MR af columna

Basisoplysninger 

Om MR

• Der er ikke påvist skadelige biologiske effekter af magnetfeltet og radiobølgerne, som anvendes ved MR-undersøgelser 
• Ved forskellige teknikker kan man påvirke MR signalet således, at det fremhæver eller undertrykker visse typer væv, fx fedtvæv eller cerebrospinalvæske 
• Ved MR er der frit valg af snitretning (transversal, koronal, sagittal etc.). Man kan også udføre volumen (3D) billedoptagelse
• Det er muligt at skanne hele kroppen i løbet af få minutter. Se foto af MR-scanner. Jo længere undersøgelsestid, jo flere detaljer fås
• MR-kontraststoffer indeholder det paramagnetiske metal gadolinium, der tolereres meget godt, og bivirkningsfrekvensen er meget lav 

Se artikel om MR-skanninger for uddybende beskrivelse af teknikken og undersøgelsen.

MR af ryggen

• MR repræsenterer et betydeligt diagnostisk fremskridt i undersøgelsen af rygsøjlen og dens indhold
• MR visualiserer både ryghvirvler, disci, spinalkanalen, medulla og nerver
• Kompakt knoglevæv giver ikke signaler ved MR, men det at rygsøjlen alligevel fremstilles, skyldes signaler fra knoglemarv, cerebrospinalvæske, disci mm.

Aktuelle indikationer

• Mistanke om diskusprolaps 
  • MR er førstevalg ved mistanke om prolaps Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
  Myelopatier 
  • MR er førstevalg ved samtlige tilfælde af myelopati (sygdomme i medulla spinalis) 
  • MR giver en god fremstilling af hele medulla 
  • Ved mistanke om tumor i medulla bliver der givet intravenøs kontrastvæske. Ved andre indikationer vil kontrastvæske almindeligvis ikke blive brugt
• Metastaser, lymfomer og andre tumores i knoglemarv, i spinalkanalen eller medulla 
  • Ved mistanke om sådanne tilstande er MR førstevalg
• Medullær kompression 
  • Ved mistanke om medullær kompression på traumatisk grundlag, sekundært til diskusprolaps eller pga. tumorvækst, er MR indiceret 
  • Ved traumatiske skader vil det ofte også være aktuelt at udføre CT og/eller almindelig røntgenundersøgelse
• Spinal stenose 
  • MR giver en god fremstilling af medulla, nerverødder, ligamenter og knoglestrukturer 
  • Ved specialteknikker kan man også få fremstillet cerebrospinalvæsken, som omgiver medulla og nerverødder (MR-myelografi) 
  • Konventionel røntgenmyelografi er et alternativ, men dette er en mere invasiv undersøgelse, som kræver spinalpunktur med injektion af røntgenkontraststof
• Kongenitte malformationer 
  • MR er indiceret i udredningen af patienter med spina bifida, ved mistanke om "tethered cord", syringomyeli, Arnold-Chiari malformationer og andre kongenitte tilstande i columna eller medulla 
  • MR kan være indiceret ved skoliose uden kendt ætiologi
• Infektioner 
  • MR er indiceret ved mistanke om spondylitis, spondylodiscitis og andre infektioner i columna

Kontraindikationer  

Absolutte

• Implanterede medikamentpumper og nervestimulatorer kan være kontraindikation. Orienter radiologisk afdeling herom. Så vil de undersøge om apparatet er MR-godkendt 
  • Det er vigtigt, at afdelingen får besked om implantat type, og om hvor længe implantatet har været på plads
• Magnetiske metalfremmedlegemer i følsomme områder, fx metalsplint i øjet 
  • Tag kontakt med radiologisk afdeling i hvert enkelt tilfælde

Relative kontraindikationer

• Pacemakere, cochlea-implantat og cerebrale aneurismeklips vil i nogle tilfælde være absolutte kontraindikationer for MR-undersøgelse. Radiologisk afdeling har adgang til lister over, hvad der er testet som MR-kompatibelt 
• Graviditet 
  • Der er ikke påvist skadelige effekter af MR på fostret, men hvis undersøgelsen kan udsættes til efter graviditeten, vil man for en sikkerheds skyld anbefale dette
  • Hvis undersøgelsen ikke kan udsættes, vil MR i de fleste tilfælde være at foretrække frem for CT, som anvender ioniserende stråling
• Hofteproteser og ortopædiske fiksationsmaterialer som marvsøm, plader, etc. vil kunne give forstyrrelser på billederne, hvis det aktuelle undersøgelsesområde er i nærheden af metallet. Men det indebærer i almindelighed ingen risiko for patienten og opfattes ikke som en kontraindikation
  • Det er vigtigt, at forekomsten af implantater anføres på kontrolskemaet, fordi MR-radiologens valg af procedurer kan afhænge af dette

Fejlkilder

• Bevægelser giver artefakter - det er derfor meget vigtigt at patienten er sufficient smertedækket inden skanning

Vurdering af unormale fund

Morfologiske forandringer

• Reduceret diskushøjde 
  • Reduceret diskushøjde skyldes som regel degenerative forandringer og ses hyppigere med stigende patientalder 
  • Der er ikke nogen tæt sammenhæng mellem graden af højdereducerede disci og patientens symptomer 
  • Fundet af højdereducerede disci på MR bør derfor ikke tillægges for stor vægt som isoleret fund 
  • Højdereducerede disci kan bl.a. også ses ved tilstande som Mb Scheuermann og ved infektioner (discitis)
• Bulende disci/ diskusprotrusion/ prolaps 
  • Disci som buler ind i spinalkanalen ses hyppigt, særligt i lumbalcolumna, men også cervikalt (sjældnere thorakalt) 
  • Det er vigtigt at være klar over, at en bulende diskus, eller til og med en diskusprolaps, kan findes hos individer uden ryggener 
  • Det er derfor afgørende, at fundene stemmer overens med symptomerne, hvis fundet skal have behandlingsmæssige konsekvenser
• Sammenfald af ryghvirvel 
  • Årsagerne kan være osteoporotiske kompressionsfrakturer, traumer, metastaser, myelomer, infektion
• Forandringer i buerødder   
  • Destruktion af en eller flere buerødder tyder på metastaser
• Signalforandringer i knoglemarven 
  • Ses ofte nær disci som resultat af degenerative forandringer, hvor den fedtrige knoglemarv erstattes af bindevæv/ granulationsvæv - såkaldte modic forandringer 
  • Andre årsager til signalforandringer i ryghvirvler er hæmangiomer (regnes nærmest som en normalvariant), metastaser, maligne lymfomer, Pagets sygdom, infektion

Forandringer knyttet til sygdomme

Metastaser, myelomer, lymfomer

• MR er den bedste diagnostiske metode, som giver præcise billeder af svulstvævet, og som kan påvise skader på rygmarven eller kompression af nerverødder

Infektion

• MR er førstevalg ved mistanke om infektion 
• Typisk for infektion er ødelæggelse af disci og tilstødende ryghvirvler 
• Tidligt i forløbet ses reduceret diskushøjde og erosioner på overfladen til ryghvirvlerne 
• Senere kan knogledestruktion give sammenfald af hvirvlen 
• Infektionen kan udvikle sig til en paravertebral absces 
• Nålebiopsi eller -aspiration kan gøres under vejledning af CT eller røntgen 
• Ved heling vokser ryghvirvlerne af og til sammen (blokhvirvel)

Spinale skader

• Røntgen/ CT udføres for at se efter 
  • brud i ryghvirvlerne, processus transversi, laminae og processus spinosi 
  • forskydninger af ryghvirvlerne
• CT er nyttig ved rygskader, og viser udstrækningen af frakturer 
  • Kan også afsløre frakturer, som giver forskydninger og ustabile forhold i columna 
  • Kan identificere knoglefragmenter i spinalkanalen, som skal fjernes kirurgisk
• MR kan afdække blødninger og skader på rygmarven

Degenerativ diskussygdom

• Spondylose opstår ved diskusdegeneration 
• Spondylose kan blive mest udtalt i de nedre cervikale og i lumbale regioner 
• Den degenererede diskus kan herniere ud i omgivende væv og presse på rygmarven eller nerverødderne 
• Røntgen ved spondylose 
  
  • Der er dårlig korrelation mellem klinik og røntgenfund ved spondylose 
  • Hovedindikationen for at lave en røntgenundersøgelse er at udelukke anden sygdom 
  • Typiske røntgenfund er reduceret diskushøjde, osteofytdannelse og sklerose
• MR ved spondylose og prolaps 
  • Diskusprotrusion 
    • Kan variere i størrelse fra små centrale buler til større hernieringer af diskusmateriale 
    • Er hyppigst i nedre cervikal og lumbal regioner
  • Lumbal prolaps 
    
    • De fleste sker posterolateralt på L4/5 og L5/S1 niveau 
    • Visualiseres tydeligt, ligesom evt. kompression af nerverødder 
    • Bemærk, at mere end 1/3 af de MR-påviste prolapser er asymptomatiske 
    • MR med kontrast er også velegnet ved recidiv efter operation, fordi postoperative arvævsforandringer kan adskilles fra diskusprolaps ved, at arvævet lader op efter indgift af intravenøs kontrastvæske, mens prolapsen ikke gør dette
  • Cervikal prolaps 
    • En evt. herniering kan forværres gennem hypertrofi af tilstødende spinale ligamenter og facetledshypertrofi 
    • De fleste protrusioner findes på de tre nedre cervikale niveauer

Andre tilstande

• Spinalstenose 
  • Lokaliseres til cervikal- og lumbalregionerne 
  • MR er en god metode til påvisning af spinal stenose 
  • På enkelte hospitaler laves røntgenmyelografi (røntgenkontrastvæske injiceret i subaraknoidalrummet) for at påvise lumbal spinal stenose 
  • Fordelen ved myelografi er, at man kan udføre funktionsoptagelser, hvor lænderyggen kyfoseres og lordoseres med patienten i siddende eller stående stilling
  • Myelografi anses i dag som en specialistopgave
• Ankyloserende spondylitis 
  • Sakroiliakaleddene rammes typisk først, MR viser erosioner i leddene, og der kan på sigt ske sammenvoksning af SI-leddene 
  • I ryggen kan spinalligamenterne forkalkes og danne knoglebroer mellem hvirvlerne 
  • I fremskredne tilfælde er hele columna vokset sammen til en sammenhængende blok af knogler, så ryggen er helt stiv (bamboo spine)
• Spina bifida 
  • Skyldes en ufuldstændig lukning af vertebralkanalen og kan være forbundet med forandringer, som har skadet rygmarven 
    • Eks. meningomyelocele, meningocele
  • CT og MR kan give nyttig information, men diagnosen bliver i dag ofte stillet prænatalt med ultralyd 
  • Ofte foreligger der ikke neurologiske skader, og røntgenfundene er uden betydning (spina bifida occulta)
• Spondylolistese 
  • En fremoverglidning af en ryghvirvelcorpus i forhold til den underliggende hvirvel 
  • Sker oftest på overgangen mellem L4/L5. Tilskrives ofte en stressfraktur i pars interarticularis (spondylolyse), men kan også ske på grundlag af degenerativ diskussygdom 
  • Konventionel røntgenundersøgelse er almindeligvis tilstrækkelig, men CT og MR kan anvendes
• Forandringer i rygmarven   
  • Tilstande som ekspanderer rygmarven, fx svulster, syringomyeli, hydromyeli, hæmatomer 
  • Kan også påvise demyeliserede plaques som ved multiple sklerose

Opfølgning af unormale fund

• Alternative undersøgelser er røntgen, CT, skintigrafi, myelografi

Patientinformation

• MR skanning af ryggen
• Lænderyg | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Animationer

• Ryggens anatomi
• CT-skanning
• MR-skanning

Illustrationer

• De forskellige dele af rygsøjlen, tegning
• Hals, normal, MR