetid evt. stigende til 2 mg (maks. 4 mg) daglig
  • Har dokumenteret effekt
• Rotigotin 
  • 1 mg/24 timer, evt. stigende til maks. 3 mg/døgn

Andre medicinske behandlinger

• Antiepileptika (specielt ved samtidig udtalt smerte)
  • Gabapentin (døgndosis 800-1800 mg)
  • Pregabalin (dosis omkring 300 mg)
  • Valproat (døgndosis 600 mg)
  • Carbamazepin (døgndosis 100-300 mg til natten)
• Opioider (kortvarig behandling)
  • Seponering
    • Kan forsøges efter uger til måneder

Patienter i hæmodialyse

• Har høj forekomst af restless legs
• Der findes få behandlingsstudier
• Dopaminerge medikamenter er mindre effektive end ved den idiopatiske tilstand

Graviditet

• Behandling af jernmangel anbefales
• Behandling af lave folatværdier foreslås også, selvom det ikke er systematisk evalueret
• Medikamentel behandling i øvrigt kan ikke anbefales grundet potentiel toksisk skade på fosteret
• Symptomerne bedres næsten altid efter fødsel

Anden behandling

• Undgå koffein, tobak og alkohol om aftenen
• Bevægelse lindrer
• Øvrige behandlinger er uden dokumentation

Kirurgi

• Tilstanden behandles ikke kirurgisk

Forebyggende behandling

• Undgå koffein, tobak og alkohol om aftenen
• Undgå medikamenter, der forværrer symptomer (anti-dopaminerg medicin, antidepressiva og antihistaminer)

Henvisning

• Ved usikker diagnose eller ved manglende effekt af behandling henvises til neurolog

Opfølgning

• Opfølgning ved egen læge, ved manglende effekt eller bivirkninger henvises til neurolog

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Smerter i benene, med symptomfrie intervaller, som varer fra uger til år
• Tendens til forværring af gener med tiden

Komplikationer

• Dårlig søvnkvalitet og bivirkninger til medicinsk behandling er vigtigste komplikationer

Prognose

• Der er stor variation i klinisk progression
• Rastløse ben syndromet er en livslang tilstand uden kurativ behandling
• Symptomer kan i nogle tilfælde forværres med alderen. Det største problem kan efterhånden blive søvnforstyrrelse, med indsovningsbesvær, problemer med at vedholde søvn og døgnrytme

Baggrundsoplysninger¹,² 

Definition

Restless legs syndrome, rastløse ben eller Willis-Ekbom disease

• Et behov for at bevæge benene, ofte men ikke altid ledsaget af ubehagelig følelse i benene
• Ovennævnte følelse starter eller forværres i hvile eller ved inaktivitet i siddende eller liggende stilling
• Symptomerne lindres fuldstændigt eller delvist ved bevægelser, som eksempelvis gang eller strækning af benene
• Symptomerne forværres om aftenen og natten, eller er kun til stede om aftenen og natten
• Tilstanden kan ikke forklares af anden medicinsk tilstand

Forekomst

• Prævalens er 5-15 % i Europa og USA
• Tilstanden er ofte kronisk og debuterer som regel i 30-60-årsalderen, men 1 ud af 3 får symptomer før 20-årsalderen
• Restless legs syndrome har en kvinde:mand ratio på 2:1

Ætiologi og patogenese

• Arvelige forhold er af betydning
• Genome wide associations studier (GWAS) har identificeret flere end 20 gener involveret i restless legs
• Nogle af generne er associeret med dopamin og jernstofskiftet i hjernen

Patofysiologi

• Der er holdepunkter for, at det dopaminerge system er involveret
• God effekt af medikamenter som øger dopaminindholdet, eller som stimulerer dopaminerge receptorer, støtter denne hypotese
• Jern er af betydning for normal funktion af det dopaminerge system
• Funktionelle MR-undersøgelser tyder på, at hjernestammen, cerebellum og thalamus er involveret

Periodiske benbevægelser under søvn (Periodic limb movements in sleep, PLMS)

• Under søvn har flertallet med restless legs også periodiske ben bevægelser 
• Disse bevægelser består i gentagne spjæt hvert 20. til 30. sekund med ufrivillig fleksion i hofte og knæ og dorsalfleksion af foden. Hver bevægelse varer i 2-5 sekunder

Disponerende faktorer

• Familieanamnese
• Graviditet
• Jernmangel
  • Foreligger hos 1/4 med rastløse ben, særligt blandt ældre
  • Reduktionen i kroppens jernindhold er proportionalt med graden af symptomer
• Bivirkning til metoclopramid, antidepressiva og antipsykotika

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Rastløse ben

Link til vejledninger

• Dansk Neurologisk Selskab:
  • Restless Legs. Neurologisk national behandlingsvejledning
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb