Sedimentationsreaktion (SR)

Resumé

• Erytrocyt sedimentations rate (ESR)/Sedimentationsreaktion (SR) i daglig tale blot kaldet "sænkning" er et indirekte mål for graden af inflammation i kroppen
• Sænkningen måler, hvor hurtigt røde blodceller sedimenterer i et standardiseret prøvetagningsglas, hvor der er tilsat en bestemt mængde antikoagulans
• Sænkningen er en screeningstest, men kan også i visse tilfælde  bruges til monitorering af patienter med inflammatoriske sygdomme
• Der findes flere analyser, som ændres i forbindelse med inflammatoriske reaktioner [se en oversigt]
  • Nogle analyser anvendes netop til at påvise og monitorere inflammationer, f.eks. SR, CRP, leukocytter og procalcitonin
  • For andre analyser kan deres "fasereaktivitet" være forstyrrende for fortolkningen af værdierne, f.eks. albumin,  transferrin, antitrobmin (negative akutfase reaktanter - falder ved inflammation), ferritin, CRP, fibrinogen, orosomucoid, Amyloid A (serum amyloid A; SSA), α1-Antitrypsin, Coeruloplasmin, α1-Glykoprotein (sur), Interleukin 6 (IL-6) og Interleukin 8 (IL-8) (positive akutfase reaktanter - stiger ved inflammation)

Definition

• Sedimentationsreaktion (SR) er en såkaldt "fasereaktant", dvs. en biokemisk analyse der ændrer værdi i forbindelse med inflammatoriske reaktioner¹
• SR er en uspecifik test, der tidligere overvejende har været brugt som "screening-test" ved mistanke om sygdom eller for at udelukke sygdom^1,2.
• Indikationen for at bruge SR er ikke længere til stede ved generel mistanke om uspecifik sygdom ³. I stedet bruges C-reaktivt protein (CRP) eller organ-specifikke analyser
• Ved særlig mistanke om arteritis temporalis (gigantcelle arteritis) ⁴, systemisk vaskulitis og polymyalgia rheumatica kan SR bestemmes samtidigt med CRP ⁵
• SR er høj­den af den cellefrie plasma­søjle, der dannes øverst i en citratstabiliseret blodprøve, når den har stået i en time, målt i millimeter (mm)
• Erytrocytternes sedimentationshastighed er en funktion af flere fakto­rer, som betinger graden af dannelsen af aggregater af cellerne ("pengeruller"): Se eventuelt blodudstrygning
• SR er positivt korreleret til plasmakoncentrationerne af fibri­no­gen og immuno­globuliner og omvendt korreleret til koncentra­tionen af albumin og antalskoncentrationen af erytrocytter
• Det sidst­nævnte er forklaringen på, at SR altid er let til moderat forhøjet ved anæmi, og at kvinder som regel har lidt højere SR end mænd

Synonymer

• Synonymer: SR; Sænkning; Sænkningsreaktion; Sedimentationshastighed; Erytrocytsedimen­tations­hastighed; ESR

Indikationer

• Analysen bør alene bruges sammen med CRP-analysen ved begrundet mistanke om arteritis temporalis (gigantcelle arteritis), systemisk vaskulitis og polymyalgia rheumatica ^6,7,8,9
• Analysen er tidligere blevet brugt som led i en generel bioke­misk screening for alvorlig sygdom, men bemærk:
  • SR er ikke god til at påvise eller udelukke malign sygdom i almindelighed, og det gælder især, at en normal værdi ikke udelukker malign sygdom¹⁰
  • SR er tidligere blevet brugt til at påvise eller udelukke kroniske inflammatoriske tilstande og kroniske, sløve infektioner^6,7,8,9 men i de fleste tilfælde findes i dag mere specifikke markører, hvorfor brug af SR i de fleste tilfælde ikke er indiceret
  • Ofte ses en let til moderat forhøjet SR, uden at det har nogen særlig eller selvstændig klinisk betydning (se også afsnittene om hhv. fejlkilder og fortolkning nedenfor)
  • En SR kan have værdi som en diagnose-forstærkende information i situationer, hvor andre informationer peger i samme retning^6,3
    
    • Hvis den kliniske undersøgelse og/eller diverse parakliniske undersøgelser tyder på alvorlig sygdom, vil en forhøjet SR forstærke formodningen om, at der er noget galt
    • Hvis der omvendt ikke findes andre tegn på alvorlig sygdom, så vil en normal SR forstærke (eller understøtte) indtrykket

Fortolkninger^8,7

Lave værdier (0 - 1 mm)

• Hyperviskositet eller polycytæmi
• Koaguleret prøvemateriale, dvs. en fejl

Normale værdier

• Udelukker ikke alvorlig sygdom

Let forhøjede værdier (op til 30 mm)

• Kan være helt normalt hos ældre (se referenceintervaller)
• Kan være helt normalt hos kvinder i den præmenstruelle fase, ved brug af p-piller eller østrogener, samt under graviditet (se referenceintervaller)
• Ses i en tidlig eller sen fase af en inflammatorisk reaktion
• Udelukker ikke alvorlig sygdom

Moderat forhøjede værdier (30-69 mm)

• Værdier op til 45 - 50 mm kan være normalt hos ældre, og kan også ses lige efter en fødsel (se referenceintervaller)
• Ses ved milde til moderate inflammatoriske reaktioner, herunder ved akutte og kroniske bakterielle eller parasitære infektioner, f.eks. pneumoni, appendicit og gynækologiske lidelser, samt efter traumer
• Ses i en tidlig eller sen fase af en (alvorligere) inflammatorisk reaktion
• Kan skyldes cancersygdom
• Kronisk nyreinsufficiens

Vedvarende moderat forhøjede værdier hos yngre

• Kan ses hos enkelte patienter, som bør kontrolleres med jævne mellemrum, da fundet kan være associeret med f.eks. okkult cancer eller begyndende udvikling af en kronisk inflammatorisk sygdom
• Kan også være en markør for øget risiko for udvikling af aterosklerotisk hjertekarsygdom⁶

Meget forhøjede værdier (over 70 mm)

• Ses ved kroniske inflammatoriske sygdomme, f.eks. rheumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus (SLE) og arteritis temporalis
• Alvorligere og langvarige bakterielle eller parasitære infektioner, f.eks. tuberkulose, osteomyelitis og endokarditis
• Cancersygdom
• Værdier over 100 mm ses især ved arteritis temporalis (polymyalgia reumatica), myelomatose og cancersygdom med udbredte metastaser, herunder især ved nyrecancer (hypernefrom)

Et pludselig fald i en forhøjet SR?

• Hvis en forhøjet SR pludseligt falder, f.eks. i løbet af et døgn, trods uæn­drede tegn på en inflammatorisk tilstand, kan det skyldes en be­gyn­dende dissi­mineret intravaskulær koagulation (DIC) med et fald i plasmakoncentrationen af fibrinogen

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

• Prøvetagning og prøvehåndtering
  • Falsk lave værdier, hvis røret ikke fyldes helt op
  • Falsk høje værdier, hvis røret ikke vendes ordentligt lige efter prøvetagningen, så blod og citratopløsning blandes fuldstændigt
• Analysen (kun ved manuel opsætning)
  • Falsk høje værdier, hvis røret ikke står helt lodret
  • Falsk høje værdier, hvis rumtemperaturen er over 20 - 24^oC
  • Falsk lave værdier, hvis rumtemperaturen er under 18^oC
  • Falsk høje værdier, hvis stativet udsættes for vibrationer, f.eks. fra en centrifuge i nærheden
  • Falsk høje eller lave værdier på grund af for tidlig, for sen eller fejlagtig aflæsning
• Forhold ved patientens blod ("endogene fejlkilder")
  • SR øges ved anæmi med erytropeni
  • SR øges af hyperlipidæmi (kylomikronæmi), kuldeagglutininer og makrocytose, samt under behandling med dextraninfusioner etc.
  • SR nedsættes ved mikrocytose, sfærocytose, anisocytose, poikilocytose og acantocytose
  • Ved udtalt reticulocytose, anisocytose og/eller poikilocytose kan ses en "sløv" eller "ulden" SR, som kan være svær (eller umulig) at måle

Biokemisk baggrund

• Efterlades antikoaguleret blod uforstyrret i en prøvetagningsglas, vil erytrocytterne falde mod bunden (sedimentere). Den hastighed, hvormed det sker, er afhængig af aggregation af røde blodceller. Aggregationen af blodceller påvirkes af blodets proteiner, især fibrinogen og immunglobuliner, hvorved der dannes "klumper af røde blodceller (pengeruller også kaldet "rouleaux", evt. større "klumper"). I følge Stokes’ lov afhænger sedimentationshastigheden af kvadratet på diameteren på et objekt. Derfor falder større objekter (samlinger af røde blodceller) meget hurtigere end den enkelte celle. Da dannelsen af pengeruller fremmes af akut fasereaktanter (især fibrinogen) og immunglobuliner, så øges sænkningen nogenlunde i takt med at mængden af disse stiger.

Prøvetagning og analyse

• Patientforberedelse
  • Almindeligvis ingen
  • Hvis analysen bruges til mo­ni­torering af en behandling af f.eks. reumatoid artrit, bør prøven tages på samme klok­keslæt fra gang til gang, da SR kan variere 10-20 mm i løbet af dagen⁷
• Veneblodprøve i et specielt SR-rør (et langt tynd rør indeholdende citratopløsning, og med sort prop)
• Det er vigtigt
  • At røret fyldes helt op til mærket (må derfor ikke være det første glas der tages, hvis der bruges ”sommerfugl”)
  • At vende det omhyggeligt 10 gange lige efter prøvetagningen
• Analysen skal sættes op senest 2 timer efter prøvetagningen, dvs. at prøven skal sendes til laboratoriet med kurér fra praksis, hvis analysen ikke udføres lokalt
• De fleste laboratorier anvender automatisk udstyr til målingerne, men analysen kan godt foretages manuelt, selvom det medfører øget måleusikkerhed -
  • Det letteste er at bruge et særligt stativ med målestreger, som SR-røret anbringes i
  • Husk at vende røret mindst 10 gange, hvis analysen ikke sættes op umiddelbart efter prøvetagningen
  • SR skal aflæses præcist efter den tid, der er angivet i forskriften til brugen af stativet (typisk 1 time, men eventuelt ½ time)
    • NB: Man må ikke vende røret og sætte det op igen, hvis man har glemt at aflæse det

Referenceintervaller

• Der kan være forskelle i de angivne intervaller fra laboratorium til laboratorium, afhængigt af både målemetode og referencepopulation
• Betydningen af en nedre grænse kan diskuteres
• Mænd⁶
  • Under 50 år: 2 - 15 mm
  • 50 - 85 år: 2 - 20 mm
  • Over 85 år: 2 - 30 mm
• Kvinder⁶
  • Under 50 år: 2 - 20 mm
  • 50 - 85 år: 2 - 30 mm
  • Over 85 år: 2 - 42 mm
• For personer over 50 år, som ikke har symptomer på sygdom, kan man eventuelt sætte den øvre grænse til (Alder+10)/2 for kvinder og til Alder/2 for mænd⁷, dvs. til f.eks. 45 mm for 80-årige kvinder og 40 mm for 80-årige mænd
• Gravide: SR stiger jævnt fra 4. gestationsuge og når et maksimum på omkring 45 mm i ugen efter fødslen⁸
• Menstruationscyklus: SR stiger under cyklus og når et maksimum i den præmenstruelle fase⁸
• P-piller og østrogenbehandling: Medfører lidt øget niveau på grund af de højere plasmakoncentrationer af fibrinogen⁸

Patientinformation

• Sænkning

NPU-koder og -navne

• NPU17589
• NPU03404

Navne

• Langt navn
  • B—Sedimentationsreaktion; arb.længde(proc.) = ? (p.d.e.)
  • B—Sedimentationsreaktion; længde = ? mm
• Kort navn
  • Sedimentationsreaktion;B

 Om SR versus C-reaktivt protein (CRP)^6,9,3

• SR er en uspecifik parameter, som måler et fysisk fænomen (den hastighed hvormed erytrocytter sedimenterer indenfor en bestemt tidsperiode)
• CRP en kvantitativ måling for mængden af CRP i vævsvæsker, typisk serum eller plasma og er en del af det primitive immunrespons og stimuleres ved frisætning af cytokiner (TNF og IL-6) i forbindelse med infektion 
• SR begynder først at stige et døgns tid efter udviklingen af en inflammatorisk tilstand, mens CRP reagerer i løbet af 4 til 8 timer⁷
• SR når typisk først et maksimum efter 5 - 7 dage, mens CRP topper efter få dage
• SR har en lang halveringstid på 4-6 døgn, mens CRP har en kort halveringstid på 20 timer
• CRP er derfor betydeligt bedre end SR til diagnostik og monitorering af behandlingseffekten ved akutte inflammatoriske tilstande, inkl. infektioner
• Den lange halveringstid af SR kan dog være en fordel i nogle sammenhænge ("SR husker bedre end CRP")
• SR og CRP er som hovedregel højt korrelerede, især hos med patienter med kroniske inflammatoriske sygdomme, men der kan ses tilfælde, hvor SR er markant forhøjet, mens CRP er normal eller kun let forhøjet⁸
• Praktiske forhold
  • Det er mere besværligt og også dyrere at bruge SR end CRP, da den sidstnævnte ikke kræver en særlig blodprøve, og endog kan udføres med patientnært apparatur (POCT) på kapillærblod
  • Der er flere fejlkilder forbundet med måling af SR end CRP
  • Det er mere kompliceret at fortolke SR hos ældre og gamle

Opfølgning

• Afhænger helt af omstændighederne
• Det er især vigtigt at finde en balance ved et mere eller mindre isoleret fund af en moderat forhøjet SR
  • Man skal på den ene side passe på med ikke at sende en patient ud i et større, langvarigt udredningsprogram  
  • Og man skal på den anden side ikke ignorere muligheden af, at der kan foreligge en alvorlig sygdom

Vejledninger

Sedimentationsreaktion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)