Graviditet og hjertesygdom

Basisoplysninger

• Det skønnes, at 400 kvinder med hjertesygdom bliver gravide hvert år i Danmark, og tallet er stigende¹ 
• Hjertesygdommene kan inddeles i medfødte hjertesygdomme og erhvervede hjertesygdomme
• Patienter med medfødt hjertesygdom udgør den største gruppe af gravide med hjertesygdom¹
• Man anbefaler, at gravide kvinder med hjertesygdom får tilbudt prækonceptionel rådgivning
• Hjertepåvirkning
  • Under graviditet øges hjertets minutvolumen med 30 %, hvilket giver øget kardiel belastning²
  • Under fødslen er der store udsving i hjertets preload grundet blødning, uterocavasal kompression og veer
• Fosterets risiko for hjertefejl
  • Risikoen for at barnet bliver født med hjertefejl er 2-10 %, hvis moderen har en medfødt hjertesygdom
    • Risiko for at vente et barn med medfødt hjertefejl hos alle gravide i Danmark er 1,3 %³
  • Jf. nyeste guideline anbefales i dag almindelig 2. trimester skanning (inkl. fosterhjertescreening) hos gravide med medfødt hjertesygdom
    • Pga den forbedrede kvalitet af screeningen er der ikke længere evidens for at tilbyde ekstra fosterhjerteskanninger³

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Risikovurdering

• Gravide med hjertesygdom har i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel en øget morbiditet og mortalitet
  • Hjertesygdom er den hyppigste graviditetsrelaterede dødsårsag
    • I en nylig dansk opgørelse var cardiovaskulær sygdom direkte relateret til 14 ud af i alt 70 maternelle dødsfald i perioden 2002 - 2017⁴

Generiske risikofaktorer for kvinden

Der findes flere algoritmer til vurdering af den maternelle risiko, klassisk baseret på 5 uafhængige prædiktorer:²

• NYHA-klasse > II eller cyanose
• Symptomgivende arytmier
• Mitralstenose (< 2 cm²), aortastenose (< 1.5 cm²), subaortaobstruktion (> 30 mmHg), coarctatio aortae
• Myokardiedysfunktion: LVEF < 45 %
• Tidligere kredsløbssygdom (hjertesvigt, TIA tilfælde, apoplexia cerebri)
• Arbejdskapacitet < 7 METS

For detaljeret gennemgang af risikovurdering henvises til Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Cardiologiske Behandlingsvejledning: Graviditet og hjertesygdom²

Visitation

• Gravide med kendt hjertesygdom bør være vurderet af subspecialiserede kardiologer allerede forud for graviditeten¹
  • Gravide med kendt hjertesygdom, som ikke er kardiologisk vurderet før graviditeten, bør umiddelbart henvises til grundig kardiologisk vurdering
• Gravide med medfødt hjertesygdom og kvinder med f.eks. Marfan og Ehlers Danlos-syndrom skal jvf. specialeplanen for intern medicin/kardiologi henvises til et af de to centre for disse patienter i Danmark (Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital)¹
• Alle kvinder med hjertesygdomme associeret med betydelig øget morbiditet eller med mortalitet i forbindelse med graviditet (f.eks. kvinder med mekaniske hjerteklapper) eller kvinder mistænkt for at have pulmonal hypertension, skal vurderes og visiteres på Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital¹
• Gravide med erhvervede hjertesygdomme bør afhængig af hjertesygdommens karakter og alvor, henvises til en af de fire regionale afdelinger på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital eller Aalborg Universitetshospital med kardiologisk/obstetrisk/anæstesiologisk sub-/centerfunktion¹
• Kvinder med lettere erhvervede sygdomme skal som minimum konfereres mhp. nødvendigheden af en egentlig henvisning¹

Antikonception ²

• Kvinder, som ikke ønsker/bør blive gravide, skal vejledes i sikker prævention i forhold til deres hjertesygdom
• Valg af antikonception bestemmes af hjertesygdommens karakter og naturlige forløb, anden medicinering, ekstrakardielle sygdomme, trombosetendens og patientens eget ønske
• Hormonelle antikonceptiva er effektive og uden risiko for de fleste
  • Kombinationspræparater (østrogen + gestagen) er relativt kontraindicerede ved øget tromboembolisk risiko:
    • Cyanotisk hjertesygdom, pulmonal hypertension (> 50% af systemtryk), lavt minutvolumen, svært dilaterede hjertekamre, atrieflimmer/atrieflagren afhængigt af tromboserisiko, Fontan/TCPC kredsløb, iskæmisk hjertesygdom, tidligere tromboemboli, mekaniske hjerteklapper (primært af ældre type), hypertension, øvrige tilfælde hvor AK-behandling er indiceret
  • Monoterapi med gestagent hormon er sammenlignet med kombinationspræparaterne forbundet med en reduceret risiko for tromboemboli, men kan forårsage pletblødninger og uregelmæssige blødninger og har flere bivirkninger.
    • Monoterapi kan anvendes til:
      • Cyanotisk hjertesygdom, lavt minutvolumen, svært dilaterede hjertekamre, atrieflimmer/atrieflagren afhængigt af tromboserisiko, Fontan/TCPC kredsløb, iskæmisk hjertesygdom, tidligere tromboemboli, mekaniske hjerteklapper, hypertension, øvrige tilstande hvor AK-behandling er indiceret.
    • Monoterapi bør ikke anvendes hos:
      • Patienter med dårlig compliance, patienter hvor graviditet er livstruende (som pulmonal hypertension), patienter på endothelin receptor antagonister (hæmmer absorptionen af gestagen og anbefales derfor intrauterine kontraceptiva).
• Intrauterine kontraceptiva (IUD) er effektive, men der er en lille risiko for infertilitet (underlivsinfektion, ca. 2 %)
  • Gestagenspiral til patienter, som frarådes østrogener: Er mere effektivt end sterilisation, mindre risiko for underlivsinfektion end ved kobberspiral, findes nu i en mindre variant, som også egner sig til kvinder som endnu ikke har gennemgået graviditet
  • Kobberspiral benyttes ikke til cyanotiske patienter, er forbundet med øget infektionsrisiko i forhold til gestagenspiral
  • NB: Oplægning af IUD kan udløse vasovagale tilfælde, som kan være livstruende hos f.eks. patienter med Fontan kredsløb og patienter med pulmonal hypertension. Disse patienter anbefales behandlet hos gynækolog i hospitalsregi
• Sterilisation
  • Laparoskopisk sterilisation er effektivt og kan overvejes, når graviditet er livstruende, f.eks. pulmonal hypertension og svær hjertesinsufficiens (NYHA-klasse IV)
• Barriere metoder
  • Lav pålidelighed. Bør ikke anvendes af patienter, som ikke tåler graviditet.

Medicinbrug under graviditet ²

• Generelt: 
  • Multivitamin fra 3 mdr. før konception til slutningen af 1. trimester nedsætter risiko for hjertesygdom hos barnet. Gælder for alle gravide. 
• Kontraindiceret under graviditet:
  • ACE-hæmmere og AT II-antagonister:
    • Øger risikoen for oligohydramnios, samt føtal og neonatal nyresvigt
    • Som alternativ kan hydralazin og isosorbiddinitrat forsøges ved hjertesvigt
  • Statiner (kan måske bruges, bliver undersøgt hos gravide)
  • Spironolacton
  • Atenolol
• Kan anvendes under graviditet:
  • AK-behandling
    • Erfaringsmæssigt forbundet med stor risiko for kvinde og foster. Gravide i terapeutisk AK-behandling bør derfor altid følges og føde på et landscenter. 
    • Warfarin behandling har, ud over blødningsrisiko og større risiko for spontan abort i første trimester, også en teratogen effekt
    • Lavmolekylært heparin (LMWH) foretrækkes generelt som antikoagulation under graviditet, da heparin ikke passerer placentabarrieren, og det er derfor ikke farligt for fosteret. LMWH er mindre effektivt som tromboseprofylakse, særligt for kvinder med metalklapproteser. Bør kun initieres af højtspecialiseret center
  • Amiodaron: Passerer dog placenta med risiko for reversibel kongenit thyreoideasygdom
  • Betablokkere: Stoffer med beta-1 effekt er bedst. Størst erfaring med metoprolol, labetalol og propranolol. Lille risiko for væksthæmning (anbefalet tilvækstskanning fra uge 24) samt vurdering af blodsukker på barnet 2 timer postnatalt (hypoglykæmi). Labetalol er vel tålt og benyttes i udbredt grad som antihypertensivum hos obstetriske patienter
  • Calciumantagonister: Nifedipin er vanligvis førstevalg til gravide med hypertension, verapamil til artymi
  • Digoxin (passerer placenta)
• Endokarditprofylakse: Risiko for endokarditis under graviditet og ved fødsel er meget lav, og profylakse anbefales derfor ikke længere

Fødsel ²

• Tidspunktet for forløsning bør fastlægges på baggrund af flere faktorer
  • Ved betydelig intrauterin væksthæmning eller forværring i kvindens kliniske tilstand kan tidlig forløsning være nødvendig
  • Vurderes den maternelle risiko ved fødslen at være høj, aftales fødemåde og -sted med de to landscentre
• Vaginal fødsel:
  • Vaginal fødsel er mulig for langt de fleste kvinder (i modsætning til, hvad de fleste tror)
  • Igangsættelse med hindesprængning, ballonkateter, oxytocin og/eller prostaglandin efter individuel vurdering
  • Risiko for bradycardi (oxytocin), forhøjet BT, myokardieiskæmi og vasokonstriktion (prostaglandiner)
  • Fødsel i sideleje eller siddende minimerer de hæmodynamiske udsving (utero-caval kompression)
  • Kop kan reducere fødslens varighed og dermed risiko i specielle situationer
  • Intravaskulære volumensvingninger (blødninger) bør løbende korrigeres
  • Behov for speciel observation/monitorering planlægges i fødeplan forud for fødslen
• Sectio:
  • På almindelig obstetrisk indikation
  • Anbefales ved forestående fødsel under pågående behandling med/nyligt seponeret vitamin K antagonister, idet fostret er antikoaguleret i 8-10 døgn efter seponering og derfor ikke tåler vaginal fødsel
  • Kardiel indikation for sectio:
    • Marfan syndrom med aortadiameter > 45 mm - absolut indikation. Overvejes ved diameter 40-45 mm.
    • Pulmonal hypertension (>50% systemisk) - relativ indikation. OBS: kardiel monitorering i dagene efter fødsel
    • Symptomatisk aortastenose - relativ indikation
    • Svær hjertesvigt
    • Coarcatio med hypertension - relativ indikation

Medicin postpartum ²

• De fleste præparater udskilles kun i minimale mængder i modermælk. Kontakt evt. landscenter ved tvivl.
• ACE-hæmmere: Alle kan bruges, men captopril har laveste lipidopløselighed
• AK-behandling (warfarin) kan anvendes uden problemer for barnet

Anbefalet læsning

• Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Graviditet og hjertesygdom