Delirium tremens

Diagnose 

Diagnostiske kriterier

• Tilstanden præget af svære abstinenssymptomer: bl.a. desorientering, angst, hallucinationer, rysten og uro samt sveden
• Symptomerne starter pludseligt og fluktuerer fra et tidspunkt til et andet
• Historie, klinisk undersøgelse eller laboratoriefund tyder på, at seponering af alkohol ligger til grund for tilstanden
• Bemærk, at delirium tremens godt kan udvikles, selvom patienten har alkohol i blodet. Pointen er, at han har været tilvænnet en langt højere promille

Sygehistorie

Generelt¹

• Det typiske er, at abstinensreaktionerne med udvikling af delirium kommer 2-4 døgn efter ophør af druktur, men det kan komme endnu hurtigere
• Deliret indledes som regel med irritabilitet, rastløshed, søvnforstyrrelser, mareridt og angst. Tilfældige illusioner og hallucinationer forekommer og bliver efterhånden mere varige, mere skræmmende og angstprovokerende

Elementer

• Sløret bevidsthed
  • Reduceret opmærksomhed i forhold til omgivelserne, reduceret evne til at fokusere opmærksomheden, opretholde eller skifte denne
• Desorientering
  • Problemer med korttidshukommelsen og desorientering mht. tid, sted og egne data
• Perceptionsforstyrrelser (særligt visuelle hallucinationer fx af kryb)
• Psykomotoriske forstyrrelser
  • Uforudsigelige skift fra hypo- til hyperaktivitet, øget reaktionstid, øget eller mindsket taletrang
• Forstyrrelser i søvn-vågenhedscyklus
  • Insomni (total søvnmangel), ændring af søvn/vågenhedscyklus, natlig forværring af symptomer, drømme og mareridt, som fortsætter som hallucinationer og illusioner efter opvågnen
• Emotionelle forstyrrelser
  • Depression, angst, irritabilitet
• Autonom hyperaktivitet
  • Blandt andet takykardi, sveden, rysten og hypertension

Uddybende

• Synshallucinationer er hyppige
  • Ofte insekter eller små dyr (kryb)
  • Patienten er ofte meget skræmt over oplevelserne og kan føle dyrene på kroppen (taktile hallucinationer). Syn, lugt, hørelse og taktile hallucinationer kan være til stede samtidigt
• Rastløsheden tiltager mere og mere. Det er typisk, at patienten bliver mere og mere optaget af at beskæftige sig med aktiviteter, som normalt udføres i arbejdssituationen, eller at fange dyr og kryb som er plagsomme. Dvs. at patienten, der fx er maskinarbejder betjener en imaginær drejebænk i sengen samtidig med, at han børster usynlige insekter og slanger væk fra dynen
• Patienten er yderst suggestibel, og nogle gange kan man inducere hallucinationer ("Hvad er det for en stor edderkop, der er på væggen?")
• Det udvikles en ekstrem angst- og paniktilstand, og patienten sveder meget
• Desorientering for tid, sted, situation og evt. for egne data
• Pulsen bliver hurtig, og der kan udvikle sig en betydelig grov tremor (deraf "tremens")
• Det kan udvikles krampeanfald og i sjældne tilfælde status epilepticus

Kliniske fund

Somatisk udredning

• Der bør udføres almindelig neurologisk undersøgelse, inkl. temperaturmåling, BT, st-c et p
• Specielt undersøges for urinretention og obstipation
• Hvis delirium tremens er årsagen til sygdomsbilledet, findes pga. muskeluroen ofte temperaturstigning op til omkring 38,5 grader. Ved højere temperatur skal der undersøges for andre årsager til temperaturforhøjelsen (f.eks. pneumoni)

Mental status

• Opmærksomhed
  • Bevidsthedssløring i kombination med hyperaktivitet og autonome tegn som bleghed med periodevis rødmen i ansigtet, sveden, takykardi, dilaterede pupiller, kvalme, opkastning og hypertermi
• Orienteringsevne
  • Orientering i tid, sted og situation er læderet
• Sprogforstyrrelser
  • Inkoherent, ulogisk eller irrelevant tale
• Perception
  • Evnen til at diskriminere sensoriske stimuli og integrere det perciperede med tidligere erfaringer er nedsat
• Hallucinationer
  • Oftest visuelle, men kan også være auditive, olfaktoriske og taktile
• Stemningsleje
  • Irritabilitet og angst er typisk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved sandsynligt delir indbringes patienten til psykiatrisk skadestue

Andre undersøgelser på sygehus 

• Omfattende blodprøver for at kortlægge tilstanden: undersøgelse af blodbillede, elektrolytter, nyrefunktion, leverprøver, infektionsparametre, BS, TSH 
• CT, MRI af cerebrum og eventuelt EEG ved mistanke om andre årsager til deliret

Differentialdiagnoser og komplikationer

• Lungebetændelse med feber og hypoxi kan gøre, at den alkoholtilvænnede ikke får sin daglige ration og udvikler en svær abstinenstilstand
• Intrakranielle årsager
  • Epilepsi, kranietraumer, infektioner, neoplasmer, vaskulære sygdomme
• Forgiftning med medikamenter
  • Antikolinergika, antikonvulsiva, antihypertensiva, antiparkinson-medicin, antipsykotika, digitalis, klonidin, opiater, salicylater, sedativa
• Giftstoffer
  • Karbonmonoksid, tungmetaller og anden industrigift
• Endokrin dysfunktion
  • Hypofyse, pankreas, binyrer, parathyroidea, thyroidea
• Andre organsygdomme
  • Hepatisk encefalopati, uræmisk encefalopati, lungesygdomme med hypoksi, hjerte-/karsygdomme (svigt, arytmier, hypotension)
• Mangeltilstande
  • Tiamin (vitamin B₁), nikotinsyre (B-vitamin), vitamin B12, folinsyre
• Systemisk infektion med feber og sepsis
• Elektrolytforstyrrelser
• Traume - hele kroppen eller hovedet
• Abstinenssymptomer efter benzodiazepiner
• Akut og forbigående psykose og dissociative tilstande skal også vurderes

Behandling

Behandlingsmål

• Primært bør tilstanden forebygges
• Ved udviklet delir er målet med behandlingen at sikre, at patienten får sovet, hvorved cerebrale komplikationer, kramper og død forebygges

Generelt om behandlingen

• Behandlingen bør starte så tidlig som mulig, helst før typisk billede af delir er udviklet
• Ved fuldt udviklet delir er behandlingen først og fremmest at få personen til at falde i søvn
• Sedative hypnotika
  • Reducerer mortalitet og varighed af delirium bedre end antipsykotiske stoffer, som tværtimod kan sløre sygdomsbilledet og sænke krampetærsklen
  • Der er ikke fundet forskel mellem de forskellige hypnotika
• Anden samtidig sygdom?
  • Vurder om der foreligger anden samtidig sygdom som kræver behandling (f.eks. pneumoni)

Medicinsk behandling

• Ved mild til moderat abstinens: se artikel om abstinenssyndrom

Fuldt udviklet delir

• Benzodiazepiner med lang halveringstider førstevalg ved kompliceret abstinens og delirium tremens²
• Der er påvist effekt af "diazepam loading" på tiden i delir og andre vigtige outcomes³ 
• På nogle psykiatriske afdelinger benyttes dog phenobarbital, som dog kræver særlig erfaring
• Dosering:
  • Intravenøs administrering og titrering til ønsket effekt
  • Doseres således at patienten sover, men er let at vække
  • Nødvendig samlet dosis kan variere meget
  • Ved overdosering af benzodiazepin findes antidot
    • Flumazenil: 0,1-0,3 mg hurtigt i.v. til ønsket effekt
• Haloperidol eller andre antipsykotika kan være indicerede i undtagelsestilfælde som tillæg til benzodiazepiner ved svær uro. Ofte er fixering en bedre løsning for at give patienten den nødvendige ro
  • Antipsykotika anbefales ikke alene på grund af sænkning af krampetærsklen, og fordi de maskerer symptomerne på abstinens uden at afhjælpe den hypermetabole tilstand i hjernen og modvirke kindlingen
• Thiamin 
  • Der gives altid thiamin 400 mg og B-vitamin intravenøst ved indlæggelse for at forebygge Wernickes encefalopati. Ved manifest Wernicke-Korsakoffs syndrom eller mistanke herom fortsætter den parenterale behandling i 5 dage. Herefter kan vitamintilskuddet gives som tabletter
• Magnesium?
  • Er ikke adækvat videnskabeligt vurderet
  • Magnesium kan gives til alle personer med alkoholoverforbrug med normal nyrefunktion
  • Magnesium 2 tbl. x 2 (3 mmol per tablet), som flydende magnesiumcitrat (0,5 mmol/ml), evt. i.v. (30 mmol MgS0₄ i 500 ml. isotont saltvand over 10-12 timer)
• Multivitamin?
  • Der findes ringe dokumentation for sådan behandling, særlig hvad angår intravenøs behandling

Anden behandling

• Ved alvorlige former for delirium tremens skal temperatur, puls og blodtryk noteres regelmæssigt på grund af faren for cirkulatorisk kollaps og hypertermi
• Korrektion af forstyrrelser i elektrolyt- og væskebalance. Lave natriumværdier skal korrigeres langsomt for at undgå central pontin myelinolyse (osmotisk skade af pons)
• Støttende samtaler er vigtige, når patienten er ovre den akutte fase
• Henvisning til alkoholistbehandling

Forebyggende behandling

• Benzodiazepiner er dokumenteret effektive til at forebygge alkoholisk delir
• Ved identifikation af tidlige symptomer på udvikling af delir (irritabilitet, rastløshed, søvnforstyrrelser, angst og mareridt) kan man forebygge delir ved at administrere et benzodiazepin

Henvisning

• Patienter som er i færd med at udvikle et delir skal indlægges akut

Opfølgning

• Alkoholistbehandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mange af de, som udvikler komplikationer, har en associeret sygdom eller skade, som er medvirkende
• Hos de fleste er delirium tremens godartet og kortvarigt ved adækvat behandling. Patienten falder i søvn og vågner med klar bevidsthed, rolig og orienteret, men oftest med total amnesi for delirperioden
• Men der ses blandt hospitaliserede patienter dog en mortalitet på mellem 1 og 4 %, oftest pga. for sent indsættende eller inadækvat behandling²
• Hos nogen kan delirtilstanden aftage gradvis
• I tilfælde hvor delirium tremens optræder som en enkeltepisode, er varigheden 72 timer eller kortere hos over 80 %
• Nogle kan have recidiverende episoder med delir af varierende intensitet, afbrudt af klare intervaller. Hele processen kan vare flere dage, og i sjældne tilfælde op til 4-5 uger

Komplikationer

• Hypertermi eller kollaps af perifer cirkulation kan føre til døden
• Kramper som går over i status epilepticus
• Aspiration og pneumoni

Prognose

• Tidligere endte 15 % af tilfældene med dødsfald, men andelen er nu mindre end 5 %

Baggrundsoplysninger⁴

Definition⁵

• Delirium tremens er en alkoholabstinenspsykose
• Den er karakteriseret af: forstyrrelse af bevidsthed og opmærksomhed, perception, tænkning, hukommelse, følelsesliv og adfærd. Døgnrytmen er forstyrret
• Varigheden er variabel, og tilstanden findes i alle grader fra mild til svær
• Tilstanden er kendetegnet af symptomer på både delir (konfusion) og autonom hyperaktivitet
• Autonom hyperaktivitet kan observeres som takykardi, øget sveden, feber, angst, insomni og hypertension
• Tilstand som udvikles efter særlig langvarigt og kraftigt alkoholmisbrug, hyppigst 2-4 døgn efter sidste indtag

Klinisk inddeling af alkoholabstinens

• Mild
  • Uro, angst, nedtrykthed, søvnløshed
• Moderat
  • Kommer typisk efter få timer til en dag efter sidste indtag, f.eks. når pt. vågner om morgenen efter drikketur. Mere udtalte psykiske symptomer og øget adrenerg aktivitet: rysten, sveden, hovedpine, kvalme, let takykardi, hyperventilation, systolisk hypertension
• Alvorlig
  • Betydelig uro, flygtige og skiftende hallucinationer eller illusioner. Udtalt autonom hyperaktivitet med kraftig rysten, kvalme og opkastning. Almentilstanden er tydelig svækket
• Kompliceret
  • Omfatter delirium tremens. Patienten vil være desorienteret i tid og sted, i de værste tilfælde også i egne data. Somatiske komplikationer som generaliserede krampeanfald, hypertermi, alvorlig takykardi, hypertension samt elektrolytforstyrrelser ses
  • Kun 5 % af patienter med alkoholabstinens progredierer til delirium tremens
• Grænserne mellem faserne er glidende, og alle symptomer behøver ikke forekomme

Forekomst²

• 5 % af personer med alkoholrelaterede lidelser som hospitaliseres har delirium tremens 
• Episoder med delirium tremens udvikles typisk hos patienter i omkring 40-årsalderen efter 5 til 15 år med alkoholmisbrug
• Jo flere alvorlige (ubehandlede?) abstinensperioder man har haft, jo større tilbøjelighed har man for at udvikle DT

Ætiologi og patogenese

• Delirium tremens er blevet associeret med hyperaktivitet i locus coerulerus og dets noradrenerge neuroner
• Alkohol, benzodiazepiner påvirker GABA-receptoren, hvilket hjernen adapterer sig til. Når alkoholkonsumet ophører, indtræder derfor en generaliseret hypermetabol tilstand, som bl.a. kan ses på SPECT scanning
• Det ser ud til, at varigheden af tilstanden korrelerer med tiden, som det tager for den neuronal eksitabilitet at vende tilbage til det normale
• I den tidlige fase efter seponering af alkohol (7-8 timer efter seponering) ses et fald i serum-magnesium og en stigning i arteriel pH på basis af respiratorisk alkalose. Disse to faktorer kan samlet have en eksitatorisk effekt på visse dele af centralnervesystemet
• Årsagen til at respiratorisk alkalose indtræder er sandsynligvis, at CO₂-sensorer i respirationscentret har højere følsomhed end normalt, hvilket resulterer i hyperventilation og øgning i arteriel pH

Disponerende faktorer

• Kronisk alkoholmisbrug
• Søvnmangel og sensorisk deprivation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om delirium tremens
• Information om alkoholisme

• Videbech P et al. Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023
• Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018 

Patientorganisationer

• Anonyme alkoholikere i Danmark

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for Behandling af alkoholafhængighed
• Sundhedsstyrelsen: Alkohol - Forebyggelsespakke, Sundhedsstyrelsen, 2018
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning: Spørg om alkoholvaner