Substitutionsbehandling ved afhængighed af opioider

Basisoplysninger

• Afhængighed af opioider har meget ofte alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser i form af omfattende fysiske og psykiske helbredsskader. De kan være livstruende og udvikle sig til kroniske sygdomstilstande. Mennesker, der er afhængige af opioider, har en stærkt forhøjet dødelighed generelt på grund af forgiftninger, men også på grund af sygdomme relateret til den måde, stofferne indtages på

• Substitutionsbehandling af opioidafhængige er en behandling, hvor brug af lægemidlerne metadon eller buprenorphin indgår som en central del af behandlingen

• Den sociale og sundhedsfaglige behandling af stofmisbrug har siden 2007 været kommunernes ansvar

• Fra 2025 bliver behandlingsansvaret gradvist overdraget til regionerne for patienter med samtidig psykisk sygdom

• Behandlingen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling¹

• Vejledningen er udarbejdet med særlig henblik på brug i den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling i kommunerne. Men vejledningen vil være gældende uanset, hvor lægelig behandling af stofafhængighed finder sted. Det gælder både i almen praksis, i sygehusregi og i kriminalforsorgen

• Siden 2010 har man udover buprenorphin og metadon kunnet tilbyde behandling med injektibel heroin sammen med metadon i Danmark

Lægelig behandling af stofmisbrug

• Det påhviler kommunalbestyrelsen at tilbyde vederlagsfri lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler til stofmisbrugere (substitutionsbehandling). Denne forpligtelse fremgår af sundhedslovens § 142, stk. 1

• Den lægelige behandling forudsættes at være en integreret del af den enkelte kommunes samlede behandlings- og omsorgstilbud til stofmisbrugere. Det er kommunens ansvar at tilrettelægge den samlede behandlingsindsats

• Det er kommunalbestyrelsens ansvar at sikre den fornødne sammenhæng mellem den lægelige behandling og den hermed forbundne psykosociale indsats og indsatsen mod de sociale problemer, stofmisbrugeren i øvrigt måtte have

• Det er en lægelig opgave at tage stilling til behovet for medicinsk behandling af opioidafhængighed. En kommune kan derfor ikke uden en lægefaglig vurdering foretage visitation af den enkelte patient, der formodes at have behov for abstinens- eller substitutionsbehandling

• Den lægelige behandling for stofmisbrug omfatter primært undersøgelse for og behandling af misbruget/afhængigheden. Herudover omfatter den lægelige behandling af stofmisbrugere undersøgelse for og sikring af behandling af de fysiske og psykiske problemstillinger knyttet til stofmisbruget

• Ordination af såkaldte ”afhængighedsskabende lægemidler” som led i behandling af personer for stofmisbrug kan i medfør af § 41 i autorisationsloven foretages af læger ansat i kommunale eller regionale lægestillinger samt i lægestillinger ved private institutioner og ved kriminalforsorgen

• Afhængighed af opioider, som er opstået i forbindelse med smertebehandling, kan behandles i sundhedsvæsenet. Dog angiver "vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler", at det bør overvejes at samle al behandling med afhængighedsskabende lægemidler i misbrugscentret "(VEJ nr. 9523 af 19/06/2019, stk. 2.3), altså til kommunen

Opioider

• Heroin og legale opioidanalgetika anvendes som rusmiddel

  • Heroin indtages intravenøst, ved rygning eller ved snifning

  • De legale opioidagonister indtages enten som tablet, eller knuses og sniffes eller opløses i vand og injiceres

• Heroinafhængighed er indtil nu den dominerende indikation for substitutionsbehandling. I de senere år har der dog været en stigende tendens til, at personer, der var afhængige af andre opioider end heroin, har søgt kommunal rusmiddelbehandling, og er kommet i substitutionsbehandling

• Legale opioid-analgetika har også misbrugspotentiale: inddeles i
  

  1. svagere opioidagonister

  2. partielle opioidagonister/-antagonister og

  3. stærkere opioidagonister

Svagere opioidagonister

• Codein inkl. codein-paracetamol

• Tramadol

Partielle agonister/antagonister

• Buprenorphin

Stærkere opioidagonister

• Morphin

• Morphin-scopolamin

• Pethidin 

• Metadon

• Oxycodon

• Fentanyl

• Alfentanil

• Remifentanil

• Sufentanil

Klassifikationen af codein og tramadol som svage opioidagonister er delvis misvisende, fordi forskellen imellem de to præparater og de øvrige opioidagonister ligger i, at deres effekt afhænger af graden af aktiviteten af CYP2D6-enzymet

• Hos personer med et hypoaktivt CYP2D6-enzym (cirka 20% af befolkningen) vil der ikke være nogen opioideffekt

• Hos personer med et ultraaktivt CYP2D6-enzym (en ukendt, men mindre andel), vil være en langt stærkere opioideffekt

Opiod effekter

• Opioider bindes til og stimulerer opioidreceptorer i centralnervesystemet. Receptorerne findes blandt andet i "motivationsbaner" (belønningssystemet), og i områder som har central betydning for autonome funktioner

• Smertelindring

  • Smertestillende effekt ved at øge aktiviteten i endogene systemer for smertehæmning

  • Toleransudvikling er reglen: for at opnå en smertestillende effekt og eufori skal dosis gradvis øges over tid

• Sederende effekt

  • Sedation og døsighed er udtalt de første dage, men efter 4-5 dage vil smertelindring kunne opnås uden betydende sedation. Bilkørsel er fx tilladt hos tilvænnede patienter i behandling med opioider i depotform (se artiklen Kørekortvejledning)

• Respirationsdepression

  • Hæmmer respirationscentrets følsomhed for kuldioxid. Dermed dæmpes åndedrættet

• Forvirring og hallucinationer

  • Forekommer hos 5-10 %, oftest hos ældre

  • Forvirringen er dosisafhængig, men hallucinationer kan forekomme uafhængigt af dosis

• Kvalme og opkastninger

  • Er hyppige bivirkninger til alle typer opioider

  • Stimulerer kvalmecenteret i 4. ventrikel, og reducerer tarmmotilitet

Afhængighed og abstinens

• Når receptorer eller nerveceller udsættes for intens stimulering, vil cellen efterhånden forsøge at nedregulere stimuleringen, gennem såkaldt neuroadaptation

• Når stimuleringen aftager eller ophører, fører det til behov for at øge stimuleringen

• "Understimulering" opleves som abstinenssymptomer med uro, dysfori, diarré, sved, mv. Bemærk, at disse abstinenser generelt er modsat den umiddelbare effekt

Bemærk, at selv svagere opioidagonister, kan give anledning til afhængighed, og at alle opioider derfor bør udskrives med forsigtighed. 

Målsætning med substitutionsbehandling

• Substitutionsbehandling af opiatafhængige forudsætter, at der er udviklet afhængighed af opioider

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Henvisning

Udredning før behandling

• Klinisk undersøgelse, specielt med henblik på:

  • Blodsygdom

  • Leversygdom

  • Hjerte- og karsygdom

  • Neurologisk sygdom

  • Infektionssygdomme

• Laboratorieprøver:

  • Hepatitis A, B og C og HIV-status

  • ALAT, albumin

  • Hæmoglobin, hvide blodlegemer, trombocytter

  • Kreatinin, kalium, natrium

  • TSH, FT4

  • FSH, LH

• Patienter, som ikke har antistoffer mod hepatitis A og B, bør vaccineres

  • Siden marts 2005 har der været et tilbud om gratis hepatitisvaccination til personer med intravenøst stofbrug og til deres pårørende

Indikation for substitutionsbehandling

• Hovedkriterium:

  • Opioidafhængighed (som defineret i ICD-10)

• Tillægskriterier:

  • Da substitutionsbehandling er en krævende og ofte også en meget langvarig behandling, bør muligheden for stoffri behandling overvejes og evt. forsøges inden iværksættelse

Henvendelse/henvisning

• Det er kommunerne, der har ansvaret for stofmisbrugsbehandling. Eventuel henvisning skal rettes til det kommunale misbrugscenter. Adresse og telefonnummer kan findes på kommunens hjemmeside eller sundhed.dk

• Henvisning er ikke nødvendig, men information fra anden instans kan kvalificere centrets behandlingstilbud. Patienten kan selv henvende sig på misbrugscentret

• Der er efter serviceloven behandlingsgaranti i Danmark. Patienten har krav på at modtage social behandling senest 14 dage efter henvendelsen

• Kommunen vil meddele den praktiserende læge, at der er iværksat substitutionsbehandling med henblik på at undgå, at der udskrives afhængighedsskabende lægemidler fra lægen

Link til vejledninger

• Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin

• Substitutionslinjen. ​Substitutionslinjen er en national rådgivningsfunktion i regi af Nationalt Kompetencecenter for Substitutions- og Abstinensbehandling

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

   

Rehabilitering

Rehabiliteringsmål

• Rehabilitering til optimalt funktionsniveau, eller til højeste realistisk opnåelige niveau

• Det vil for nogle være et mål at få klienten tilbage i arbejde

Tværfaglig rehabilitering

Aktuelle samarbejdspartnere

• Klienten

  • Motivation, mål, samarbejde

• Socialcentre

  • Bolig, økonomi, børn

• Jobcentre

  • Beskæftigelse, aktivering, revalidering, kontanthjælp, førtidspension

• Læger ansat i kommunale eller regionale lægestillinger

  • ansvar for substitutions- og anden misbrugsbehandling

Den praktiserende læges rolle

• Skal forsøge at motivere og henvise opioidafhængige patienter til behandling

• Kan henvise til afvænning

• Praktiserende læger kan ikke iværksætte substitutionsbehandling

  • De kan dog varetage substitutionsbehandlingsforløb hos stabiliserede patienter, der er delegeret til ham/hende fra den kommunale misbrugslæge

• Selvom man har henvist patienten til et misbrugscenter, er man stadig patientens praktiserende læge og har ansvaret for behandlingen af patienten i et samarbejde med misbrugscentret og regionens sygehusvæsen

• Den praktiserende læge bør samarbejde med misbrugscentret, hvis behandling med smertestillende og beroligende medicin er nødvendig

Generelt om rehabiliteringen

• Misbrugscentret skal ifølge serviceloven udarbejde en social handlingsplan for misbrugere i behandling med en plan for misbruget, bolig, økonomi, beskæftigelse og revalidering

  • Patienter i substitutionsbehandling kan deltage i arbejde, aktivering, revalidering, mv. på lige fod med andre

• Brug af anden vanedannende medicin, herunder særligt benzodiazepiner, frarådes. Som med andre borgere i længerevarende behandling med benzodiazepiner anbefales, at man indleder et samarbejde med henblik på nedtrapning

Klientens opgaver

• Patienten forventes at samarbejde om den lagte behandlingsplan og den sociale handlingsplan

• Indtagelsen af medicin kan ske på apotek (ikke overvåget) eller på behandlingsinstitution (overvåget)

• De første måneder af behandlingen vil man oftest kræve daglig overvåget indtagelse 5 af ugens dage, herefter anvendes i stigende omfang tag-hjem doser og ikke overvåget indtagelse

• Graden af kontrol vil altid bero på en individuel vurdering af patientens funktionsniveau

• Urinkontrol anvendes ikke rutinemæssigt i behandlingen 

Medicinsk behandling^2,3

• Database for månedlig indberetning af opioid substitutionsbehandling

  • Læger i kommunen, der er ansvarlige for opioid substitutionsbehandling af personer for stofmisbrug, skal i medfør af autorisationslovens § 19 afgive månedlige indberetninger herom til Sundhedsstyrelsen

  • Det betyder, at den praktiserende læge ikke er ansvarlig for indberetningen

  • Indberetningerne skal også omfatte de personer, hvis behandling er delegeret til andre læger. Indberetningen afgives inden den 20. i en måned og omfatter oplysning på de personer, der har fået ordineret opioider i den foregående måned som led i behandling af deres stofmisbrug

  • Den lægelige indberetningsforpligtelse varetages gennem den kommunale indberetning til Sundhedsstyrelsens ”Register over stofmisbrugere i behandling” (SIB). Hvis behandlingen delegeres til andre læger, er det den for delegationen ansvarlige læge, der har indberetningspligten

• Buprenorphin eller buprenorphin i kombination med naloxon er førstevalgspræparat for substitutionsbehandling til nye patienter

• Buprenorphin er alternativ

• Metadon er det mest brugte præparat for allerede indskrevne patienter og mange patienter, som genindskrives efter at have været uden behandling ønsker behandling med metadon

• Heroin som injektion har fra 2010 været et tilgængeligt behandlingsalternativ i Danmark i enkelte større kommuner

  • Flere europæiske høj-kvalitets RCT-studier har vist lovende effekter på alle definerede endemål, herunder illegalt brug af heroin, bedret psykologisk, fysisk og social situation samt mindsket kriminalitet

  • En række livskvalitetsmål er også bedre i heroingruppen

  • Såkaldte naturalistiske studier (ikke randomiserede, kontrollerede studier) har vist vedvarende positive effekter for patienter, der forbliver i injektionsbehandling 

  • På grund af lidt højere komplikationsrate bør heroin primært ordineres til på anden vis behandlingsresistente patienter

Buprenorphin i kombination med naloxon

• Buprenorphin i kombination med naloxon er førstevalgspræparat for nye patienter, og det søges i størst muligt omfang at patienter overgår fra metadon eller buprenorphin til kombinationspræparatet

• Buprenorphin er en partiel opioidagonist/-antagonist, mens naloxone er en antagonist

  • Buprenorphin: Binding til receptorerne, som over tid reducerer misbrugerens stofbehov

  • Naloxon: Giver beskeden eller ingen farmakologisk effekt ved oral eller sublingual administration pga. firstpass metabolisme. Ved i.v. administrering fremkalder naloxon en opioid antagonisteffekt, som giver abstinenser hos opioidafhængige individer. Dette modvirker i.v. misbrug af præparatet

• Dosering:

  • Doseringen indtil vedligeholdelsesdosis er fundet

Buprenorphin

• Buprenorphin er en partiel opioidagonist/-antagonist

  • Der opnås ikke maksimal agonistvirkning. Der er derfor ikke samme grad af respirationsdæmpning og langt mindre fare for dødsfald som følge af overdosis

• Ved stigning over en given dosis vil agonistvirkningen flade ud, men virkningstiden forlænges

• Buprenorphin medfører ikke QTc-forlængelse

• Stoffet absorberes godt gennem mundslimhinden

• Stoffet binder sig stærkere til opioidreceptorerne end morphin, og blokerer dermed for effekten af morfin og andre opioidagonister

• Halveringstiden er lang, så præparatet doseres normalt en gang dagligt

• Stærk binding og langsom elimination fører til manglende eller kun beskeden rusvirkning

• For at opnå ønsket binding til receptorerne kræves daglig tilførsel af høje doser, normalt mellem 8-16 mg

• Dosering

  • Startes minimum 8 timer efter sidste heroindosis, og mindst 24 timer efter sidste metadondosis. Patienten skal være abstinent, før behandlingen påbegyndes

  • Trappes gradvis op til 2-8 mg daglig til normalt 8-16 mg

  • Kan gives hvert 2. døgn pga. langsom afgivelse til blodbanen

  • Administreres sublingualt, opløses i løbet af 2-5 minutter

  • Præparatet er vandopløseligt og kan injiceres. For at sikre mod misbrug anbefales, at patienterne overvåges ca. 10 min efter indtagelse

Naltrexon

• Opioid-antagonist som blokerer heroins effekter

• Tabletbehandling har været forsøgt hos afhængige, men frafaldsprocenten er meget høj. Kan anvendes til særligt motiverede patienter

• Depotformuleringer (injektioner, implantater) er forsøgt

• Der er manglende dokumentation for at benytte naltrexon i behandlingen af opiatafhængighed

• Naltrexon implantat eller -depot

  • Det er usikkert, om naltrexonimplantat eller -depot kan reducere stofafhængiges brug af opioider eller holde dem længere i behandling, end hvis patienten tilbydes anden eller ingen behandling

Metadon

• Metadon er en stærk opioidagonist med stærk receptorbinding, der medfører agonisteffekt, og blokerer (afhængigt af dosis) for virkning af andet tilført opioid

• Hvis patienten har lavere tolerans end ventet, kan der opstå en livstruende overdosis i begyndelsen af medicineringen. Det er derfor afgørende, at patienten overvåges efter indtag

• Stoffet absorberes godt (ca. 80 %) fra tarm, og har lang halveringstid (>24 timer) og udskilles langsomt fra kroppen. Derfor kan langt de fleste nøjes med at indtage metadon én gang om dagen, hvorimod heroin skal indtages flere gange om dagen

• Den stærke receptorbinding og langsom eliminering medfører, at ruseffekten er begrænset

• Det tilstræbes, at patienterne ikke har fysiske eller psykiske bivirkninger

• Patienter i behandling med metadon bør monitoreres for symptomer på arytmier med ekg

  • Før behandlingen

  • Efter 1-2 ugers behandling

  • Ved dosisøgning på 50 % eller mere

  • Forsigtighed ved risikofaktorer, der kan disponere til forlænget QTc-interval, herunder anden QT-forlængende medicin. Ved risikofaktorer overvejes kontakt til kardiolog

• Peroral dosering:

  • Trappes gradvist op til vedligeholdelsesdosis som er ca. 40-120 mg daglig

  • Doseres frem til stabil vedligeholdelsesdosis, hvor der ikke er påvirkning af de psykomotoriske funktioner eller abstinenssymptomer

  • I praksis er der sjældent behov for dosisændringer senere

  • Administreres som mikstur 1 mg/ml eller som tabletter a 5 eller 20 mg

Anden behandling

• Psykosociale behandlingstiltag er nødvendige elementer i behandlingen

• Bolig i miljø uden misbrug er en fordel

• Aktivitetstilbud skal planlægges. De fleste har brugt al deres tid på rusen og anskaffelse af rusmidler

• Der bør stimuleres til regelmæssig fysisk træning

• Arbejdstræning og rehabilitering til evt. fremtidigt erhverv
  

Stofafhængige gravide

• Behandling med metadon eller buprenorphin er den mest udbredte behandling internationalt for gravide, som er opioidafhængige

• I Danmark får gravide, som bruger opioider, hovedsagelig tilbud om afvænning og ikke-medikamentelle tiltag. Hvis afvænning ikke er muligt eller ønsket, bør den gravide motiveres for substitutionsbehandling, som skal være nøje overvåget og kontrolleret. Risikoen ved denne tilgang er, at nogle gravide mister kontakten med sundhedsvæsenet under graviditet, og ikke bliver tilset i tilstrækkeligt omfang

• Det betyder, at kvinden ud over at få metadon eller buprenorphin, kan samarbejde tæt med sundhedspersonale gennem hele eller dele af svangerskabet
  

• Faren ved at give metadon eller anden medikamentel behandling til gravide er bl.a.

  • At barnets fødselsvægt er mindre end gennemsnittet for nyfødte

  • At barnet kan få abstinenssymptomer efter fødslen
    

    • Studier viser høj risiko for abstinenssyndrom hos børn eksponeret for metadon eller buprenorphin i svangerskabet

      • 50-75 % af børn født af mødre i substitutionsbehandling udvikler abstinenssymptomer efter fødslen

      • Der er rapporteret om pludselig uventet spædbarnsdød

  • Mulige langtidsvirkninger kan være udviklings- og adfærdsproblemer. Risikoen for dette er dog væsentligt mindre end hos den ubehandlede gravide med opioidafhængighed

• Forskningen på dette område har gennemgående lav kvalitet

Forløb, komplikationer og prognose

Bivirkninger af medikamenterne

• De fleste bivirkninger er forbigående, og lindres ved neuroadaptation ved fortsat brug. Bivirkningerne er mere udtalte for metadon end for buprenorphin. Bivirkningerne er som for andre opiater:

  • De hyppigste bivirkninger:

    • Forstoppelse

    • Søvnighed

    • Svedanfald

    • Væskeretention/ødemtendens

  • Andre bivirkninger:

    • Kvalme eller opkast

    • Hudkløe og evt. udslæt

    • Nedsat vitalitet

    • Hovedpine og søvnforstyrrelse

    • Svimmelhed

    • Lavt blodtryk

    • Sedation

    • Bradykardi

    • Respirationsdepression

    • Vandladningsforstyrrelser

    • Hallucinationer

• Endokrine forstyrrelser kan også forekomme:

  • Nedsat libido

  • Galaktorè

  • Hypotyreose

• Vægtstigning er almindelig grundet øget appetit og nedsat aktivitet

Interaktioner

Medicin/midler som påvirker opiateffekten

• Benzodiazepiner

  • Benzodiazepiner og alkohol øger rusvirkningen, påvirker de psykomotoriske og kognitive funktioner negativt, og øger risikoen for respirationsdepression

  • Øger faren for blandingsmisbrug

• Alkohol

  • Medfører mindre effekt af metadon

  • Øger faren for blandingsmisbrug

Medicin som øger plasmakoncentrationen af metadon ved at hæmme omsætningen af metadon

• Der er kun få farmakokinetiske studier af interaktion mellem SSRI’er og opioider

  • Studier har dog vist, at plasmakoncentration af methadon stiger ved co-administration af paroxetin, fluvoxamin og fluoxetin

  • Citalopram synes dog kun i beskeden grad at påvirke koncentrationen

• Cimetidin

Medicin som nedsætter plasmakoncentrationen af metadon

• Barbiturater

• Carbamazepin

• Phenytoin

• Ritonavir og proteasehæmmere

• Rifampicin

• Rifabutin

Medicinsk behandling af psykisk sygdom

• Psykisk sygdom hos patienter i substitutionsbehandling behandles efter de samme retningslinjer som hos alle andre patienter

• Søvnforstyrrelser er hyppige bivirkninger under optrapning af metadon og skal som regel ikke behandles

• Angst

  • SSRI præparater kan være indiceret

  • Benzodiazepiner er kontraindicerede

• Depression

  • SSRI kan være indiceret

  • Benzodiazepiner er normalt kontraindicerede

• Søvnproblemer

  • Antihistaminer: Promethazin. Bør dog undgås, hvis der samtidig gives antabus mod alkoholafhængighed

  • Evt. antipsykotika med dæmpende effekt: Chlorprothixen

  • Evt. antidepressiva: Mianserin, mirtazapin

  • Benzodiazepiner er normalt kontraindicerede

Behandling af smerter

• Paracetamol, evt. med tillæg af NSAID

• Ved stærk smerte, fx postoperativ smerte: Midlertidig øgning af metadondosis som administreres 4 gange dagligt

• Både brug af langtids- og korttidsvirkende opioide analgetika kan være indiceret supplerende til substitutionsbehandlingen, men det er en specialistopgave.

Prognose

• Det er beregnet, at dødeligheden aftager betydelig under substitutionsbehandling sammenlignet med ingen behandling

• Sammenlignet med udtrapning med metadon er vedligeholdelse forbundet med en meget større fastholdelse i behandling

• Metadon har i visse studier vist sig at føre til bedre fastholdelse end buprenorphin

Patientinformation

• Lægemiddelassisteret rehabilitering