Diagnose
Diagnostiske kriterier
Diagnostisk vurdering baseres primært på en grundig anamnese med en nøjagtig udviklingshistorie, samt observation af adfærdskarakteristika over tid og i forskellige situationer ud fra de angivne kriterier i ICD-10
Den diagnostiske standardudredning for ADHD hos børn og unge i alderen 6-18 år foregår tværfagligt og tværsektorielt, men diagnosen bør stilles af speciallæge i børne-ungdomspsykiatri eller speciallæge i pædiatri med erfaring inden for ADHD
Ved udredning af voksne er det vigtigt at få en omhyggelig anamnese vedrørende symptomer i barnealderen. Gerne suppleret ved interview af pårørende
Når diagnosen ADHD stilles, er det en pålidelig diagnose, som prædikerer et klinisk meningsfuldt udfald
Psykiatrisk komorbiditet er hyppig. Op til 80 % af patienter med ADHD har mindst én anden komorbid psykiatrisk lidelse, og 60 % har mindst to komorbide lidelser. Adfærdsforstyrrelse, søvnforstyrrelse, angst, tics, OCD (obsessiv-compulsiv lidelse), affektive lidelser og misbrug er de hyppigste komorbide tilstande
Udredning startes i primærsektor1,2
Børn med lette eller ukomplicerede symptomer på ADHD, og uden psykiatrisk komorbiditet, kan med fordel blive undersøgt i kommunens pædagogisk-psykologiske rådgivning (PPR) eller evt. blive henvist til udredning hos speciallæge i pædiatri med særlig kompetence i neuropædiatriske tilstande
Børn med moderat til svære symptomer bliver henvist til en sygehusafdeling eller en praktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri
Inden henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien bør barnet/den unge blive vurderet med henblik på graden af belastning, og der bør via PPR foretages en bred vurdering af barnets/den unges kognitive funktionsniveau. Formålet er at vurdere den intellektuelle funktion, eventuelle generelle og/eller specifikke kognitive vanskeligheder, og om der er symptomer på internalisering såsom angst og depressivitet. Almindelige psykologiske tests er WPPSI-IV, WISC-V og WAIS-IV
Voksne udredes typisk ambulant ved speciallæge i psykiatri
Henvisningen til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling
Relevante oplysninger ved henvisning:
Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold
Beskrivelse af aktuelle funktion i hjem, skole og daginstitution
Beskrivelse af kognitive funktionsniveau
Beskrivelse fra børnehave/skole af adfærd, socialfunktion, aldersadækvate færdigheder i børnehave/skole
Det vurderes, om der er indikation for supplerende somatisk/neurologisk undersøgelse. Formålet er dels at udelukke mulige differentialdiagnoser, dels at afdække samtidige somatiske tilstande
Udredning af voksne
Udredningen bør baseres på en bred klinisk vurdering og indeholde:
Selv-rapporteret Symptom Checkliste Skala for voksen ADHD (Adult Self Report Scale (ASRS) version 1.1) er udviklet af World Health Organization (WHO)
Interview - helst med deltagelse af pårørende - med anamnese indeholdende systematisk indhentede oplysninger om personens udvikling samt psykiatriske symptomer og ledsagende vanskeligheder fra tidlig barndom til voksenalder, evt. forekomst af ADHD hos slægtninge, tidligere psykiatriske undersøgelser, oplysninger om evt. misbrug samt aktuelle sundhedsmæssige og sociale situation
Et psykiatrisk diagnostisk interview med anvendelse af semistruktureret spørgeguide f.eks. DIVA 5
En generel helbredsundersøgelse og ved symptomer på kognitive vanskeligheder psykologisk undersøgelse
Kliniske fund
Problemer med opmærksomhed/koncentration (mindst 6)
Laver skødesløse fejl
Kan ikke fastholde opmærksomheden over tid
Hører ikke efter, hvad der bliver sagt
Følger ikke instrukser
Kan ikke organisere/planlægge/tilrettelægge aktiviteter
Undgår opgaver som kræver opmærksomhed
Mister til stadighed ting
Lader sig let distrahere af ydre stimuli
Er glemsom i forbindelse med dagligdagsaktiviteter
Problemer med hyperaktivitet (mindst 3)
Konstant småuro i hænder/fødder
Forlader sin plads i klassen eller ved bordet
Løber, klatrer omkring på utilpasset måde
Har svært ved at være stille
Stor motorisk aktivitet, som ikke lader sig styre
Problemer med impulsivitet (mindst 1)
Svarer før spørgsmålet er afsluttet
Kan ikke vente på det bliver hans/hendes tur
Afbryder eller trænger sig på
Snakker for meget uden situationsfornemmelse
Ved undertypen opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet (ADD) ses ingen hyperaktivitet, men vanskeligheder inden for opmærksomhed, koncentration og mht. impulsivitet. Denne undertype ses oftest, men ikke udelukkende, hos piger og diagnosticeres oftest først på et senere tidspunkt, evt. oppe i voksenalder.
Andre forhold
Personer med ADHD har forøget risiko for andre psykiatriske sygdomme og stofmisbrug
Hos førskolebørn ses ofte oppositionel og aggressiv adfærd. Forældre-barn samspillet bliver påvirket negativt, og børn med ADHD udvikler ofte et dårligt selvbillede og selvværd
Hos unge ses øget risiko for depression, misbrug og kriminalitet
Hos voksne ses der hyppigt angst, depression og stresssymptomer
Forløbsstudier viser, at der er øget risiko for at udvikle personlighedsforstyrrelser. Desuden præget af dårlige arbejdsmæssige præstationer, og øget risiko for fysiske skader, antisocial adfærd, trafikforseelser og trafikulykker
Supplerende undersøgelser i børne- og ungdomspsykiatrien
Klinisk interview med anamnese: Systematisk udspørgen om barnets/den unges psykiatriske symptomer, ledsagende vanskeligheder og deres udvikling over tid, samt hvilke belastninger barnet eller den unge har været udsat for. Desuden indhentes oplysninger om familiens situation og evt. belastninger. Den sundhedsmæssige tilstand samt oplysninger om effekt af tidligere indsatser. Interviewet tager ofte 2-3 timer og foregår typisk over to sessioner, hvor der også er mulighed for samtaler med barnet/den unge og forældrene hver for sig
Standardiserede rating scales eller spørgeskemaer. Kan indhentes fra forældre, barnet/den unge selv og fra pædagoger/lærere. Tre typer af rating scales benyttes:
Spørgeskemaer, der bredt undersøger for psykiatriske symptomer f.eks. Strengths and Difficulties Questionaire (SDQ) eller det lidt længere Child Behaviour Check List (CBCL) og Teacher Report Form (TRF)
Specifikke spørgeskemaer til vurdering af ADHD-symptomer, f.eks. ADHD-RS (duPaul GJ). Til vurdering af eksekutive funktioner kan med fordel benyttes BRIEF
Andre diagnosespecifikke spørgeskemaer til vurdering af ledsagende komorbide symptomer på f.eks. angst, tics, depression eller adfærdsforstyrrelse
Psykiatrisk diagnostisk interviews ved læge eller psykolog: K-SADS og DAWBA er diagnostiske interviews, der systematisk afdækker symptomer på psykopatologi, og sikrer indhentning af informationer symptomer på ADHD og evt. komorbiditet
Indhentning af oplysninger om barnets funktion og tilpasning i skole/institutioner. Ved differentialdiagnostiske overvejelser og hos førskolebørn direkte observation af symptomer og adfærd hos barnet i dets daglige miljø
Psykologisk undersøgelse: Formålet er at vurdere den intellektuelle funktion, eventuelle generelle og/eller specifikke kognitive vanskeligheder, og om der er symptomer på internalisering såsom angst og depressivitet. Det vurderes, om der er indikation for supplerende undersøgelser. Computerbaserede tests som TOVA (Test of variables of Attention) og Conners CPT (Conners Continous Performance Test) tester opmærksomhedsfunktion og impulskontrol. Ved behov suppleres med neuropsykologiske tests (Nepsy, DEP, CANTAB)
Lægelig somatisk undersøgelse: Formål er dels at udelukke mulige differentialdiagnoser, dels at afdække samtidige komorbide tilstande (f.eks. motorisk eller sproglig udviklingsforstyrrelse) samt at få baseline målinger før opstart af medicinsk behandling
Nedenstående supplerende medicinske udredning tilrådes udført før afprøvning af behandling med centralstimulerende midler
Andre undersøgelser hos specialist
Test hos andre specialister
Undersøgelse af forskellige funktioner/færdigheder hos psykolog/pædagog
Omfattende undersøgelser og test hos psykolog, neuropsykolog, specialpædagog, logopæd er et vigtigt supplement til diagnostikken af komplekse tilfælde, specielt, hvor der også er tillægsdiagnoser
Undersøgelse af evt. motoriske vanskeligheder ved fysioterapeut
Differentialdiagnoser
En række tilstande kan både være komorbide eller udgøre en differentialdiagnose
Behandling
Behandlingsmål
At muliggøre en tilfredsstillende normal udvikling fremover
At muliggøre at patienten kan følge undervisning og tage uddannelse
At muliggøre at patienten kan passe arbejde, som han eller hun er kvalificeret til
Delmål
At forebygge eller behandle komorbide symptomer:
Depression
Adfærdsforstyrrelse
Misbrug
Det er hensigtsmæssigt at begynde behandling med ikke-farmakologiske interventioner hos børn med mindre grad af funktionsnedsættelse. Børn og unge med sværere funktionsnedsættelse kan have gavn af farmakologisk behandling. Kombinationen af indsatser bør baseres på barnets eller den unges symptomer, grad af funktionsnedsættelse og almene trivsel. Der vil ofte være behov for yderligere pædagogiske og sociale indsatser for at støtte barnet eller den unge bedst muligt. Indsatserne bør være organiseret multidisciplinært og tværsektorielt
Hos voksne vil psykoedukation og vejledning i at takle sygdommen også være vigtig. Behovet for yderligere behandling afhænger af den sociale situation, graden af symptomer og effekten af evt. tidligere indsats. Nogle vil have brug for støtte til og træning i at skabe struktur og overblik i dagligdagen, herunder også regler for, hvordan man omgås andre mennesker og fungerer i forældrerollen. Hjælp til uddannelses- og erhvervsvalg og støtte til at gennemføre et uddannelsesforløb kan være vigtig
De fleste patienter med ADHD vil profitere af medikamentel behandling. Man har årelang erfaring og solid dokumentation fra behandling af børn med ADHD, mens der er mere sparsom evidens i behandling af voksne. Der findes flere forskellige former for medicin, som alle er velafprøvede, og som har god effekt mht. at reducere ADHD-kernesymptomerne. Den overordnede behandlingseffekt afhænger dog af, hvilke eventuelle komorbide symptomer og psykosociale komplikationer patienten har
Generelt om behandlingen
Sundhedsstyrelsens National Klinisk Retningslinje: ADHD hos børn og unge1
Ud fra referenceprogrammet om behandling af ADHD er det en forudsætning for medikamentel behandling, at patienten har så omfattende symptomer, at det medfører væsentlig funktionsnedsættelse
Lettere tilfælde af ADHD kan have god nytte af en specialpædagogisk støtte i skolen, samt forældrevejledning, hvorimod medicinering ikke er nødvendig. For voksnes vedkommende er vejledning og støtte også vigtig. Se ovenfor
Psykosocial behandling til børn og unge
Forældretræning og specialpædagogik er førstevalg til børn under 6 år, f.eks. 'New Forest Parenting Programme' målrettet småbørn med ADHD
Forældretræning og specialpædagogik indgår i behandlingen af skolebørn og unge
Hjælp til hjemmet og skolen med at strukturere barnets hverdag bedre - skabe overblik, forudsigelighed og kontinuitet i omsorgen og i den pædagogiske situation
Hjælp til bedre social funktion og reduktion af konflikter, f.eks. i frikvarter etc.
Overvej at anvende computerbaseret kognitiv træning til afhjælpning af kernesymptomer hos børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD
Overvej at anvende social færdigheds træning til afhjælpning af kernesymptomer hos børn og unge i alderen 6-12 år med ADHD
Generelt om medikamentel behandling
Som nævnt kun som supplement til andre behandlingstiltag, når patienten har så omfattende symptomer, at det medfører væsentlig funktionsnedsættelse
Er indiceret ved alvorlige former for hyperkinetiske forstyrrelser og alvorlige former af opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet
Behandlingen er primært rettet mod hyperaktivitet, impulsivitet og koncentrationsproblemer
Bedring af disse symptomer kan også virke gunstigt på komorbide adfærdsproblemer
Behandlingen skal iværksættes af speciallæge i børne og ungdomspsykiatri hhv voksenpsykiater
Effekt og bivirkninger monitoreres nøje, minimum hvert 1/2 år
Vedligeholdelsesbehandling kan efter aftale og plan varetages af praktiserende læge
Børn < 6 år: medicinsk behandling varetages på afdelinger med højtspecialiseret funktion
Der har været en stigning i antallet af børn og unge i behandling med ADHD medicin siden årtusindskiftet. Stigningen i antal i medikamentel behandling er set de seneste år for voksne.
Retningsgivende forskningsbaserede resultater
Der findes over 250 kontrollerede studier af kortidseffekt af methylphenidat og dexamfetamin hos børn og unge. Færre hos unge og voksne. Disse er gennemgået i de faglige retningslinier og referenceprogrammet
Der findes færre studier af effekt hos voksne - en oversigt ses i Sundhedsstyrelsens vejledning
Håndtering i almen praksis
Der bør foretages grundig anamnese med udspørgen om ADHD-symptomer og evt. dispositioner. Det er vigtigt at afdække, i hvor høj grad ADHD-symptomerne medfører funktionspåvirkning i form af indlæringsvanskeligheder hos børn og unge, og i det sociale liv. Der spørges ind til evt. misbrug.
Anvend evt. ADHD-RS (til børn og unge) eller ASRS (til voksne)
Se i øvrigt afsnittet ”Relevante oplysninger ved henvisning”
Af Sundhedsstyrelsens vejledning om rammer for behandling med psykofarmaka fremgår, at det er en opgave for en læge ansat i psykiatrien eller en læge med særlige kompetencer at opstarte behandling af hyperkinetiske forstyrrelser. Anden læge kan overtage den fortsatte behandling, inkl. dosisjustering, i henhold til en plan, som skitseres i epikrisen
Den fortsatte behandling kan overgå til anden læge, når patienten fremstår med hensigtsmæssig respons på den iværksatte behandling og ikke forventes at have behov for større medicinændringer i den kommende tid. Det forudsættes, at patienten er screenet for bivirkninger og forventes at kunne indgå i et forløb hos den overtagende læge og ikke har haft behov for opsøgende indsatser op til overgangen. Den fortsatte behandling, herunder dosisjustering, bør ske i henhold til den skitserede plan i epikrisen
Råd til patienten
Afhængig af funktionspåvirkning bør børn henvises til psykiater/børne- og ungdomspsykiater for yderligere udredning samt stillingtagen til behandlingsbehov (herunder medikamentel behandling).
Børn bør også udredes af PPR, Pædagogisk Psykologisk Rådgivning, med henblik på en kognitiv vurdering samt en beskrivelse af barnets funktion i skolen
Medicinsk behandling1,3,4
Det er en børne- og ungdomspsykiatrisk speciallægeopgave at vurdere, om et barn eller en ung under 18 år har behov for medikamentel behandling af en psykiatrisk diagnose. Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle behandling, hvis dette sker efter konkret aftale og i samarbejde med speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri.
Methylphenidat, atomoxetin og lisdexamfetamin har moderat til stor effekt på kernesymptomer og på komorbide symptomer på adfærdsforstyrrelse i forhold til placebo ved behandling af børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD
Der synes ikke at være klinisk relevante forskelle mellem effekten af methylphenidat, atomoxetin og lisdexamfetin på sværhedsgraden af kernesymptomer ved behandling af børn og unge i alderen 6-18 år med ADHD
Centralstimulerende medikamenter
Methylphenidat (MPH) er førstevalgspræparat. Blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) og øger aktiviteten i pandelapperne. Methylphenidat virker i 2-12 timer, afhængig af formuleringen. Man anbefaler, at personen er dækket i det meste af sin vågne tid
Op til 75 % viser bedring
Afprøvning bør ske systematisk over en periode på nogle uger
Dosen titreres individuelt ud fra klinisk effekt, flere gange om dagen, dog sjældent over 60 mg/døgn
Den kliniske effekt skal ikke kun måles i "mindsket uro", men også vurdering af funktionsniveau skal indgå
Dexamfetamin er et centralstimulerende middel, der bruges ved manglende effekt eller bivirkninger ved behandling med MPH
Dexamfetamin blokerer reabsorptionen af dopamin (og i mindre grad noradrenalin) fra synapserne, og frigør desuden dopamin og noradrenalin fra vesikler i neuronerne, og har tillige en direkte virkning på dopaminreceptoren. Virker i 3-5 timer. Dobbelt så potent som methylphenidat. Findes nu i Danmark som lisdexamfetamin, et inaktivt prodrug, der efter indtagelse omdannes til dexamfetamin gennem hydrolysering via de røde blodlegemer. Herefter virkning som dexamfetamin, men pga. den nødvendige omdannelse fra prodrug til aktivt stof har lisdexamfetamin længere virkningstid (8-14 timer)
Atomoxetin blokerer generelt reabsorptionen af noradrenalin, og i præfontale cortex forhøjes både niveauet af noradrenalin og dopamin. Skal kun indtages én gang i døgnet og evt. effekt indtræder først efter 1-2 måneders behandling. Atomoxetin anbefales, hvis patienten samtidig er angst, og i visse tilfælde hvis ADHD symptomerne er kombineret med tics, og hvis der er risiko for misbrug af centralstimulerende middel
Guanfacin er en alpha-2 receptor agonist, som modulerer den noradrenerge signalisering i præfrontal cortex. Virkningsmekanismen er ikke endeligt afklaret, men medieres formentlig via en optimeret regulering af den noradrenerge tonus i præfrontal cortex og locus coeruleus. Guanfacin optages over tarmvæggen, og maksimal plasmakoncentration nås efter 5 timer. Metaboliseres via CYP3A4
Bivirkninger
De hyppigste bivirkninger ved behandling med methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin er nedsat appetit, indsovningsbesvær, hovedpine, mavesmerter og svimmelhed. Disse er reversible og ses primært i starten af behandlingen - bortset fra appetitnedsættelsen, som kan udgøre et problem ved fortsat behandling
Mindre hyppige bivirkninger er ængstelighed og irritabilitet. Sjældnere bivirkninger inkluderer tristhed, tab af spontanitet og dysfori. Methylphenidat og dexamfetamin kan forværre tics og nedsætte krampetærsklen
Centralstimulerende medicin og atomoxetin har en stimulerende effekt på hjerte-karsystemet og kan potentielt øge puls og blodtryk. Behandling med centralstimulerende medicin øger puls og blodtryk signifikant i forhold til placebo, men oftest klinisk ubetydeligt (<10 slag/min, < 5mmHg, og uden at medføre forandringer i ekg). Men 5-15 % af børn og unge kan have et atypisk response og større øgning i puls og blodtryk. Det er derfor kontraindiceret at give methylphenidat, dexamfetamin og atomoxetin til patienter med kardielle arytmier, hypertension og angina pectoris. Skønnes behandling alligevel nødvendig, bør der konfereres med kardiolog
Guanfacin er et nyt ikke-centralstimulerende middel mod ADHD, som modulerer signaleringen i den præfrontale cortex via påvirkning af postsynaptiske α2A-receptorer. Pga. risikoen for alvorlige bivirkninger er dette ikke et førstevalgspræparat
Risikoen for pludselig uventet hjertedød ved behandling med centralstimulerende medicin er ikke større end i baggrundsbefolkningen. Atomoxetin kan i meget sjældne tilfælde give leverpåvirkning. Atomoxetin kan også give lang QT-tid og skal således ikke bruges hos patienter med medfødt forlænget QT
Interaktioner: Samtidig behandling med andre QT-forlængende lægemidler eller ved samtidig behandling med andre CYP2D6 hæmmere
Andre mindre hyppigt brugte medikamenter:
Søvn-vanskeligheder ved ADHD
En stor del af børn og unge med ADHD har søvnproblemer. Særlig indsovning og ujævnhed i søvnmønsteret
Psykoedukation omkring god søvnhygiejne. F.eks. bør faste sengetider og vækning, nedlukning af elektroniske medier og beroligende tiltag være forsøgt
Melatonin i doser fra 2-6 mg har dokumenteret effekt. Behandling anbefales kortvarig (måneder)
Anden behandling
For de fleste ADHD-symptomer har kombinationsbehandling med medicin klart bedre effekt end adfærdsbehandling og støttegrupper alene
Til voksne i farmakologisk behandling for ADHD med eller uden symptomer på angst og depression kan man overveje at tilbyde kognitiv adfærdsterapi, såfremt den ansvarlige behandler vurderer, at patienten vil kunne følge behandlingen og have udbytte deraf
Forskellige specialisttiltag
Give forældrene råd, vejledning og træning i, hvordan de skal forholde sig til deres barn med den type funktionsvanskeligheder med henblik på at etablere/reetablere gode samspilscirkler
Tilsvarende er vigtigt for pårørende til voksne med ADHD
Forældretræningsprogrammer som 'New Forest Parenting Programme'
Psykoterapi i forhold til ledsagende psykiatriske problemer for børn/unge, som er i stand til at profitere af dette
Diætetiske tiltag
Tilskud af fedtsyrer har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer
Elimination af farvestoffer i diæten har tilsyneladende ingen effekt på ADHD kernesymptomer
Elimination af sukker i diæten har ingen effekt på ADHD kernesymptomer
"Alternativ behandling"
Johannesurt (St John's wort), som er et SSRI, er ikke bedre end placebo for symptomerne opmærksomhed, hyperaktivitet eller oplevelse af generel bedring
Henvisning
Opfølgning
Jævnlig kontrol er påkrævet
Hvad bør man kontrollere
Symptomgrad ved anvendelse af spørgeskemaet ADHD-RS
Kontrol af vægt, højde, blodtryk og puls
Interview vedrørende bivirkninger (ratingsskema) og cardielle symptomer
Interview vedrørende almen funktion i skole, fritid og hjem
Medicinpauser anbefales ved dårlig compliance, mangelfuld effekt, svære bivirkninger, eller hvor forældrene/den unge ønsker at vurdere behovet for fortsat behandling.
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
For børn: en del vil efterhånden udvikle andre psykiske symptomer så som udtalt trods i barnealderen, alvorlige følelsesmæssige- og adfærdsforstyrrelser i senere barnealder/pubertet
ADHD er hyppig ledsaget af andre specifikke udviklingsproblemer som sprogforstyrrelser, motoriske problemer, læse-/skrivevanskeligheder, visuomotoriske vanskeligheder, etc.
For unge-voksne: Betydelig risiko for udvikling af sociale forstyrrelser, depression og angst, stofproblematik og kriminalitet, særligt hvis behandling undlades
Pga. vanskeligheder med uddannelse fungerer patienten ofte dårligere, end man skulle forvente ud fra dennes baggrund og kognitive potentiale
Ca. 5-10 % får som voksne en bipolar affektiv diagnose, idet symptomerne på tidlig debut af bipolar affektiv kan forveksles med ADHD. Der er ikke påvist en direkte sammenhæng mellem de to lidelser
Komplikationer
Patienter med ADHD har, især ubehandlet, højere risiko for udvikling af andre psykiatriske lidelser, herunder depression, angst. Endvidere ses generelt en øget risiko for ulykker og tidlig død, udvikling af stofmisbrug og kriminalitet, vanskeligheder i privatlivet og marginalisering på arbejdsmarkedet
Prognose
Med tiden vil hyperaktiviteten reduceres hos mange, mens opmærksomhedsproblemerne i mindre grad mindskes
De motoriske dysfunktioner har en tendens til at aftage med alderen
Tilstedeværelse eller udvikling af alvorlige adfærdsvanskeligheder taler for en dårligere prognose
Ca. 35 % fortsætter med at have symptomer som voksne, men klarer sig tåleligt, mens ca. 25 % har problemer i voksenlivet
Baggrundsoplysninger
Definition
Hyperkinetiske forstyrrelser er neuropsykiatriske udviklingstilstande karakteriseret ved kernesymptomerne: opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og impulsivitet
Symptomerne debuterer i førskolealderen og skal have været tilstede i mindst 6 måneder
Symptomerne skal være tilstede i flere forskellige situationer - skole, hjem og institutioner for børns vedkommende. Voksne vil opleve vanskeligheder i forbindelse med uddannelse, på arbejde og i fritiden. Desuden skal symptomerne være tilstede under det kliniske interview.
De skal forårsage betydelig hæmning i social funktion og må ikke skyldes andre tilstande såsom angst, affektive tilstande, autisme eller skizofreni
Patienter med ADHD har ofte - men ikke altid - vanskeligheder ved eksekutive funktioner, det vil sige, problemer med at skabe overblik og struktur samt vanskeligheder med planlægning af aktiviteter. Arbejdshukommelsen er hos de fleste forringet og for mange gælder, at de har en dårlig tidsfornemmelse. Dette gør det svært at planlægge dagligdags aktiviteter. For børn medfører det ofte store indlæringsvanskeligheder og sociale problemer. For unge og voksne betyder det problemer med at holde fast i uddannelsessystemet og på arbejdsmarkedet.
Symptomatologien ændrer sig ofte en del i forbindelse med, at personen med ADHD vokser op. Således er den motoriske uro mindre hos voksne end hos børn og ofte erstattet af en indre uro og spændingstilstand.
Klassifikation
ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) er betegnelsen efter det amerikanske DSM-5 system. Definitionen er lidt bredere end i WHO's ICD-10, hvor der findes følgende diagnoser:
Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed (F90.0)
Opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet (F98.8C)
Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse (F90.1)
Hyperkinetisk forstyrrelse, anden (F90.8)
Hyperkinetisk forstyrrelse, uspecificeret (F90.9)
Forekomst
ADHD er den hyppigste psykiatriske diagnose blandt børn og unge1,,5. Prævalensen af ADHD vurderes at være ca. 5 %, højest blandt børn (7 %) og lavere blandt unge (3 %). Antallet af diagnosticerede voksne er øget betragteligt gennem de senere år. Der er en betydelig variation af prævalensen mellem forskellige lande og endog mellem forskellige stater indenfor USA. Forekomsten af klinisk betydende sygdom er formentligt bl.a. afhængigt af den omgivende miljøs evne til at håndtere og kompensere for symptomerne.
ICD-10 definition
DSM definition
Køn
I kliniske populationer er forholdet drenge til piger 3:1, mens der i befolkningsundersøgelser er væsentlig mindre kønsforskel. Baggrunden for denne formentlige underdiagnosticering af piger er muligvis, at ADHD hos piger præsenterer sig anderledes end hos drenge. Flere piger end drenge har primært opmærksomhedsvanskeligheder uden tydelig hyperaktivitet (såkaldt Attention deficit disorder ADD), og piger med ADHD har sjældnere komorbide adfærdsproblemer. Hos voksne diagnosticeres lidt flere kvinder end mænd
Alder
ADHD-kernesymptomerne ændres med stigende alder og en del af hyperaktivitetssymptomerne forsvinder eller reduceres, mens opmærksomhedsvanskelighederne, især i form af de eksekutive vanskeligheder, persisterer
Omkring 50 % fortsætter i voksenalderen med at opfylde kriterierne for diagnosen. Andre 25 % har fortsat vanskeligheder men ikke i tilstrækkelig grad til at opfylde de diagnostiske kriterier
Ætiologi og patogenese1,5
Genetiske studier af ADHD har vist ca. 80 % arvelighed, men kortlægning af kandidatgener har været inkonsistent
Andre faktorer, som kan bidrage til ADHD, er påvirkning af cerebrum enten før, under eller efter fødslen. Man har mistænkt eksponering for tungmetaller, excessiv rygning under graviditeten, alkoholmisbrug hos moderen eller kompliceret fødsel med hypoxi
Visse neuroinfektioner efter fødslen kan formentlig medføre ADHD-lignende symptomer
Overdrevent indtag af sukker, sødemidler osv. hos barnet spiller ingen rolle for udviklingen af ADHD
Voldsomme sociale konflikter eller ustabilt familieliv præget af kriminalitet, arbejdsløshed og psykisk sygdom under opvæksten giver ikke i sig selv ADHD, men kan medvirke til, at symptomerne forstærkes, og langtidsprognosen derved forværres
Hvorvidt symptomerne bliver til stor gene og får funktionel betydning afhænger som nævnt af det omgivende miljø og dets krav til individet
Follow-up studier af børn med ADHD tyder på, at der er tale om en forsinket modning af visse områder af hjernen (især frontallapperne) ved ADHD, således at de forandringer der kan iagttages, mens patienterne er unge, i nogen grad forsvinder i forbindelse med behandling
Genetik
Der er ophobning af ADHD i familier. Hvis forældre har symptomer, vil deres børn have omkring 25 % risiko for at få ADHD
Tvillingestudier viser som nævnt en meget høj arvelighed (80 %), og tilsvarende observationer er gjort i adoptionsstudier
Der er kun fundet få specifikke gener, som er associeret til ADHD/HKD, og der er formodentlig tale om samspil mellem en række arveanlæg
Miljøforhold
Flere studier tyder på, at lav Apgar score og lav fødselsvægt kan være medvirkende til ADHD, hændelser, som kan give afgrænsede hypoksiske skader
Både alkohol og rygning under graviditeten er associeret med ADHD, men den årsagsmæssige sammenhæng er usikker
Patofysiologi
Kliniske og neuroradiologiske undersøgelser viser at:
Funktionel MR-skanningsundersøgelser viser en underaktivering af områder i pandelappen, når man beder forsøgspersonen om at hæmme eller modificere en adfærd
Analyser af volumenforandringer i den grå og hvide substans med strukturelle MR-skanningsundersøgelser over tid har vist, at det totale hjernevolumen er reduceret hos børn, der har fået påvist ADHD tidligt i livet, et fund der persisterer indtil ungdomsalderen. Hos børn med ADHD er udviklingen af hjernebarken forsinket i op til flere år. Disse undersøgelser omfatter grupper af børn og unge med ADHD sammenlignet med raske kontrolpersoner, og der kan endnu ikke anvendes MR-skanning diagnostisk på individ niveau, da effektstørrelsen er for lav
Virkningsmekanismen af centralstimulerende medicin er i nogle studier påvist at have en normaliserende effekt på den funktionelle aktivering og mindre afvigelse ved volumenmålinger af anatomiske MR-skanningsmålinger
Disponerende faktorer
Arvelige faktorer, som ovenfor nævnt
Der er en stor overhyppighed af hyperkinetiske forstyrrelser blandt stærkt præmature, patienter med epilepsi, Tourettes syndrom og flere andre neuropsykiatriske sygdomme
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Patientorganisation
Link til vejledninger
Illustrationer
Supplerende læsning
ADHD hos børn og voksne6
Psychostimulant treatment and the developing cortex in attention deficit hyperactivity disorder7
Lange AM, Thomsen PH, Attention deficit and hyperkinetic disorder hos førskolebørn og tidlig indsats med forældretræning, Ugeskr Laeger 2019;1818
The National Institute of Mental Health: Brain Matures a Few Years Late in ADHD, But Follows Normal Pattern9
Hører du overhovedet efter? Fortællinger om at leve med ADHD. Manu Sareen, People’s Press, 2021
Kort & Godt om ADHD. Per Hove Thomsen. Dansk Psykologisk Forlag, 2015
Hyperkinetiske forstyrrelser/ADHD. Per Hove Thomsen og Tine Houmann, kapitel 7, s. 107-119 i Børne- og Ungdomspsykiatri af Per Hove Thomsen, Charlotte Ulrikka Rask og Niels Bilenberg (red.), FADL’s Forlag, 2019
"Hjernekassen" om ADHD på DR's P1, 18. november 2019
Radio4: Kraniebrud: Forstyrret opmærksomhed: ADHD og ADD
Hvad er det med ADHD – Per Hove Thomsen i Lone Franks 24 spørgsmål til professoren i Weekendavisen, 24. maj 2021
ADHD: Mere end koncentrationsbesvær. Hjælp til pårørende, podcast med Per Hove Thomsen
Kort & Godt om ADD. Af Per Hove Thomsen og Louise Meldgaard Bruun. Dansk Psykologisk Forlag, 2024
At leve med AD(H)D som kvinde, Af Charlotte Jochumsen og Eva Poulsen. Gads Forlag, 2023
