Nakkesmerter

Basisoplysninger

Definition

• Smerter i nakkeregionen
• Nakkesmerter kan inddeles i ukomplicerede smerter, piskesmældsskade og smerter med radikulopati
• De almindeligste årsager er mekaniske lidelser og muskulære spændingstilstande

Forekomst

• Incidens
  • Nakkesmerter forekommer hyppigt, og mere end 30 % af voksen befolkning har oplevet nakke/ryg/bryst-smerter inden for det seneste år¹
  • Det er anslået, at 3 % af befolkningen opsøger læge med nakkelidelse som hovedproblem i løbet af et år
• Køn
  • Hyppigst hos kvinder
• Alder
  • Hyppigheden øges med alderen, specielt gælder det de kroniske gener
  • Recidiverende smerteperioder er almindelige helt fra 20-årsalderen

Diagnostisk tankegang

• Smerter og stivhed i nakken er hyppige symptomer, som ofte har uklar patogenese, og årsagen kan være multifaktoriel
• Smerterne stråler ofte ud til naboområder som hoved, scapulaområdet, skulderbue og arm. Men det kan også dreje sig om primær skuldersmerter med sekundære nakkesmerter
• Nakkesmerter kan også skyldes overført smerte, f.eks. ved infektioner eller svulster i halsregionen
• Afklar følgende:
  • Kommer smerterne fra nakken?
  • Foreligger der neurologiske symptomer og tegn?
  • Foreligger der en mekanisk nakkelidelse?

Hvorfor henvender patienten sig?

• Hos nogle er nakkesmerterne et præsentationssymptom, en "indgangsbillet" til lægekontoret
• Bekymringer og psykosociale problemer i arbejde eller privatliv ligger ofte bagved en aktuel klage, som er vigtigere for patienten

Diagnostiske faldgruber

• Reumatiske lidelser
• Cirkulationsforstyrrelser
• Svulster i nakke og fossa cranii posterior, myelomatose
• Frakturer (dens)
• Luksationer
• Spondylodiscit

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Muskulær nakkelidelse

• Årsag
  • Nakkemyalgier er ofte relateret til arbejdsbelastning, stress, psykosocial belastning, eller synsproblemer
• Forekomst
  • Hyppig
• Symptomer
  • Kendetegnes ved diffuse, brændende og oftest bilaterale smerter i nakke og skulderbue, ofte ledsaget af diffus bilateral hovedpine
  • Kan i nogle tilfælde føre til diffus udstråling (cervicobrachialgi)
• Kliniske fund
  • Normal passiv bevægelighed uden smerte reproduktion
  • Palpationsømhed og øget muskeltonus er typisk

Cervical spondylose

• Årsag
  • Artrose i cervicalcolumna
  • Betydelig vertebralleds artrose kan give kompression af nerverod i foramen intervertebrale
• Forekomst
  • Tilstanden er almindelig hos ældre patienter
• Symptomer
  • Symmetrisk nedsat aktiv og passiv bevægelighed ved alle nakkebevægelser
  • Giver i sig selv ingen eller kun moderate gener i form af dumpe smerter i nakken med udstråling til skuldrene og øverste del af armene
• Kliniske fund
  • Evt. nedsat bevægelighed, ellers gennemgående normale kliniske fund
• Andre undersøgelser
  • Røntgen viser degenerative forandringer

Torticollis, akut

• Årsag
  • Oftest uden kendt ætiologi
  • Kan i nogle tilfælde være forårsaget af en discusprotrusion eller prolaps
  • Kan også skyldes infektion i laterale pharyngeale rum - sjældent
• Forekomst
  • Ganske almindelig
• Symptomer og fund
  • Akut opstået skæv og smertefuld nakke
• Kliniske fund
  • Som regel betydelig nedsat bevægelighed med afværgestilling til den ene side
  • Udeluk radikulopati, halsinfektion og tumor

Cervical hovedpine

• Årsag
  • Bevægelsesabnormalitet i et eller flere af de intervertebrale cervikale segmenter
• Forekomst
  • Ikke usædvanlig
• Symptomer
  • Ensidig nakkehovedpine uden sideskifte af smerten
  • Smerten projiceres fra nakken fremover hovedet til tinding- og panderegionen
  • Ofte smerter af ikke-radikulær natur i samme sides skulder og arm
• Kliniske fund
  • Bevægeligheden i nakken er reduceret, og smerten kan fremprovokeres ved specielle nakkebevægelser eller mekanisk tryk
  • Smerten kan ophæves ved lokalanæstetisk blokade af n. occipitalis major eller minor

Cervikal radikulopati

• Årsag
  • Discusproblem og protrusion hos yngre
  • Degenerative forandringer og snæver intervertebral kanal hos ældre
• Forekomst
  • Relativt almindelig tilstand fra 45-årsalderen, den almindeligste aldersgruppe er 40-60 år
• Symptomer
  • Akut debut eller langsomt/gradvist indsættende symptomer
  • Kan give udstrålende smerter og paræstesier til overekstremitet
• Kliniske fund
  • Bevægelighed i nakken er oftest nedsat på grund af smerterne
  • Funktionstestning vil næsten altid fremprovokere smerter, hyppigst ved ekstension og sidebøjning
• Andre undersøgelser
  • Evt. MR-undersøgelse af cervical columna, men fund af prolaps behøver ikke nødvendigvis at være af betydning

Piskesmældslæsion

• Årsag
  • Acceleration-deceleration som overfører energi til, og dermed giver mulighed for skader i nakken
  • Skaderne opstår oftest ved påkørsel bagfra, men kan også forekomme ved sidekollisioner
• Symptomer
  • Akut, de første 1-3 døgn opstår moderat stivhed og smerter i nakken og hovedpine hos 3-5 % af alle, der bliver udsat for piskesmælds-traume
  • Et mindretal af disse (< 10 %) udvikler mere langvarige smerter og stivhed med større eller mindre påvirkning af funktionsniveauet
• Kliniske fund
  • De første dage findes moderat nedsat aktiv bevægelighed ved fleksion/ekstension, eventuelt ved sidebøjning i nakken
  • Passiv bevægelighed er kun lidt eller ikke påvirket, men afhænger delvis af, hvor mange smerter der er
  • Almindeligvis er der palpationsømhed i området med maksimal stivhed
  • Neurologisk undersøgelse og funktionsundersøgelse bør udføres
• Andre undersøgelser
  • Ved neurologiske fund skal man gå videre med diagnostik (billeddiagnostik) for at udelukke alvorlige skader
  • Ved kroniske gener bør patienten vurderes af tværfagligt team, og der bør tages stilling til nytte af yderligere diagnostik

Thoracic outlet syndrome

• Årsag
  • Kompression af nerve- og karstrukturer mellem nakken og aksillen
  • Kan skyldes halsribben, men oftere en muskulær fejlfunktion, f.eks. stram scalenusmuskulatur
• Forekomst
  • Forholdsvis sjældent. Mand:kvinder ratio 1:3
• Symptomer
  • Smerter, følelsesløshed, paræstesier og tyngdefølelse i den involverede overekstremitet
  • Symptomerne bliver ofte værre ved vægtbæring og ved at løfte armene over hovedet
  • Neurologiske symptomer er hyppigere end vaskulære
• Kliniske fund
  • Ømhed over plexus brachialis supraklavikulært
  • Positiv Roos' test: Reproduktion af symptomer når armen bøjes og abduceres i skulderen, og hænderne knyttes og åbnes mange gange i 3 minutter. Testen er positiv, hvis den reproducerer patientens symptomer, eller der kommer problemer med at knytte hånden

Cervical myelopati

• Årsag
  • Massive degenerative forandringer i nakken kan føre til cervical myelopati på grund af en snæver spinalkanal
• Forekomst
  • Forholdsvis sjælden tilstand, ses mest hos ældre
• Symptomer og kliniske fund
  • En alvorlig tilstand, hvor kompression af medulla spinalis medfører nakkesmerter kombineret med neurologiske udfald i underekstremiteterne og evt. vandladningsbesvær
• Kliniske fund
  • Paræstesier, gangforstyrrelser og spasticitet eller pareser og inverteret plantar refleks
• Andre undersøgelser
  • Evt. røntgen og MR
• Behandling
  • Sådanne patienter skal aflastes med stiv nakkekrave
  • Denne type patienter skal henvises og evt. opereres ved progression

Polymyalgia reumatica

• Årsag
  • Polymyalgia reumatica og kæmpecellearteritis repræsenterer sandsynligvis samme sygdom
• Forekomst
  • Incidens på ca. 50 per 100.000
  • Hyppigst hos personer over 50 år
• Symptomer
  • Mest typisk er muskulære gener fra hofte- og skuldermuskulatur med reduceret mobilitet
  • Nogle kan blive påfaldende mentalt forandrede, træge, med nedsat udholdenhed og koncentrationsbesvær
• Kliniske fund
  • Muskulaturen i overarme og lår er palpationsøm
  • Nedsat bevægelighed i nakke, skulder- og hofteled
• Andre undersøgelser
  • Forhøjet CRP og SR, men ikke altid så meget
  • Forbavsende hurtig effekt af kortikosteroider

Rheumatoid artrit

• Årsag
  • Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovialis i led
• Forekomst
  • Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
• Symptomer
  • Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som en monoartrit
• Kliniske fund
  • Artritisfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
• Andre undersøgelser
  • Forhøjet CRP, SR, anti-CCP, ofte positiv IgM rheumafaktor, typiske røntgen fund

Bechterews sygdom

• Årsag
  • Ankyloserende spondylitis er en inflammatorisk sygdom særlig i rygskelettet, men også i andre led og ekstraartikulære strukturer
• Forekomst
  • Omtrent 0,5-1 % i befolkningen
  • Debuterer almindeligvis mellem 18- og 40-årsalderen
• Symptomer
  • Tidligere eller nuværende tegn på inflammatorisk betingede rygsmerter, dvs. debut < 40-årsalderen, gradvis og snigende debut, varighed i mere end 3 måneder, morgenstivhed og bedring ved aktivitet
• Kliniske fund
  • Reduceret bevægelighed i lumbal columna i alle plan - ventralflektion, lateralflektion og ekstension - kapsulært mønster
  • Reduceret thorax-udvidelse til 2,5 cm eller mindre, målt i niveau med fjerde intercostalrum - korrigeret for alder og køn
• Andre undersøgelser
  • Røntgenologisk artrit i sacroilliaca leddene viser sig først lang tid efter, at symptomerne begyndte

Infektioner

• Infektioner kan også give nakkesmerter, f.eks. spondylodiscit, meningit, tonsilit, peritonsillær absces, otit, sinuit eller store hals- eller nakkeglandler

Subaraknoidalblødning

• Årsag
  • Akut blødning fra store og middel store intrakranielle arterier, før det trænger ind i hjernesubstansen
• Forekomst
  • Oftest hos midaldrende, men forekommer en sjælden gang hos yngre
• Symptomer
  • Hovedpinen begynder som regel pludselig, men kan øge i intensitet, ofte lokaliseret i nakken - skærende, sprængende
  • Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, senere påvirket sensorium, evt. udvikling af koma og død
  • Nogle kan have oplevet en pludselig hovedpine som går over, før selve blødningen sætter ind
• Kliniske fund
  • Evt. bevidsthedstab, lys- og lyd overfølsomhed, nakkestivhed, neurologiske udfald er relateret til lokalisation og omfang
• Andre undersøgelser
  • På sygehuset CT og spinalundersøgelse

Sygehistorie

Centrale elementer

Varighed?

• Akut opstået med nedsat bevidsthed - tænk på subaraknoidalblødning
• Langvarig - tænk muskulær eller mekanisk årsag, evt. psykosocial belastning

Debut?

• Skade - tænk discusprolaps, brud, luksation, muskelruptur, ligamentskade
• Piskesmæld?
• Akut overbelastning?

Smerten

• Nøjagtig beskrivelse af smertens lokalisation
  • C2-roden giver smerter i nakken og bag/nedenfor øret
  • C3-roden giver smerter i nakken og noget udover skulderen
  • C4-roden giver smerter helt ud til acromion
  • C5-roden giver smerter langs radialsiden af armen
  • C6-roden giver smerter radialt og ud i de to radiale fingre
  • C7-roden giver smerter langs ulnarsiden af armen og hånden
  • C8-roden giver smerter langs ulnarsiden af underarmen og fingrene
• Er smerten diffust eller distinkt lokaliseret?
• Provokeres smerten ved hoste og nysen? Tænk radikulopati

Udstråling?

• Mod skulderblad og arm - tænk radiculopati

Ændring i lokalisation eller intensitet?

• Tegn til progression?
• Lang smerteudstråling tyder på progression, mens kortere udstråling tyder på bedring

Funktionsnedsættelse?

• Konsekvenser for arbejde og daglige aktiviteter
• Svigtende kraft. Kan give mistanke om pareser, evt. inaktivitet sekundært til smerter

Tidligere gener?

• I så fald er det nyttigt at klargøre forløbet, tidligere effekt af behandling, tidligere røntgen, andre undersøgelser, henvist til fysioterapeut eller til specialist

Vegetative forstyrrelser?

• Svimmelhed og andre vegetative forstyrrelser er almindeligvis uspecifikke tegn
• Ses både ved degenerative og muskulære gener og specielt ved kroniske uspecifikke smertesyndromer

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Formålet er at skelne mekaniske nakkelidelser med tydelige objektive fund fra mere diffuse nakkegener
• Ved undersøgelse af nakken er det vigtigt at afklare, om patientens nakkesmerter reproduceres
• Myalgier med muskulær lokal ømhed er uspecifikke fund

Inspektion

• Er nakken flekteret til siden i afværgestilling (torticollis)?
  • Kan skyldes alvorlig skade, reflektorisk muskelaktivitet på grund af en prolaps eller facetleds affektion, en medfødt tilstand eller en rent muskulær betinget skævstilling
• Er patienten anspændt? Løfter patienten ubevidst skuldrene?

Palpation

• Palpation af musklerne i nakke og skulderbue giver begrænset information
• Konsistens og tonus varierer meget, er vanskelig at bedømme objektivt, og bør kun tillægges en lille diagnostisk betydning
• Ømhed er en subjektiv følelse hos patienten, individuelt variabel og af usikker værdi

Neurologisk undersøgelse

• Er obligatorisk ved nakkesmerter sammen med armsmerter (brachialgi), paræstesier eller kraftnedsættelse i armen
• Undersøgelsen består i testning af
  • Kraft
  • Sensibilitet
  • Reflekser for de forskellige nerverødder
• C7-roden
  • Er oftest afficeret på baggrund af en discuslæsion i C6-discus
  • Omkring 90 % af de neurologiske fund gøres her, og følgende fund er typiske:
    • Smerteudstråling fra nakke til strækkesiden af over- og underarm ud til 3. finger
    • Paræstesier i de tre midterste fingre
    • Nedsat kraft ved albuekstension og håndledsfleksion mod modstand
    • Nedsat sensibilitet dorsalt på 3. finger og svækket tricepsrefleks
• C5-roden
  • Giver svækket kraft ved abduktion af skulder mod modstand (m.deltoideus)
• C6-roden
  • Giver svækket kraft ved albueflektion mod modstand (m. biceps brachii)
  • Sensibilitets nedsættelse på de to radiale fingre
  • Svækket bicepsrefleks
• C8-roden
  • Svækket kraft i fingrenes interosseuse muskulatur
  • Sensibilitets nedsættelse på de tre ulnare fingre
• CNS-skade eller myelopati
  • Husk plantarrefleks og undersøgelse af muskeltonus ved mistanke om lidelse i CNS eller myelopati
• Blodcirkulation

Funktionsvurderinger

Aktive og passive nakkebevægelser

• 6 tests (forsigtig ved fremskreden reumatoid artrit, subluksation):
  • Fleksion forover (45°)
  • Ekstension (55°)
  • Rotation til begge sider (70°)
  • Sidefleksion til begge sider (45°)
• Mulige fund:
  • Reproduktion af patientens smerter og nedsat bevægelighed
  • Testrespons er enten asymmetrisk (det almindeligste), symmetrisk eller ikke tilstede
• Ved mistanke om muskulære smerter, undersøg nakken med patienten:
  • Siddende
  • Stående foroverbøjet
  • Liggende
  • Ved muskulære smerter er bevægelighed almindeligvis betydelig reduceret, når patienten står foroverbøjet og normal i rygleje

Isometrisk testning

• Mulige fund:
  • Kan give oplysninger om pareser eller asymmetrisk muskulær affektion

Foramen kompressions test

• Positiv foramen kompressionstest tyder på nerverods affektion. Men testen kan være falsk negativ
• Testen baserer sig på, at der gives mindre plads til nerveroden, ved at undersøgeren udfører en kombineret strække- og vridebevægelse til hver af siderne ledsaget af aksialt tryk
• Hvis dette reproducerer smerten i overekstremiteten, er testen positiv

Roos' test

• Er positiv ved thoracic outlet syndrom
• Testen udføres med armen i abduceret, udadroteret stilling samtidig med, at patienten knytter hånden gentagne gange i tre minutter
• Hvis symptomer på afficeret side provokeres, eller patienten får problemer med at knytte hånden, er testen positiv

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Inflammatorisk prøver som CRP og SR, hvis sygehistorien kan give mistanke om infektion, reumatisk sygdom eller polymyalgia rheumatica
• Vælg klogt anbefaling: "Undgå at bestille en sedimentationsreaktion (SR) - med ganske få undtagelser."²
• Vælg klogt anbefaling: "Undgå ANA-screening hos patienter med træthed, feber, rygsmerter eller andre smerter i bevægeapparatet uden øvrige kliniske tegn på autoimmun bindevævssygdom" ³

Andre undersøgelser

Røntgen

• Giver begrænset information og er sjældent indiceret undtagen efter skader (brud eller luksationer) eller ved mistanke om alvorlig patologi
• Lette til moderate slitage forandringer (spondylose) med lave disci (osteochondrose) og exostoser ses regelmæssig hos de fleste midaldrende og hos næsten alle ældre
• Hos ældre med nakke-arm smerter, cervicobrachialgi, bør rtg. cervicalcolumna med skråbilleder tages
• Man ser specielt efter betydelig discus degeneration eller forkalkninger (osteofytter), som indsnævrer nerverodskanalen

Cervical MR, myelografi

• CT-skanning har ingen diagnostisk værdi cervicalt
• MR-skanning er først og fremmest aktuel ved alvorlige neurologiske udfald med mistanke om cervicalt prolaps, svulst, cervical myelopati eller neurologisk sygdom i CNS
• Myelografi kan være indiceret i enkelte tilfælde, men er fortrinsvis en præoperativ undersøgelse og rekvireres af specialist

Andre undersøgelser

• EMG og neurografi
  • Kan være nyttig ved tvivl om perifer eller central affektion, ved differentiering mellem radikulopati og nerveindklemning eller neurogen og myogen lidelse
  • Undersøgelsen rekvireres først og fremmest af specialister

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved akut sygehistorie og tegn til neurologiske udfald, pareser og myelopati
• Ved langvarige betydelige symptomer uden tegn til bedring eller ved progression af neurologiske udfald

Indlæggelser

• Mistanke om subaraknoidalblødning kræver akut indlæggelse

Råd

• Behandlingen rettes primært mod årsagen til nakkesmerterne
• Diffuse myalgier og spændingstilstande
  • Det er vigtigt at give oplysninger om virkningsmekanismer, mulige årsagsforhold og disponerende faktorer i livssituationen, og at påpege betydning af aktivering som led i en strategi for, hvordan man klarer modgang og stress (også kaldet mestringsstrategi)
• Akutte nakkesmerter, f.eks. akut torticollis
  • Har god prognose og kræver oftest ikke anden behandling end ro og smertelindring med analgetika
  • Hensigtsmæssig og regelmæssig motion, tilpasset individuelt
  • Nogle patienter har effekt af NSAID
  • Ved stærkere smerter kan injektion af mange, små doser lokalanæstesi i triggerpunkter, TNS eller akupunktur, forsøges i et begrænset tidsrum
  • Ved akutte smerter vil man ofte vente med henvisning til fysioterapeut eller kiropraktor. Men det er selvsagt aktuelt, hvis patienten er motiveret for hurtig og optimal behandling
  • De fleste patienter med akutte nakkesmerter behøver kun kortvarig sygemelding

Fysioterapi og egentræning

• Ved kroniske nakkemyalgier er traditionel fysioterapi med varme og massage ofte af begrænset værdi
• Egentræning i grupper er ofte nyttig. Det synes som om, at aktiviteten er vigtigere end typen af træning

Anden behandling

• Ved akutte nakkesmerter med asymmetriske fund ved funktionel nakkeundersøgelse kan manipulation være den primære behandling
  • Der findes forskellige manipulationsteknikker. Behandlingen kan udføres af fysioterapeuter eller læger med speciel kompetence eller af en kiropraktor
  • Kontraindikationer er neurologiske udfald, reumatisk sygdom, warfarin behandling, malignitetsmistanke, udtalt osteoporose, udtalt spondylose, betydelig svimmelhed og uklare neurologiske symptomer
  • Manuel behandling vil ofte have hurtig effekt, og terapien skal revurderes, hvis effekten ikke er god i løbet af 3 behandlinger
  • Varighed af terapieffekten er usikker
• Der foreligger nogen evidens for effekt af akupunktur ved kort-tids follow-up⁴ 
• Behandling med injektioner eller elektromagnetisk apparatur kan forsøges i vanskelige tilfælde, men har sandsynligvis meget begrænset effekt
• Muskelrelaksantia har sandsynligvis ingen effekt
• Specielt vedrørende nyopstået cervikal radikulopati
  • National Klinisk Retningslinje for behandling af nyopstået cervikal radikulopati forårsaget af discusprolaps og/eller degeneration angiver⁵:
    • Aktive behandlinger
      • I tillæg til anden behandling kan overvejes at tilbyde træning af neuromuskulær kontrol (stabilitetstræning) eller Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT, retningsspecifikke øvelser)⁶ 
    • Passive behandlinger
      • I tillæg til anden behandling kan overvejes ledmobiliserende teknikker eller cervikal traktion
      • Det er ikke god praksis rutinemæssigt at tilbyde massage eller akupunktur  

Illustrationer

Billeder

• Cervikalcolumna, front rtg. normalbillede
• Cervikalcolumna, side rtg. normalbillede

Plancher eller tegninger

• Cervikalcolumna, tegning
• Muskler i ryg og nakke, tegning

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Faktorer som påvirker forløbet i retning af at gøre tilstanden mere kronisk
• 9 små øvelser for nakken - korte videoer og videointroduktion til træningsprogrammet for nakken

Animationer

• Nakkesmerter
• Nakkeryggens anatomi
• Piskesmældslæsion eller whiplash
• Skulderens anatomi

Vejledninger

• Opioider | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)