Benzodiazepiner, aftrapning

Basisoplysninger^1,2

• Forbruget af benzodiazepiner er kraftigt faldende gennem de seneste 20 år. Specielt falder antallet af langtidsbrugere, og færre patienter bruger langtidsvirkende benzodiazepiner. Dette til trods er der til stadighed behov for at vurdere indikationen og muligheden for aftrapning
• I det følgende refererer forkortelsen BZ til de egentlige benzodiazepiner, hvad enten disse bruges som dagsedativum eller som sovepiller, samt til de såkaldte z-præparater (zopiclon, zolpidem osv.), som ikke er kemisk beslægtet med benzodiazepiner

Indikationer for aftrapning

• Der kan være flere grunde til aftrapning af BZ:
  • Patienten ønsker at trappe ud
  • Manglende effekt af eller indikation for behandlingen
  • Bivirkninger
  • Tegn på misbrug
  • Frygt for forværring af andre sygdomme (fx KOL, søvnapnø)
  • Graviditetsønske
  • Manglende overholdelse af behandlingsplanen
• Vedr. bivirkninger kan disse ved langtidsbrug, udover afhængighed, være kognitiv svækkelse og depression hos sårbare individer

Forudsætninger for aftrapning

• Patienten skal motiveres for aftrapningen
  • Dette er en grundlæggende forudsætning for et godt samarbejde med patienten om aftrapningen
  • Vigtigt at aftrapningen foregår i en så rolig fase af patientens liv som muligt
  • Den sygdom eller tilstand der oprindeligt udløste BZ-ordinationen, behandles med andre farmakologiske eller non-farmakologiske midler
  • Hvis patienten ikke er motiveret for aftrapningen, er succes usandsynlig
• Grundig information til patienten samt pårørende om plan og mulige abstinenssymptomer
  • En klar plan medfører større chance for succesfuldt forløb
  • Rationalet og principperne for aftrapningen forklares grundigt for patienten
  • Abstinenser kan ligne de symptomer, der oprindeligt indicerede behandlingen, fx irritabilitet, søvnproblemer eller angst 
• Nødvendig psykosocial støtte sikres undervejs, dels fra eventuelle pårørende dels fra lægen eller fra andet personale
  • I tilfælde af problemer, f.eks. abstinenssymptomer, bør der være mulighed for støtte ved læge eller sygeplejerske
  • Støtte fra pårørende, forudsætter at de er informerede om, hvad man kan forvente af mulige abstinenssymptomer som ændring af humør, irritabilitet, tilbagevenden af angst-symptomer med mere
• Evt. sideløbende overforbrug af alkohol bør saneres først. Det giver ikke mening at forsøge at aftrappe en patient, hvis denne i stedet øger sit alkoholforbrug, som vil være mere skadeligt end benzodiazepinforbrug. Besluttes det at opgive forsøg på aftrapning af BZ af denne grund, journalføres dette 

Abstinenssymptomer

• Abstinenssymptomerne ved brat ophør eller for hurtig nedtrapning af BZ er meget ubehagelige og kan være farlige evt. dødelige
• Følgende symptomer kan ses:
  • Søvnløshed
  • Indre uro
  • Rysten, sveden, uro, angst
  • Muskeltrækninger, egentlige grand mal anfald
  • Delirium med konfusion og andre psykotiske symptomer
• Ved kortidsvirkende BZ opstår abstinenssymptomerne typisk inden for 1-2 dage og mellem 2-4 dage for langtidsvirkende BZ 
• Skal aftrapningsplanen lykkes, er det afgørende, at denne tilrettelægges så ubehaget for patienten bliver mindst muligt

Selve aftrapningen

• Aftrapningsplanen bør tilrettelægges individuelt
  
  • Ved få ugers behandling (op til ca. 4 uger) kan BZ aftrappes over få dage 
  • Ved langtidsbehandling aftrappes over måneder, i nogle tilfælde kan 6 måneder eller endog længere være nødvendigt 
    • Man tilstræber reduktioner på 10-25% af dosis hver anden uge
    • Hen i mod slutningen af forløbet kan mindre reduktioner end dette være nødvendige, da det oftest er her, der opstår problemer
    • Hvis der undervejs opstår abstinenssymptomer, bør man, hvis muligt, tilstræbe at blive stående på samme dosis og fastholde den i nogle få uger ekstra
• Det er afgørende, hvis planen skal lykkes, at patienten ikke oplever alvorlige abstinenssymptomer

Valg af præparat til aftrapning

• Aftrapningen anbefales normalt at foregå med samme præparat, som patienten er i behandling med
• I visse tilfælde kan dette medføre problemer, f.eks. hvis det er et korttidsvirkende præparat, således at der opstår abstinenssymptomer mellem doseringerne
• Det kan også være et problem, hvis der er begrænset udvalg af tabletstyrker af dette præparat
• I disse tilfælde kan skiftes til præparat med lang halveringstid, som fx diazepam. I slutningen af aftrapningen fx diazepam 1 mg evt. delt med en tabletdeler. Da dette stof har så lang halveringstid, betyder unøjagtighed i doseringen pga. ”skæv” deling af tabletten mindre. Se i øvrigt nedenstående tabel vedr. ekvipotentielle doser:
  
  

  Benzodiazepin	Svarer til ca. 10 mg diazepam
  Chlordiazepoxid	25 mg
  Clonazepam	1–2 mg
  Lorazepam	1mg
  Lormetazepam	1mg
  Nitrazepam	10 mg
  Oxazepam	30 mg
  Temazepam	20 mg

Fravalg af aftrapning

• Det skal understreges, at der kan være tilfælde med velindiceret langtidsbrug af BZ. Det drejer sig om visse psykiatriske og neurologiske sygdomme. Benzodiazepiner anvendes således til visse former for epilepsi, angsttilstande, i psykose- og depressionsbehandlingen og til kroniske insomnier. Desuden findes der stadig langtidsbrugere af disse præparater, hvor den oprindelige indikation fortaber sig
• Ved behandling af epilepsi eller psykiatrisk sygdom skal den relevante specialist med mellemrum vurdere indikationen. Hvis fx en speciallæge i psykiatri vurderer, at nedtrapning vil være uforsvarlig pga. risiko for forværring af de psykiatriske symptomer, herunder farlig eller selvskadende adfærd, skal begrundelsen for risikovurderingen og den fortsatte behandling fremgå af journalen
• Undersøgelser antyder, at der ikke er toleransudvikling for den antiepileptiske og angstdæmpende effekt, hvorimod der er det for den sedative effekt
• Man skal også huske på, at der findes hårdnakkede tilfælde af angst, hvor intet andet end BZ har virket. Alternativet til dette kan være alkoholmisbrug (som er langt farligere) eller selvmord.

Link til vejledninger

• DSAM: Klinisk vejledning om afmedicinering, 2025