Streptokokhalsinfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Klinisk sandsynligt tilfælde af GAS vurderes ud fra Centor-kriterierne:

• De modificerede Centor-kriterier:
  
  1. Ondt i halsen med feber over 38,5°C (1 point)
  2. Højrøde tonsiller, ofte med ekssudat/belægninger (1 point)
  3. Hævede, ømme forreste cervikale lymfeknuder (1 point)
  4. Ikke hoste (1 point)
  5. Alder under 3 år (-1 point), 3-14 år (1 point), 15-44 år (0 point) over 45 år (-1 point)

• Ud fra disse kriterier kan en score fastslås, og det afgøres, om patienten skal have foretaget Streptokok hurtigtest og evt. behandles med antibiotika:

• Gruppe 1: Patienter med svære symptomer, som opfylder mindst 4 Centor-kriterier og er alment påvirkede
  • Disse patienter har med stor sandsynlighed en GAS-infektion og kan påbegynde antibiotikabehandling uden yderligere undersøgelser. Hvis patienten ikke er alment påvirket, bør der foretages en Streptokok hurtigtest for at afgøre, om patienten skal have antibiotisk behandling. Hvis symptomerne har udviklet sig langsomt, bør man være opmærksom på muligheden for mononukleose
• Gruppe 2: Patienter med moderate til svære symptomer, der opfylder 2-3 Centor-kriterier og ikke er alment påvirkede
  • Disse patienter har en moderat til høj sandsynlighed for GAS-infektion og bør undersøges med en Streptokok hurtigtest for at afgøre, om der foreligger en GAS-infektion. Er testen positiv, bør patienten behandles med antibiotika. Er den negativ, bør der ikke gives antibiotika, men alene tilrådes symptomatisk behandling
• Gruppe 3: Patienter med milde synkesmerter og tegn på virusinfektion (snue, hoste) og kun let rødme af tonsiller (0-1 Centor-kriterier)
  • Disse patienter har en meget lille sandsynlighed for GAS-infektion og skal ikke testes med Streptokok hurtigtest, da sandsynligheden for GAS-infektion er meget lav. Antibiotika har ingen effekt på deres symptomer uanset evt. tilstedeværelse af GAS i halsen

• Hos små børn kan symptomerne ved GAS-infektion være atypiske:
  • Dårlig appetit
  • Feber og mavesmerter
  • Kvalme og opkastninger

Skarlagensfeber

• Scarlatina eksantem er forårsaget af GAS, men det kan også ses ved streptokok gruppe B og C
• Diffust, rødt eksantem i ansigtet undtagen området omkring munden
• Eksantemet spredes perifert og føles som gåsehud
• Udslættet når sin maksimale udbredelse i løbet af to dage
  • Kan også være flygtigt, specielt ved penicillinbehandling
• Eksantemet afbleges ved tryk
• Den karakteristiske hindbærtunge optræder efter ca. 4 dage
• Afskalning, oftest i håndflader og fodsåler, kan vare ved i flere uger

Klinisk sandsynlig viral infektion

• Ved to eller flere af følgende symptomer er der tale om en viral infektion i mere end 2 af 3 tilfælde
  • Ondt i halsen med forkølelsessymptomer
  • Hoste og/eller hæshed
  • Løbende næse
  • Muskel- og ledsmerter
• Ved to eller flere af ovenstående symptomer er Streptokok hurtigtest ikke nødvendig, og patienten skal ikke behandles med antibiotika
• Udgør 30 % af alle med halssmerter

Tvivlstilfælde

• Streptokok hurtigtest anbefales
• Behandling på baggrund af testresultatet

Sygehistorie

• Ondt i halsen, synkesmerter og temperaturstigning (38-40°C), men ingen forkølelsessymptomer
• Små børn kan vægre sig ved fødeindtagelse, være slappe, have feber og mavesmerter med kvalme/opkastninger

Kliniske fund

• Hidsigt røde tonsiller, ofte med belægninger
• Forstørrede og ømme lymfeknuder bag kæbevinklen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Streptokok hurtigtest ved behov, se nedenfor
• CRP
  • Kan være nyttig ved usikker klinik
  • Kraftig forhøjelse tyder på bakteriel årsag
• Mononukleose hurtigtest
  • Ved klinisk mistanke, men først positiv efter 7-10 dages sygdom
• Leukocyttal
  • >15 x 10⁶ taler for bakteriel infektion

Immunologisk hurtigtest

• Benyttes i kliniske tvivlstilfælde
  • Ved klar klinisk mistanke om GAS er Streptokok hurtigtest unødvendig
  • Ved klar klinisk mistanke om viral infektion er testen også unødvendig
• Streptokok hurtigtest
  • Sensitivitet over 90 % og specificitet over 95 %
  • Hurtigtest for streptokokker får stigende udbredelse, og studier tyder på, at dette fører til et mere selektivt og korrekt antibiotikabrug, uden at der kan påvises negative konsekvenser 
  • Prøvetagning: Høj sensitivitet forudsætter grundig podning med vatpind fra begge tonsiller
• Hurtigtest for mononukleose
  • Mononukleose hurtigtest bliver først positiv efter ca. 7-10 dages sygdom
  • Ved klinisk mistanke eventuelt EBV-antistofundersøgelse

Andre prøver, som i specielle tilfælde kan være nyttige

• Svælgprøve til dyrkning
  • Kan være aktuelt ved lokale udbrud og til epidemiologisk overvågning
  • Hvis det er vigtigt at afdække agens eller at udelukke difteri
  • Har sensitivitet på 97 % og specificitet på 99 % på GAS

Andre undersøgelser hos specialist

• Vurdering mhp. evt. operation

Differentialdiagnoser

• Infektiøse
  • Viral faryngotonsillitis - løbende næse og ondt i halsen
  • Bakteriel ikke-GAS faryngotonsillitis
  • Mononukleose - ofte konfluerende belægning på tonsiller, generel lymfeknudesvulst
  • Lemierres syndrom - sjælden tilstand forårsaget af Fusobacterium necrophorum   
  • Difteri - fastsiddende belægning inklusive på svælgvæggen, som giver blødning ved bortskrabning. Ikke konstateret i Danmark siden 1998
• Ved ensidig sygdom
  • Peritonsillær cellulitis eller abces
  • Tuberkulose
  • Vincents angina - ulcerøs tonsillitis forårsaget af en spirokæt
• Andre årsager er forskellige vira, men pneumokokker og Haemophilus influenzae kan forekomme
• Akut HIV-syndrom - øvre luftvejsinfektion med hævede tonsiller

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring og eliminering af GAS
• Hindre smittespredning
• Forhindre/forebygge komplikationer
• Hovedformålet med antibiotikabehandling er at forebygge lokale, immunologiske eller invasive komplikationer samt at forebygge smittespredning
• I tvivlstilfælde - og mens man afventer svar fra mikrobiologisk undersøgelse - kan man vente med behandling i op til 4-5 dage fra symptomdebut og alligevel undgå immunologiske komplikationer

Generelt om behandlingen

• Evt. antibiotika ved GAS-infektion
• Ingen antibiotikabehandling ved andre bakterielle eller virale halsinfektioner
• Antibiotika ved betydelig sygdomsfølelse og tonsilhyperplasi

Børnehave/dagpleje

• Sundhedsstyrelsens anbefalinger foreskriver, at barnet kan komme i institution 2 dage efter opstartet behandling, se SST-anbefaling, hvis almentilstanden tillader det, og temperaturen ikke er over 38 grader

Håndtering i almen praksis

• Diagnose ud fra Centor-kriterierne og evt. Streptokok hurtigtest
• Evt. behandling med antibiotika 

Råd til patienten

• Lette tilfælde med moderat synkebesvær og temperaturstigning kræver ro, evt. sengeleje og analgetika mod smerter og feber
• Sugetabletter og næsespray kan evt. lindre, men forkorter ikke sygdomsforløbet
• Rygestop eller reduktion anbefales

Medicinsk behandling

• Antibiotikabehandling af GAS forkorter sygdomsvarigheden med 12-24 timer, dæmper symptomerne i moderat grad og reducerer smittefaren
• Hovedformålet med antibiotikabehandling er at forebygge lokale, immunologiske eller invasive komplikationer og at forebygge smittespredning
• I tvivlstilfælde - og mens man afventer svar fra mikrobiologisk undersøgelse - kan man vente med behandling i op til 4-5 dage fra symptomdebut og alligevel undgå immunologiske komplikationer

Antibiotikabehandling

• Voksne:
  • penicillin V: 1 mill. IE x 4 i 5 dage
• Børn:
  • penicillin V: 50 mg (85.000 IE)/kg/døgn fordelt på 3 doser i 5 dage
• Ved penicillinallergi:
  • Voksne:
    • Clarithromycin 500 mg x 2 i 5 dage eller
    • Roxithromycin 150 mg x 2 i 5 dage
  • Børn
    • Clarithromycin oral suspension 15 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 5 dage
      • OBS: Clarithromycin har en række kontraindikationer og klinisk betydende interaktioner
• Recidiv af tonsillitis forekommer hos 10 %:
  • Førstegangs recidiv 
    • Voksne: Penicillin V 660 mg (1 mio. IE)* × 4 i 10 dage
    • Børn: Penicillin V 50 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage
  • Ved behandlingssvigt under igangværende infektion og ved gentagne recidiver, amoxicillin/clavulansyre eller clindamycin
    • Voksne:  Amoxicillin/clavulansyre, 500 mg/125 mg x 3 i 7 dage eller Clindamycin, 600 mg x 2 i 7 dage
    • Børn > 1 md:          
    • Amoxicillin/clavulansyre 50 mg/12,5 mg/kg i døgnet fordelt på 3 doser i 7 dage

Økologiske betragtninger

• Komplikationerne ved streptokokinfektioner er nu så sjældne, at det bliver diskuteret om fordelene ved antibiotikabehandling opvejes af omkostningerne i form af:
  • Medicinbivirkninger
  • Mulig nedsat modstandskraft overfor reinfektioner
  • Udvikling af bakterieresistens
  • Sundhedsøkonomi

Anden behandling 

Kirurgi

• Tonsillektomi ved recidiverende akutte tonsillitis tilfælde:
  • Mindst 5 tilfælde på 1 år eller mindst 3 tilfælde pr. år i 2 år 
  • Tonsillektomi til børn under 15 år pga. recidiverende tonsillitis bør kun gennemføres efter nøje overvejelse, fordi der er tvivl om effekten
  • Gennemgået peritonsillær absces, mest hos yngre
  • Kronisk tonsillitis evt. med ledsagende tonsilproppe og dårlig ånde af 1-2-års varighed, bør primært overvejes ved personer over 15 år

Forebyggende behandling

• Vurder sanering af smitte i familien for at undgå reinfektion efter afsluttet behandling
• Undgå smittekilder

Henvisning

• Ved gentagne behandlingssvigt
• Ved mistanke om udvikling af peritonsillær absces eller andre komplikationer
• Svære tilfælde med respirations- og/eller synkebesvær pga. smerter og/eller tonsilsvulst
• Ved recidiverende akut tonsillitis

Vurdering af behov for tonsillotomi/tonsillektomi¹ 

• Ved hyppige recidiverende tonsillitis tilfælde, dvs. 3-5 infektioner årligt i to år i træk, eller ved gentagne tilfælde med terapisvigt og/eller langvarige sygeperioder. Tonsillektomi til børn under 15 år pga. recidiverende tonsillitis bør kun gennemføres efter nøje overvejelse, fordi der er tvivl om effekten
• Tidligere peritonsillær absces
• Kronisk tonsillitis evt. med ledsagende tonsilproppe og dårlig ånde af 1-2 års varighed, bør primært overvejes ved personer over 15 år

Opfølgning

• Ved behov, rutineopfølgning ikke nødvendig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut tonsillitis remitterer almindeligvis i løbet af 1 uge. Komplikationer giver længere varighed
• Effektiv antibiotikabehandling reducerer den infektiøse periode til 2 døgn, reducerer varigheden af symptomer med ca. en dag og forhindrer de fleste komplikationer
• Patienten opfordres til ny kontakt ved manglende bedring eller ved forværring i løbet af 3-5 dage (terapisvigt)

Komplikationer

• Peritonsillær absces
  • Optræder hos færre end 1 % af dem, der bliver behandlet med antibiotika
  • Patienten er toksisk præget, stærke halssmerter, hel eller delvis trismus (nedsat smertebetinget gabeevne)
  • Fremhvælvet peritonsillært væv og tonsil forskudt mod midten
  • Uvula forskudt mod raske side
  • Henvis til ØNH-læge eller sygehus, hvis man ikke selv behersker aspiration eller incision
• Para- eller retrofaryngeal absces
  • Giver ødem af epiglottis og larynx
  • Mistænkes ved hævelse på halsen, tiltagende synkevanskeligheder og/eller respirationsbesvær
  • Indlægges akut
• Lemierres syndrom - sjælden tilstand forårsaget af Fusobacterium necrophorum
• Invasiv GAS-infektion
  • Bakteriæmi, meningitis, nekrotiserende fasciitis
  • Akut indlæggelse
• Immunologiske komplikationer som glomerulonefritis og febris rheumatica er nu sjældne i Skandinavien
• Febris rheumatica forekommer i den vestlige verden hos færre end 1 pr. 100.000
• Kronisk tonsillitis
  • Hyppige episoder med akut tonsillitis og/eller kronisk ubehag i halsen, almindeligvis hos unge og yngre voksne

Prognose

• Behandlingssvigt eller recidiv inden 2 uger efter afsluttet penicillinbehandling ses hos ca. 10 % af patienterne med streptokokinfektion

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• Betændelse i svælget og/eller i tonsillerne som følge af en infektion med gruppe A streptokokker (GAS)

Forekomst

• Infektionen er endemisk i befolkningen, men kommer også i epidemiske udbrud, specielt efterår og vinter
  • Udbrud er hyppige, flest tilfælde fra januar til marts
  • Også lokale epidemier i børnehaver, husstande o.l.
• Under småepidemier kan man finde GAS (Streptococcus pyogenes) hos 30-40 % af patienter med halssmerter
• I en asymptomatisk befolkning kan denne bakterie påvises hos 1-21 % af de undersøgte
• Raske bærere er hyppigst blandt børn på 3-15 år, hyppigere om sommeren end om vinteren
• Vi har ikke tal for antallet af GAS-infektioner i Danmark. Positive bloddyrkninger og spinalvæsker med GAS skal anmeldes til Statens Serum Institut. Der konstateres ca. 150 positive dyrkninger årligt
• De fleste halsinfektioner er virale, og hos børn under 3 år skyldes tonsillitis næsten altid virus

Ætiologi og patogenese

• Gruppe A betahæmolytiske streptokokker (GAS) forekommer hyppigst hos børn over 2 år og hos unge, men kan forekomme i alle aldersgrupper
• Forudgående virusinfektion i øvre luftveje

Disponerende faktorer

• Øget modtagelighed for smitte ved f.eks. stress, nedsat immunforsvar
• Streptokokkerne spreder sig som regel ved direkte kontakt eller ved dråbesmitte
• Mulighederne for smittespredning er store indenfor familie, børnehave eller skole
• Andre familiemedlemmer (i husholdningen) med streptokokinfektion giver øget risiko for flere tilfælde, det gælder særligt for børnefamilier
• Kan smitte ved kontamineret mad eller mælkeprodukter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Informer altid om, at patient eller pårørende skal tage ny kontakt med læge ved forværring, eller hvis der ikke er bedring i løbet af 3-5 dage
• Børn kan gå i børnehave 2 døgn efter penicillinbehandling er startet, hvis de ikke har feber over 38 grader eller svækket almentilstand

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om streptokokhalsinfektion
• Når dit barn har halsbetændelse
• Gruppe A streptokok-infektioner
• Poststreptokok sygdom
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for fjernelse af mandler (tonsillektomi) Quick guide, Sundhedsstyrelsen, 2019
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb 

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
• Klinisk vejledning, DSAM 2024: Akutte luftvejsinfektioner

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mundhule og tonsiller, normale fund, tegning