Bihulebetændelse, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Udfordringen er at sondre mellem viral og bakteriel rhinosinuitis, men det antages, at halvdelen af dem, som søger læge, har en bakteriel infektion
• Diagnose baseret på klinisk undersøgelse er usikker, men kliniske kriterier er alligevel i de fleste tilfælde mest hensigtsmæssig (se sygehistorie og kliniske fund)
• Lavdosis CT bruges til at afklare udbredelse og anatomiske forhold, specielt ved recidiverende sinuitis
• Punktur mhp. aspirat til undersøgelse for vækst af patogene bakterier er guldstandard, men er i daglig praksis uhensigtsmæssig

Klinisk epidemiologi

• En kombination af sygehistorie, kliniske fund, CT-skanning og ultralyd giver en positiv prædiktiv værdi på 80 % 

Sygehistorie

• Forudgående øvre luftvejsinfektion efterfulgt af typiske symptomer som:
  • ansigtssmerter eller tandsmerter
    • evt. som ensidig smerte over øjne, pande eller tænder
  • farvet, mukøst næsesekret, ofte ensidigt
  • næsetæthed og nedsat lugtesans
  • natlig tør hoste og øm hals
  • rådden lugt eller smag
  • tofaset forløb - dvs. forværring efter forbigående bedring
  • eventuelt feber
  • smerten kan forværres ved foroverbøjning
• Dentogen sinuitis giver almindeligvis ikke symptomer fra luftvejene. Karakteriseres af ensidigt empyem, ofte stærke smerter og påfaldende rådden lugt

Kliniske fund

• EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps)¹ anfører, at tilstedeværelse af minimum 3 af nedennævnte symptomer støtter mistanken om en bakteriel sinuitis:
  • Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehule
  • Stærk lokal smerte (med unilateral dominans)
  • Feber (> 38,0 °C)
  • Forhøjet C-reaktivt protein (CRP) 
• Allergi synes at øge risikoen for bihulegener, disse patienter responderer dårligere på medikamentel og kirurgisk behandling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• SR, leukocytter og CRP² har i sig selv beskeden diagnostisk værdi
• Ved kraftig infektion, som har varet mere end en uge, vil forhøjet CRP >50 mg/l tyde på bakteriel rhinosinuitis

Andre undersøgelser hos specialist

• Dyrkning fra næsesvælget
  • Har begrænset værdi, usikker kobling mellem bakteriefund fra næsehulen og næsesekret. Det tager også flere dage, før man får svar
  • Kan være til hjælp ved langvarig sygdom
• Dyrkning af bihulesekret ved punktur af en kæbehule regnes som den sikreste diagnostiske metode. Sjældent brugt i primær diagnostik, men anvendes ved skylning i terapeutisk øjemed

Billeddiagnostik

• Konventionel røntgenundersøgelse og ultralyd er afløst af CT
• Lavdosis-CT
  • Høj sensitivitet (ca. 95 %) og specificitet (95-100 %)
  • Er velegnet til at vurdere væskespejl og slimhindefortykkelse samt til at bedømme etmoidal- og sfenoidalsinus
  • CT af bihulerne udført med en ny lavdosisteknik er næsten lige så nøjagtig som standarddose-CT. Stråledosis reduceres med mere end 90 %
• Diagnostik af bakteriel rhinosinuitis
  • CT kan ikke skelne mellem viralt og bakterielt sekret eller hævede slimhinder - og kan give falsk positive svar
  • Et negativt fund udelukker dog stort set rhinosinuitis

Differentialdiagnoser

• Allergisk rhinitis
• Atypisk migræne
• Tensionshovedpine
• Trigeminusneuralgi
• Kæbeledsdysfunktion
• Tandsygdomme
• Svulster

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Bedring af drænageforholdene
• Eliminering af infektion

Generelt om behandlingen

• Over halvdelen af patienterne med akut rhinosinuitis bliver raske uden antibiotikabehandling, og antibiotika har kun en begrænset og kortvarig øget symptomlindrende effekt i forhold til placebo
  • Uden antibiotika: 46 % raske efter en uge, og 64 % efter 14 dage³
• Ved akut rhinosinuitis baseret på klinisk diagnostik alene er NNT=19 for antibiotika i forhold til placebo³ 
• Ved bekræftet akut rhinosinuitis ved billeddiagnostik er NNT=10 for antibiotika i forhold til placebo³ 
• Ved sygdomsforløb over en uge med udtalte symptomer og purulent næsesekretion er det sandsynligt, at antibiotikabehandling afkorter sygdomsforløbet
• Phenoxymethylpenicillin er oftest lige så effektivt som amoxicillin⁴
• Bakteriel rhinosinuitis 
  • Drænagefremmende tiltag er primærbehandlingen
  • Dokumentation vedrørende effekt af antibiotika er sparsom, men der er tendens i retning af kortere forløb ved brug af antibiotika³
  • Et studie bekræfter, at rhinosinuitis er sjældent hos børn, men behandling med antibiotika førte til behandlingssvigt hos kun 14 %, med placebo 68 % 
• Sinusempyem
  • Punktur og skylning, evt anlæggelse af dræn i sinus maxillaris

Håndtering i almen praksis

• Påbegynd behandling med detumescerende næsespray og saltvandsskylning 
• Ved symptomer i > 1 uge tages CRP
  • Ved CRP > 50 mg/l overvejes behandling med antibiotika
• Ved behandlingssvigt, stærke smerter, påvirket AT eller mistanke om komplikationer anbefales, at patienten opsøger ØNH-halslæge

Råd til patienten

• Reducere/seponere tobak
• Hævet hovedleje i sengen (bedre drænage), analgetika og næsespray i max 7-10 dage samt næseskylning med saltvand anbefales ved viral rhinosinuitis
• Mange behøver ikke anden behandling

Medicinsk behandling

Detumescerende medicin

• Symptomatisk behandling
  • Analgetika
  • Detumescerende næsespray i maksimalt 10 dage
• Intransal steroid: Intranasal steroid har en moderat effekt på symptomerne hos patienter med akut rhinosinuitis⁵ 
  • Højdosis intranasal steroid havde en bedre effekt end lavdosis⁵
• Saltvandsskylning med fysiologisk saltvand kan anbefales. Brug skylleflaske eller "næsehorn"

Antibiotikabehandling

• Indikationer, se under: generelt om behandlingen
• Ved klinisk mistanke om akut bakteriel rhinosinuitis, eller ved høj feber, stærke smerter eller påvirket almentilstand, anbefales behandling med antibiotika
• Førstevalget er phenoxymethylpenicillin:
• Dosering voksne:
  • Phenoxymethylpenicillin: 660 mg (1 mill. IE) x 4 i 5 dage
• Dosering børn: 
  • Phenoxymetylpenicillin: 20 mg/kg x3 i 7 dage
• Ved manglende bedring efter 4 døgn, evt. skifte til:
  • Voksne:
    • Amoxicillin/Clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage, alternativt doxycyclin 200 mg 1.dag efterfulgt af 100 mg x 1 i 6 dage. 
  • Børn < 40 kg : 
    • Amoxicillin/Clavulansyre (Augmentin Forte 50/12,5 mg/kg legemsvægt fordelt på 3 doser), behandling i 7 dage
• Ved penicillinallergi 
  • Voksne
    
    • Roxithromycin 150 mg x 2 i 5 dage
  • Børn 
    • Clarithromycin oral suspension 7,5 mg/kg/dosis x 2 i 7 dage
• Ved sandsynligt odontogent fokus suppleres hos voksne med:
  • Metronidazol: 400 mg x 3 i 7-10 dage

Anden behandling

• Punktur af bihulerne med indsætning af et midlertidigt kæbehuledræn og skylning, hvis anden behandling ikke fører til bedring

Kirurgi

• Ved recidiverende og kronisk rhinosinuitis og positivt CT-fund, foretages endoskopisk bihulekirurgi (FESS) for at forbedre ventilationen af bihulerne ved at fjerne bløddele (granulationer og polypper), som spærrer for åbningen til bihulen

Forebyggende behandling

• Patienter med øget tendens til rhinosinuitis bør tilrådes fast brug af steroidnæsespray - suppleret med saltvandsskylning i perioder med næsesekret

Henvisning

• De fleste patienter med rhinosinuitis udredes og behandles i almen praksis, kun et fåtal behøver at se en ØNH-læge
• Gentagne episoder med ansigtssmerter med få infektionstegn bør udredes med CT
• Hvis der ikke opnås naturlig drænage fra bihulerne, hvis antibiotika ikke giver bedring inden for 48 timer, eller hvis der udvikler sig tegn på komplikationer, bør patienten opsøge ØNH-læge for videre udredning og behandling
• Hyppige recidiver af akut rhinosinuitis (mere end tre per år) og langvarige bihulesymptomer (>3 mdr)

Opfølgning

• Ikke nødvendigt ved enkeltstående tilfælde

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• To af tre bliver spontant raske uden behandling, men almindeligvis tager det 2-3 uger, før man er symptomfri efter en akut rhinosinuitis

Komplikationer

Sinusempyem

• Er den alvorligste form for akut rhinosinuitis og kendetegnes ved:
  • Infektion, som ikke går over
  • Pusset kan blive mere tyndtflydende og ildelugtende
  • Faren for alvorlige komplikationer stiger, omend stadigt sjælden i almen praksis

Recidiverende rhinosinuitis

• Gentagne bihulebetændelser kombineret med dårlige drænage- og ventilationsforhold kan give kronisk rhinosinuitis med mere eller mindre kroniske slimhindeforandringer

Kronisk rhinosinuitis

• Varige slimhindeforandringer herunder næsepolypper
• Medvirkende årsager er allergi, septumdeviation

Sjældne, farlige komplikationer

• Spredning til orbita (orbital cellulitis)
  • Både børn og voksne
  • Kan medføre blindhed
  • Kræver øjeblikkelig undersøgelse og behandling
• Meningitis

Prognose

• Viral rhinosinuitis har god prognose med stor chance for spontan helbredelse
  • 0,5-2 % udvikler bakteriel rhinosinuitis
• Dentogen sinuitis - tandinfektion skal behandles før sinuitis kan helbredes
• Disponerende faktorer som allergi, næsepolypper eller anatomiske afvigelser øger risikoen for gentagne infektioner
• Sinusempyen kan udvikle sig til kronisk sinuitis med varige slimhindeforandringer og skal ofte punkteres for at hele eller opereres med endoskopisk teknik (FESS)
• Tilbagefald hos ca. 5 % i løbet af 1 måned efter vellykket behandling

Baggrundsoplysninger^6,1,7 

Definition

• Akut rhinosinuitis er en inflammation i næsen og i en eller flere af næsens bihuler med slimhindehævelse og nedsat eller ophævet drænage, med varighed mindre end 12 uger
• Sinuitis forårsager inflammation i slimhinderne i næsens bihuler, men eftersom sinuitis altid er forbundet med inflammation, også af næseslimhinden, er en mere nøjagtig betegnelse rhinosinuitis
• Inddeling i forhold til inflammation
  • Viral rhinosinuitis - inflammation uden pusansamling eller pussekretion
  • Bakteriel rhinosinuitis - infektion med pusansamling i en eller flere bihuler
• Inddeling i forhold til varighed
  • Akut - varighed mindre end 12 uger
  • Kronisk - varighed 12 uger eller længere
• Inddeling i forhold til udbredelse
  • Pansinuitis - inflammation i alle bihuler
  • Unilateral eller bilateral
• Lokalisation: Maxillaris-, etmoidal-, sfenoidal-, frontal-sinus

Forekomst

• Prævalens
  • Varierer alt efter om diagnosen stilles klinisk eller på basis af radiologisk eller bakteriologisk undersøgelse, men der er en betydelig overdiagnostik af bakterielle infektioner
  • Ca. 0,5-2 % af patienter med forkølelse udvikler akut bakteriel rhinosinuitis
  • Børn har sjældnere behandlingskrævende sinuitis selvom visse sinus allerede er udviklet i spæd- og småbarnsalderen
• Kvinder bliver ramt dobbelt så hyppigt som mænd, og infektionen er hyppigst om vinteren

Ætiologi og patogenese

• Bakteriel rhinosinuitis
  • Skyldes oftest pneumokokker (25-35 %), H. influenza (20-30 %) og anaerobe bakterier
  • Moraxella catarrhalis og gruppe A streptokokker er sjældnere årsager
• Mukoserøs rhinosinuitis
  • Skyldes oftest rhino-, corona-, adeno- eller influenzavirus
• Sinuitis forårsaget af tandinfektion er oftest ensidig og forårsaget af anaerobe bakterier

Disponerende faktorer

• Forudgående viral øvre luftvejsinfektion
• Anatomiske snævre forhold i næse-bihuleområdet:
  • næsepolypper
  • septumdeviation
  • fremmedlegemer
  • intranasale svulster
• Allergisk rhinitis - disponerer for kronisk sinuitis
• Cystisk fibrose
• Primær ciliedyskinesi
• Sekundært til tandinfektioner eller ved tandudtrækning med dannelse af fistel til sinus maxillaris
• Kokainmisbrug via næsen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om akut bihulebetændelse
• Gruppe A streptokok-infektioner
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Klinisk vejledning, DSAM 2024: Akutte luftvejsinfektioner
• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Tætte maxillar og frontalsinus, sinuitis, CT
• Frontal-sinuitis og næsepolypper
• Normale pandebihuler, CT
• Maxillar og pandebihuler, CT
• Maxillarsinus, axial, CT
• Ethmoidal- og sphenoidalsinus, axial, CT

Plancher eller tegninger

• Bihuler, maxillar/frontal, tegning
• Næse, længdesnit med frontal og ethmoidalsinus