Vaskulitter, systemiske

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen diagnostisk standard
• Diagnosen stilles baseret på sammenhæng mellem anamnese, objektive fund, laboratorieoplysninger og patoanatomiske fund
• Primære systemiske vaskulitter er vanskelige at diagnosticere, fordi klinikken kan passe med både infektioner, neoplasier og anden autoimmune sygdomme
• Det er i forbindelse med diagnostik vigtigt at få væv til påvisning af vaskulitforandringer, som kan støtte den kliniske diagnose

Sygehistorie

• Patienter med vaskulitis har gerne prodromalsymptomer, konstitutionelle forstyrrelser og organspecifikke manifestationer
• Som regel præsenterer patienten uspecifikke symptomer eller tegn som feber, udslæt, muskelsmerter, ledsmerter, slaphed og vægttab
• Patientens alder, køn, geografisk og etnisk oprindelse er vigtige oplysninger

Kliniske fund

• Manifestationer varierer afhængig af størrelse, sted og udbredelse af involverede kar

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratorieprøver er vigtige for at fastslå grad af inflammation, hvilke organer som er involveret, for at udelukke andre sygdomme og for at monitorere sygdommen og behandlingen
• Hæmatologi
  • Ofte foreligger typiske tegn på inflammation (leukocytose, anæmi og trombocytopeni)
  • Eosinofili er et fremtrædende træk ved Churg-Strauss syndrom, men kan også ses ved granulomatose med polyangiit (Wegeners)
  • Under behandling er det vigtig at tjekke, at der ikke opstår knoglemarvssuppression, hvis der anvendes medikamenter, som kan give anledning hertil
• Akut fase reaktanter
  • Forhøjet CRP er vanlig, men det er en uspecifik prøve, og øgning kan forekomme ved mange andre sygdomme
• Nyrefunktion
  • Kreatinin - vigtig også i monitoreringen af sygdommen
  • Urin skal undersøges med stix - proteinuri og/eller hæmaturi kan tyde på glomerulonefritis
• Leverfunktion 
  • Seriemonitorering er vigtig under behandling med potentielt levertoksisk medicin (fx. methotrexat og azathioprin)
• Antineutrofile cytoplasmiske antistoffer (ANCA)
  • Mange patienter med vaskulit har ANCA, en heterogen gruppe autoantistoffer, som er rettet mod enzymer i neutrofile celler
  • De hyppigste antigener er proteinase 3  ANCA (PR3-ANCA) og myeloperoxidase  ANCA (MPO-ANCA)
  • Tilstande associeret med cirkulerende ANCAs kaldes ANCA-associerede vaskulitter og inkluderer Eosinofil Granulomatose med polyangiit (tidligere Churg-Strauss syndrom), mikroskopisk polyangiit og Granulomatose med polyangiit (Wegener) 
    • PR3-ANCA findes hos mere end 90 % af alle patienter med granulomatose med polyangiit, men kun hos ca. 50 % af patienter med begrænset WG
    • MPO-ANCA er typisk ved mikroskopisk polyangiit og Churg-Strauss syndrom, antistoffet findes henholdsvis hos ca. 80 % og 50 % af patienterne
    • Hvis der er påvist en småkars vaskulitis, og pt. er ANCA positiv, er sandsynligheden for granulomatose med polyangiit eller mikroskopisk polyangiitis meget stor
  • ANCAs, specielt MPO-ANCA, har begrænset sensitivitet og specificitet. Men for begge typer af antistoffer gælder, at den positive prædiktive værdi for vaskulitis er lav
  • ANCA kan påvises ved en lang række andre tilstande, fundet er således ikke lig med, at patienten har en af ovennævnte sygdomme 

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen skal verificeres med histologiske tegn på vaskulitis, evt. positiv serologi for ANCA, eller specifikt, indirekte bevis på vaskulitis
• Rtg. thorax
  • Uspecifikke forandringer kan ses som infiltrater (som kan være forbigående eller runde) eller pleuravæske og kardiomegali
  • Røntgen er mindre sensitiv til at påvise mindre vaskulit-forandringer. Det er derfor helt nødvendig med HRCT thorax i udredning af vaskulitis
• Angiografi
  • Kan vise vaskulære okklusioner og aneurisme i mellemstore og store kar
  • CT- eller MR-angiografi er at foretrække ved storkarsvaskulitis, da man også får et billede af karvæggen. MR foretrækkes fremfor CT, ved opfølgning (strålehygiejne)
• Ekkokardiografi
  • Ca. 40 % af alle børn med Kawasakis syndrom har læsioner i koronararterierne
  • Undersøgelsen bruges til at vurdere blodstrømmen i koronararterierne og graden af koronarstenose hos patienter med Takayasu arteritis
  • Hjerteaffektion ses også relativt hyppig ved eosinophil granulomatose med polyangiitis (Churg-Strauss syndrom) 
  • Hjerteaffektion er mere sjælden ved WG, der er dog øget risiko for iskæmisk hjertesygdom de første fem år efter, at diagnosen er stillet
• Ultralyd af halskar, a. temporalis og a. axillaris
  • Kan være nyttig i diagnostikken og monitoreringen af vaskulitter i de store kar
• CT bihuler
  • Tages ved mistanke om granulomatose med polyangiits (Wegener)
• MR orbita og MR cerebrum
  • Er aktuelt ved udredning, specielt af granulomatose med polyangiits (Wegener) med øje- eller CNS symptomer
• Nerveledningstests
  • Der kan foreligge motorisk eller sensorisk neuropati ved vaskulitter ovenfor nævnte småkars vaskulitter
  • Mononeuritis multiplex er vigtig at diagnosticere, da det kræver hurtig behandling for at undgå sequelae med neuropatiske smerter
• Vævsbiopsi
  • Endelig diagnose stilles på grundlag af biopsi af involveret væv (hud, bihuler, lunger, arterie, nerve, nyre) og fastslår grad af inflammation
  • Fund af immunoglobuliner og komplement ved immunofluorescens kan være nyttig til at identificere IgA relateret Henoch-Schönleins purpura og for påvisning af anti-GBM ved mistanke om Goodpastures syndrom
  • Biopsi er særlig nyttig for at sikre diagnose og udelukke anden sygdom, selv om negativ biopsi ikke udelukker vaskulitis

Differentialdiagnoser

• Antifosfolipidsyndrom
• Atheroembolisk sygdom
• Kokain- og amfetaminmisbrug
• Hypersensitivitetsreaktioner
• Infektiøs endokarditis
• Multiple myelomer
• Paraneoplastisk syndrom
• Kolesterol emboli
• Andre tilstande med sekundær vaskulitis

Behandling

Behandlingsmål

• Bringe patienten i remission og undgå organskader
• Undgå tilbagefald

Generelt om behandlingen

• Behandlingen består af tre faser:
  • Induktion af remission
  • Vedligeholdelsesbehandling
  • Recidivbehandling
• Alvorlighedsgrad og udbredelse deler patienterne i tre grupper:
  • Lokaliseret eller tidlig sygdom
  • Generaliseret sygdom med truende organskader
  • Alvorlig og livstruende sygdom 

Medicinsk behandling

Initial behandling, induktion af remission - generelt

• Lokaliseret og tidlig sygdom
  • Induktion af remission gøres med prednisolon og methotrexat eller cyclophosphamid / rituximab
• Generaliseret organtruende sygdom
  • Initial behandling gøres med prednisolon og cyclophosphamid eller rituximab
• Livstruende sygdom
  • Bør behandles med cyclophosphamid og prednisolon 
  • Plasmaferese har i stort studie vist ikke at have effekt ved AAV

Vedligeholdelsesbehandling

• Begynder med azathioprin, methotrexat eller mycophenolatmofetil efter 3-6 måneder med induktionsbehandling, hvis remission er indtrådt
• Prednisolon trappes ned
• Vedligeholdelsesbehandling kan være nødvendig i mindst 24 måneder
• Op til 5 års vedligeholdelsesbehandling anbefales hos patienter med granulomatose med polyangiits (Wegener)
• Nogle har brug for livslang vedligeholdelsesbehandling
• Alternativ vedligeholdelsesbehandling med rituximab infusioner er under afprøvning

Recidivbehandling

• Ca. 50 % af patienterne med ranulomatose med polyangiits (Wegener) har risiko for recidiv
• Let recidiv kan håndteres ved prednisolon og optimere den immunosuppressive behandling
• Mere alvorligt recidiv kræver ny fuld induktionsbehandling eller behandling med rituximab

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Kan være indiceret ved forsnævringer i luftvejene (stenose) eller andre forhold i øvre luftveje

Forebyggende behandling

• Prednisolon
  • Osteoporoseprofylakse med vitamin D og calcium anbefales ved langtidsbehandling
• Acetylsalicylsyre
  • Storkarsvaskulitis og kæmpecellearteritis behandles ofte med pladehæmning i form acetylsalicylsyre (dog ingen kontrollerede undersøgelser til understøttelse heraf)

Henvisning

• Henvis til specialist for diagnostik, og evt. behandling ved mistanke
• Aktuelle specialister kan være reumatolog, nefrolog, eller ØNH-læge

Opfølgning

• Foregår hos specialist

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Nogle patienter får kun sygdommen én gang, som dog kan efterlade følger i større eller mindre grad. Andre patienter får et eller flere tilbagefald

Komplikationer

• Patienter med systemisk vaskulitis er i øget risiko for komorbiditet som følge af organskade og immunosuppressiv behandling
• Alvorlige bivirkninger er særlig hyppige det første år af behandlingen
• Prednisolon og cyclophosphamid disponerer for livstruende infektioner
• Cyclophosphamid kan forårsage hæmorragisk cystitis, ovarial eller testikulær svigt og på lang sigt give en øget risiko for kræft (som regel blærekræft, myelodysplasi eller hudkræft). Denne risiko ses dog først ved høj akkumuleret dosis, som sjældent opnås i dag
• Vaskulitter giver øget risiko for hjerte-karsygdom, på linje med anden inflammatorisk reumatisk sygdom

Prognose

• Mange patienter med vaskulitis vil have en relativt godartet, selvbegrænsende sygdom - særlig hvis sygdommen er begrænset til huden
• Patienter med aggressiv sygdom, som ANCA-associeret småkarvaskulitis, skal starte behandling hurtigt for at sikre en bedre prognose
• Nye behandlinger har bedret prognosen ved vaskulitter

Baggrundsoplysninger

Definition

• Vaskulitter refererer til en heterogen gruppe af sygdomme, hvor der foreligger inflammation omkring blodkar, hvilket kan føre til vævsnekrose 
• Vaskulitis kan være begrænset til hud eller andre organer, eller det kan være en multisystem tilstand med multiple manifestationer

Forekomst

• Sjældne tilstande. Polyarteritis nodosa diagnosticeres kun meget sjældent i DK 
• Incidensen synes at være relateret til geografi, alder og sæsonvariationer

Klassifikation¹

• Der er foreslået mange forskellige inddelinger. Nedenfor angives Chapel Hill Consensus Conference inddeling: Der er her tale om definitioner af de enkelte sygdomme. Der eksisterer ingen diagnostiske kriterier

Små kar

• Eosinofil granulomatose med polyangiits (Churg-Strauss syndrom)²
  • Eosinofilrig og granulomatøs inflammation i luftvejene; nekrotiserende vaskulitis i små til middelstore kar; associeret med astma og eosinofili
• Kutan leukocytoklastisk angiitt
  • Isoleret kutan leukocytoklastisk angiitt uden systemisk vaskulitis eller glomerulonefritis
• Essentiel cryoglobulinemisk vaskulitis
  • Vaskulit med cryoglobulin immunaflejringer i små kar (kapillærer, venoler eller arterioler); associeret med serum cryoglobuliner; hud og glomeruli er ofte afficeret
• Henoch-Schönleins purpura 
  • Immunglobulin A-dominante immunaflejringer i små kar (kapillærer, venoler eller arterioler); afficerer typisk hud, tarm og glomeruli; associeret med artralgier eller artritis
• Mikroskopisk polyangiit
  • Nekrotiserende vaskulitis med få eller ingen immunaflejringer i små kar (kapillærer, venoler eller arterioler), men kan også involvere små og mellemstore arterier; nekrotiserende glomerulonefritis er meget vanlig; pulmonal kapillarit forekommer ofte
• Granulomatose med polyangiit (tidligere kaldt Wegener granulomatose)³
  • Granulomatøs inflammation i luftvejene og nekrotiserende vaskulitis i små til mellemstore kar (kapillærer, venoler, arterioler og arterier); nekrotiserende glomerulonefrit ses i ca. 50 % af tilfældene

Mellemstore kar

• Kawasakis sygdom 
  • Arteritis i store, mellemstore eller små arterier; associeret med mukokutant lymfeknude syndrom 
  • Koronararterier er ofte afficeret, men også aorta og vener kan påvirkes 
  • Forekommer hyppigst hos børn
• Polyarteritis nodosa 
  • Nekrotiserende inflammation af mellemstore eller små arterier uden glomerulonefritis eller vaskulitis i arterioler, kapillærer eller venoler

Store kar

• Kæmpecellearteritis
  • Granulomatøs arteritis i aorta og dens hovedgrene med en prædilektion for ekstrakraniale grene af carotisarterien; involverer ofte temporalisarterien (temporalisarterit) 
  • Mest vanlig hos patienter ældre end 50 år, ofte associeret med polymyalgi reumatica
• Takayasu arteritis
  • Granulomatøs inflammation af aorta og dens hovedgrene 
  • Ses oftest hos yngre kvinder < 40 år, men kan også ses hos personer som er ældre

Ætiologi og patogenese

• Patogenesen ved vaskulitter er ikke fuldstændigt klarlagt
• Inflammationen omkring karrene medfører ofte obstruktion med efterfølgende nekrose af væv 
• Dette kan føre til blødning i omgivende væv og i nogle tilfælde svækket karvæg og aneurismeudvikling, eller fortykket arpræget væg med stenosedannelse 
• Ved næsten alle former for vaskulitis er den udløsende hændelse ukendt

Disponerende faktorer

• Kendes ikke

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Blodårebetændelse (vaskulitis) 

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb