Koloskopi

Basisoplysninger

• Undersøgelse af tyktarmen med et fleksibelt skop, som gør det muligt at inspicere slimhinden, og evt. tage biopsier af slimhinden
• Koloskopi er undersøgelse af hele tyktarmen
• Sigmoidoskopi er undersøgelse af nedre venstre del af tyktarmen (sigmoideum)
• Rektoskopi er undersøgelse af distale 15-25 cm (rektum) med stift skop

Normale fund

• Normale strukturer og slimhinde

Aktuelle indikationer

• Symptomer og tegn på organisk sygdom i tyktarmen, f.eks. rektal blødning
• Screening af patienter med familiær ophobning af tyktarmskræft¹
• Befolkningsscreening for personer >50 år i Danmark
• Polypektomi og kontrol efter polypektomi
• Vurdere udbredelsen af inflammatorisk tarmsygdom
• Kontrol efter kirurgisk behandling
• Inspicere og bioptere unormale fund gjort ved CT-kolografi²
• Der er ingen absolutte kontraindikationer

Relative kontraindikationer 

• Alment skrøbelig patient med alvorlig hjertelungelidelse, og især ved nyligt hjerteinfarkt
• Akut diverticulitis, hvor man normalt venter med at koloskopere, indtil det akutte tilfælde er overstået
• Alvorlig kolitis
• Undersøgelsen må, i de tilfælde den er nødvendig, udføres med stor forsigtighed

Testegenskaber

• Koloskopi giver mere præcise resultater end røntgen med dobbeltkontrast, som i dag må anses for obsolet til almindelig diagnostik, og stort set ikke anvendes længere
• Koloskopi giver mulighed for inspektion af slimhinden, bioptering samt fjernelse af polypper og svulster

Røntgen dobbeltkontrast VS CT-kolonografi (virtuel koloskopi) VS koloskopi

• Røntgen dobbeltkontrast undersøgelse bruges relativt sjældent, og oftest ved kontraundersøgelse til CT-skanning (se dog nedenfor i denne rubrik for undtagelser)
• I et sammenlignende studie mellem de tre metoder blev koloskopi fundet at være en mere sensitiv metode end de andre undersøgelser til at påvise colonpolypper og karcinomer^3,2
• For påvisning af læsioner over 10 mm fandt man at
  • Røntgen dobbeltkontrast havde sensitivitet 48 % og specificitet 90 %
  • CT-kolonografi havde sensitivitet 59 % og specificitet 96 %
  • Koloskopi havde sensitivitet 98 % og specificitet 99,6 %
• For læsioner 6-9 mm i størrelse
  • Røntgen dobbeltkontrast havde sensitivitet 35 % og specificitet 82 %
  • CT-kolonografi havde sensitivitet 51 % og specificitet 89 %
  • Koloskopi havde sensitivitet 99 % og specificitet 99,6 %
• I et nyere studie finder man, at CT-kolografi og koloskopi er ligeværdige metoder, men koloskopi må udføres terapeutisk ved patologisk fund ved CT-kolografi
• I randomiserede undersøgelser opnår man dog ofte lidt bedre resultater ved koloskopi sammenlignet med CT-kolografi
• Som anført anvendes røntgen med dobbeltkontrast stort set ikke længere

Undersøgelsen

Proceduren

Udrensning

• Normalt ordineres en diæt med kun tynde væsker de sidste 48-72 timer før undersøgelsen
• Afføringsmiddel skal tages i 1-3 dage før undersøgelsen
  • Der findes flere regimer
  • Ved hjertesygdom og nyresygdom anvendes ofte specielle regimer
• Fulminant kolitis
  • Ingen udrensning, evt. et forsigtigt klysma lige før undersøgelsen
• Skrøbelige patienter med f.eks. alvorlig hjerte- eller nyresvigt indlægges evt. til udrensning på sygehus efter individuel vurdering

Koloskopi

• Patienten skal være fastende de sidste 6 timer før undersøgelsen
• Præmedicinering gives ikke rutinemæssigt, men er aktuel hos specielt ængstelige eller nervøse patienter (se nedenfor)
  • Perifer venekanyle (PVK) kan anlægges før undersøgelsen
• Patienten ligger normalt i venstre sideleje
• Undersøgelsen starter med digital eksploration. Derefter føres et godt smurt koloskop gennem anus, og videre under synets vejledning
• Luft blæses ind i tarmen gennem skopet for at udvide tarmen og bedre oversigten, men endoskopøren prøver at begrænse indblæsningen til et minimum
• Er patienten dårligt udtømt, afbrydes undersøgelsen, og patienten udrenses inden en ny undersøgelse foretages
• Efterhånden som koloskopet føres op i tarmen, kan det blive nødvendigt at patienten vendes for at sikre god oversigt
  • Assistenten trykker på abdomen for at modvirke slyngedannelse og for at hjælpe fremføring
• Der findes i dag systemer, som letter fremføringen af koloskopet 
• Patienten kan opleve luftsmerter, knib eller mere diffust ubehag under undersøgelsen
• Endoskopøren får bedst oversigt, når skopet trækkes tilbage - derfor foretages den mere grundige granskning af slimhinden under denne del af proceduren
• Der kan typisk påvises flere polypper, hvis lægen bruger lang tid på undersøgelsen
• Efter undersøgelsen er det normalt, at patienten ligger eller sidder i en hvilestol, og slapper af et par timer. Er der givet sedativa og/eller analgetika, må der ikke køres bil, cykles eller betjenes farlige maskiner de næste 24 timer

Ved behov for sedation, alternativer

• Midazolam i.v.
  • Giver god amnesi, og har kort halveringstid
  • Kan være gunstig hos ængstelige patienter, eller hvor undersøgelsen opfattes som særligt besværlig
• Diazepam i.v. er et alternativ
• Promethazin i.v. ved tidligere uheldig reaktion på benzodiazepiner
• Propofol er i dag det mest anvendte sedationsmiddel, når der ønskes en dybere sedation
• Propofol er sikkert, virker hurtigt og har en høj patienttilfredshed
• Propofol kan administreres af specialuddannede sygeplejersker

Supplerende undersøgelser

• Biopsier, cytologi eller mikrobiologiske prøver kan tages
  • Biopsier tages altid af mistænkelige forandringer, og altid ved diarré-tilstande, selvom slimhinden er makroskopisk upåfaldende
    • Ved kontrol af kolitis tages biopsi fra forskellige afsnit
    • Biopsi ved coloncancer bør også foretages i dag
    • Biopsi ved mistanke om rectumcancer skal altid foretages

Behandling

• Polypper
  • Slyngeresektion, hot biopsy tang, evt. saltvandsinjektion ved flade polypper, adrenal injektion ved ekstra blødningsrisiko
  • Endoskopisk mucosa resektion (EMR) kan anvendes selv ved meget store bredbasede polypper
  • Polypper der ikke kan fjernes in toto tuschmarkeres, så de lettere kan findes ved den efterfølgende operation
• Teleangiopati (TAP)
  • Diatermi med hot biopsy tang, bipolar diatermi, evt. laserkoagulation
• Strikturer
  • Dilatation med ballon kan være aktuelt
  • Ved colonileus på tumorbaggrund anlægges i dag stent præoperativt for at ophæve ileustilstanden, så patienten efterfølgende kan opereres elektivt
• Inoperabel cancer
  • Piecemeal-fjernelse med slynge, laserbehandling, argon-plasma-koagulation

Forholdsregler inklusiv AK-behandling

• Udeluk andre alvorlige sygdomme og andet, som kan gøre undersøgelsen kontraindiceret
  • F.eks. brystsmerter, hjerteinfarkt, dyspnø, blødning, akutte infektioner, ikke kooperabel patient
  • Efter akut hjerteinfarkt venter man normalt 3 måneder inden endoskopi
• Bioptering
  • Indebærer risiko for alvorlig blødning, nytteværdien af undersøgelsen skal derfor altid vurderes
  • Biopsier skal ikke tages ved akutte blødninger, undtagen hvor det kan få umiddelbar betydning for behandlingen
• Patienter i antikoagulations behandling (se også nedenfor vedrørende AK-behandling/DOAC)
  • Bør have en INR lavere end 2,0 ved indgreb, som indebærer blødningsrisiko
  • Kan man ikke vente på effekten af seponering, gives vitamin K i.v. dagen før
• Hepatitis- eller HIV-smitte
  • Endoskopi er ikke kontraindiceret hos smittebærende patienter. Smitterisiko opfattes som lille
  • Tiltag
    • Personlig tildækning i form af mundbind med visir, dobbelte handsker, engangskittel, skoovertræk og hue. Bord, lysgenerator, lyslederslange, diatermigenerator og seng/undersøgelsesleje tildækkes
    • Desinfektion skal udføres i undersøgelseslokalet, affald pakkes ind og mærkes "SMITTE". Dette skal ske før transport

Patientforberedelser

• Forklar formålet, proceduren, fordele og ulemper ved undersøgelsen
• Udrensningen
  • Informer grundigt hvis patienten skal gøre det selv
  • Forklar at udrensningen først er tilfredsstillende, når der kommer klar væske ud fra tarmen
  • Nogle ældre og skrøbelige patienter indlægges til udrensning dage før undersøgelsen
• Diætrestriktioner
  • De sidste dage
  • Faste de sidste 6 timer før undersøgelsen
  • Jerntabletter bør ikke tages de sidste 3-4 dage før undersøgelsen
• Salicylater og NSAID
  • Salicylat eller NSAID behøves almindeligvis ikke seponeret før undersøgelsen 
• Patienter i antikoagulation
  • Bør have INR lavere end 2,0
  • Opnås ved at seponere antikoagulantia 2-4 dage før indgrebet
  • Hos patienter i DOAC vil der være lokale regionale guidelines. Der konfereres med antikoagulationsklinik/endoskopisk afdeling. Der opdeles generelt i høj- og lavrisiko. Koloskopi og gastroskopi regnes for lavrisiko procedurer vedrørende blødningsrisiko. Derimod regnes ERCP, endoskopisk ultralyd, Endoskopisk Mucosa Resektion (EMR), Endoskopisk fjernelse af polyp i kolon/rektom (ESD) for højrisiko procedure vedrørende blødningsrisiko
  • Ved nyere antikoagulantia kan længden af seponering før undersøgelsen variere afhængigt af type af specifikke antikoangulantia 

Endokarditis profylakse

• Gives til patienter med kendt klapsygdom eller mekaniske klapper samt ved tidligere endokarditis
• Amoxicillin peroralt 1 time før indgrebet
• Alternativt i.v. i forbindelse med proceduren
• Ved penicillinallergi kan clindamycin bruges i stedet

Observation efter undersøgelsen

• Rutinemæssigt observeres patienten i 1 time, evt. længere efter terapeutiske indgreb
  • Patienten bør holdes fastende i denne periode
• Efter fjernelse af store eller bredbasede polypper bør observation 1 døgn på sygehus overvejes
• Speciel opmærksomhed kræves hos ældre, aleneboende patienter og efter traumatiske undersøgelser samt brug af mange beroligende/smertestillende medikamenter

Observer

• Patienten bliver bedt om at henvende sig til læge, hvis der opstår akutte mavesmerter 
• Puls, blodtryk og respiration bør kontrolleres efter undersøgelsen
• Forklar at der er meget luft i tarmen, som må "slippes ud" efter undersøgelsen
• Bed patienten undersøge om der er blod i afføringen efter undersøgelsen

Komplikationer

• Forekommer sjældent
• De vigtigste er:
  • Perforation (omkring 0,5 % og især efter behandling)
  • Blødning
  • Lægemiddelreaktioner
  • Læsion af milten 
  • Infektion

Fejlkilder

• Undersøgerens erfaring og vurderingsevne, samt kvaliteten af udrensningen er afgørende for undersøgelsens præcision
• Læsioner, som befinder sig bag folder er lettest at overse

Vurdering af unormale fund

Morfologiske ændringer

• Inflammation
  • Crohns sygdom
    • Det typiske endoskopiske billede er segmental affektion, aftøse, lineære eller stjerneformede sår, strikturer
    • Crohns sygdom kan forekomme hvor som helst i GI-trakten
  • Ulcerøs kolitis
    • Slimhindeforandringerne er karakteriseret ved ødem, let vulnerabel slimhinde, erosioner, pseudopolypper og blødning
• Divertikler
• Polypper
  • Koloskopi identificerer 90 % af polypper mindre end 8 mm, og over 98 % af større polypper
• Karcinom
• Strikturer

Opfølgning af unormale fund

• Svulster
  • CT, MR
  • Laparoskopi
  • Laparotomi
• Inflammatorisk tarmsygdom
  • Biopsi med histologi

Patientinformation

• Koloskopi
• Koloskopi, illustration
• Video: Koloskopi, sådan foregår undersøgelsen