Vejrtrækningsproblemer og åndedrætsbesvær

Basisoplysninger¹

Definition

• Vejrtrækningsproblemer eller dyspnø er en følelse af at få for lidt luft. Patienterne bruger ofte ordene at være stakåndet eller at have åndenød
  • Takypnø er hurtig vejrtrækning
  • Ortopnø er vejrtrækningsproblemer i liggende stilling
  • Nocturnal dyspnø er natlige vejrtrækningsproblemer
• Vejrtrækningsproblemer som optræder i situationer, hvor personer på samme alder under samme forhold ikke får vejrtrækningsproblemer, kan være tegn på sygdom
• Vejrtrækningsproblemer, som varer længere end én måned, defineres som kronisk dyspnø²

Funktionsinddeling

• Der findes to relativt hyppigt brugte klassifikationer, som anvendes til at beskrive åndenød:
• New York Heart Associations skala for funktionsvurdering af vejrtrækningsproblemer hos patienter med hjertesvigt (NYHA)
  • NYHA Grad I - Ingen vejrtrækningsproblemer
  • NYHA Grad II - vejrtrækningsproblemer ved kraftig anstrengelse
  • NYHA Grad III - vejrtrækningsproblemer ved lette anstrengelser
  • NYHA Grad IV - vejrtrækningsproblemer i hvile
• British Medical Councils dyspnø skala, som primært bruges til lungepatienter (MRC-dyspnø skala)
  • MRC 1: Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget
  • MRC 2: Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig eller går op ad en lille bakke
  • MRC 3: Jeg går langsommere end andre på min alder på grund af åndenød, eller jeg er nødt til at stoppe for at få vejret, når jeg går frem og tilbage
  • MRC 4: Jeg stopper for at få vejret, når jeg går ca. 100 meter i mit eget tempo
  • MRC 5: Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på eller af
• I den internationale litteratur anvendes den modificerede skala mMRC, som svarer til MRC, men går fra 0 til 4 (og ikke fra 1 til 5)

Forekomst

• 2-4 % af alle årsager til patienthenvendelse i almen praksis er på baggrund af åndenød
• I befolkningsundersøgelser angiver 3-25 % at have vejrtrækningsproblemer
• Hyppigheden af åndedrætsbesvær øges med alderen og synes at være hyppigere blandt kvinder

Diagnostisk tankegang

• Årsager til vejrtrækningsproblemer kan variere fra en livstruende tilstand til en somatisk reaktion på en vanskelig livssituation³
• I almen praksis er vejrtrækningsproblemer i over 90 % af tilfældene forårsaget af en sygdom i lunger og luftveje, hjertet eller kredsløbet
• Sygdomme i lunge og luftveje udgør op mod 70 % af alle tilfælde
• Åndenød vurderes ud fra varigheden af tilstanden, akut (hyppigst defineret som under 48 timer) eller kronisk, og graden af besvær
• Åndenød nyopstået i hvile eller åndenød ledsaget af brystsmerter skal resultere i en akut indlæggelse

Generel opdeling efter mekanisme

• Hypoksæmi/acidose, som fører til øget "respiratorisk drive"
• Mekanisk: restriktiv eller obstruktiv nedsat lungefunktion
• Hjerteinsufficiens
• Nedsat funktion af vejrtrækningsmuskler/brystkasse
• Påvirkning af respirationscentret - CNS dysfunktion (sygdomme eller medikamenter)
• Psykosomatiske årsager
• Specielle tilstande fx anæmi eller thyreotoksikose

Hvorfor henvender patienten sig?

• Funktionssvigt/dyspnø
• Bekymring for alvorlig sygdom

Diagnostiske muligheder

• Lungesygdomme, restriktive og obstruktive
• Hjertesygdom
• Forsnævring af øvre luftveje, herunder epiglottitis, trakealstenose, stemmelæbelammelse, fremmedlegeme
• Lungeemboli
• Pleurasygdom
• Nedsat funktion ad brystkasse/respirationsmuskler (neuromuskulær/CNS)
• CNS-sygdom
• Medikamentel (CNS påvirkning)
• Anæmi, thyreotoksikose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Sygdomme hos børn

Laryngitis, akut

• Falsk strubehoste
• Akut laryngitis hos småbørn i forbindelse med en forkølelse
• Vågner efter nogle timers søvn og har stridor og tør gøende hoste, feber er som regel moderat, men let almen påvirkning kan ses 
• Tilstanden bedrer sig ofte hurtigt, når barnet sættes op og indånder kølig luft
• Evt. indtrækninger i jugulum eller interkostalt, inspiratorisk og ekspiratorisk stridor

Bronkiolitis, akut

• Småbørn - 3 måneder til 2 år
• Infektion oftest med RS-virus, i små bronkier og bronkioler, som kan blive tilstoppet med slim
• Forudgående forkølelse, som efterfølges af en forværring af tilstanden med takypnø og nedsat almentilstand
• Medtaget, læbecyanose, indtrækninger, hvæselyde, spredte knitre- og pibelyde er almindelige
• Diagnosen stilles ved røntgen af thorax og evt. påvisning af RS-virus

Fremmedlegeme i luftvejene

• Børn, evnesvage, patienter med fejlsynkning
• Pludselig indsættende hoste, dyspnø og cyanose
• Hos enkelte kan der efter de initiale symptomer være et symptomfrit interval af dage til ugers varighed
• Derefter reaktiv bronkial sekretion og ødemdannelse, som giver tiltagende symptomer på luftvejsobstruktion
• Rtg. kan styrke mistanken om diagnosen men ikke udelukke diagnosen, dette kræver bronkoskopi

Epiglottitis, akut

• Efter indførelse af vaccination sjælden tilstand hos børn 
• Medtaget, høj feber, betydelige vejrtrækningsproblemer med inspiratorisk stridor, svælgsmerter
• Barnet sidder gerne oppe i sengen og savler
• Skal ikke undersøges i almen praksis, men indlægges med det samme

Trakeobronkitis, akut

• Typisk virusbetinget og kan optræde i forløbet af en banal øvre luftvejsinfektion
• Mistænkes ved hoste, som er intensiv og som varer ud over en uge, først tør og irritativ, senere mere produktiv
• Fornemmelse af ømhed og irritation i hals og svarende til trakea
• Lidt feber, lidt dyspnø og ikke særlig påvirket almentilstand
• Auskultation ofte normal, men pibelyde og knitrelyde kan optræde
• Røntgen af thorax for at udelukke lungebetændelse eller anden lungesygdom
• Oftest spontan helbredelse

Hjertesygdomme

Hjertesvigt, akut

• Som regel hos ældre mennesker
• Ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt, obs. papillærmuskelruptur
• Nyopstået arytmi, især atrieflimren
• Betydelig dyspnø, knitrende respiration, hoste og skummende ekspektoration (akut lungeødem)
• Røntgen, EKG, blodprøver og evt. ekkokardiografi giver som regel diagnose og årsag

Hjertesvigt, kronisk

• Typiske årsager er hypertension, klapfejl, koronarsygdom, kardiomyopati, myokarditis og svær lungesygdom⁴
• Der skelnes mellem systolisk hjertesvigt, hvor hjertepumpen er svækket, hvilket kan konstateres ved nedsat ejection fraktion (EF) og diastolisk hjertesvigt, hvor fyldningen af venstre ventrikel er nedsat på grund af øget stivhed af ventrikelvæggen 
• Hyppigt forekommende symptomer er træthed, dårlig kondition, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø, palpitationer
• Der kan ses halsvenestase, lungestase, hepatomegali, leverstase, galop-rytme, ødemer og evt. ascites
• Ofte vanskeligt at skelne højresidig og venstresidig svigt fordi den venstresidige efterhånden forplanter sig til højre side
• Supplerende diagnostiske metoder er EKG, BNP, røntgen af thorax og ekkokardiografi, som er den vigtigste undersøgelse ved mistanke om hjertesvigt

Hjertearytmi

• En række udløsende faktorer som febersygdomme, hjertesvigt, hjerteinfarkt, hypoksæmi; overdrevet alkohol-, tobak- eller kaffeindtagelse; elektrolytforstyrrelser, medikamenter, kulde og store fysiske eller psykiske belastninger
• De arytmier som hyppigst giver ophav til palpitationer er præmature ekstrasystoler og supraventrikulære takykardier
• Hos patient med pulmonal hypertension (cor pulmonale) kan overgang fra sinusrytme til atrieflimmer give akut dyspnø
• Ved hæmodynamisk betydningsfulde arrytmier er der som regel symptomer som dyspnø, brystsmerter, polyuri, svimmelhed, (nær)besvimelse
• EKG kan give forklaringen, evt. Holtermonitorering

Klapfejl

• Ofte aortastenose eller mitralinsufficiens / stenose
• Mislyd ved St-c? og ved fortsat mistanke ekkokardiografi

Perikarditis

• Ses hyppigst i efterforløbet af hjerteinfarkt eller virale luftvejsinfektioner, sjældnere på grund af uræmi, malignitet, bindevævssygdomme eller som komplikation til åben hjertekirurgi
• Feber, smerter centralt i brystet, som forværres ved respirationsbevægelser og i liggende stilling, og bedres ved at sidde fremoverbøjet
• Perikardiel gnidningslyd over cor, ofte transitorisk
• Røntgen af thorax kan give mistanke om tilstanden (bred teltformet hjerteskygge). Vigtigst er ekkokardiografi for at påvise væske i pericardiet

Lungesygdomme

Astma eller astma hos børn

• Som regel børn og yngre voksne, men kan ses i alle aldre
• Prævalens af astma hos voksne er ca. 5-7 %
• Kronisk inflammation i luftvejene, som ofte er karakteriseret af eosinofili
• Kan udløses af allergi, uspecifik irritation (kulde, stærke lugte), infektioner i luftvejene, samt anstrengelse og psykiske forhold
• Anfald med vejrtrækningsproblemer; evt. recidiverende perioder med generende og langvarig hoste, åndenød, piben i brystet
• Afebril, pibende eller hvæsende vejrtrækning, takypnø, indtrækninger
• Normal CRP
• Der ses nedsat peak flow og FEV₁ ved spirometri, positiv reversibilitets- og/eller provokationstest
• Obs: Undersøgelse under anfald, hvor der kan høres rhonchi, er vigtigt

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

• Kronisk obstruktiv lungesygdom hos tidligere eller nuværende ryger
• Prævalens af KOL er 5 -12 % hos personer mellem 45 og 75 år, stigende prævalens frem mod 70-årsalderen
• Progredierende tilstand med tiltagende åndenød og tendens til eksacerbationer på grund af luftvejsinfektioner
• Mange, men langt fra alle, har kronisk hoste og slimproduktion
• Fund er afhængige af, hvilken fase sygdommen er i. Ved svær sygdom er der tiltagende obstruktion med takypnø, forlænget ekspirium og brug af accessoriske respirationsmuskler, evt. svage hjertetoner
• Luftvejsobstruktion (FEV₁/FVC <0,7) ved spirometri, hvor FEV₁-værdi er permanent nedsat (i klinikken ofte under 60 % af forventet værdi)

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand
• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustfarvet ekspektorat, feber, nedsat almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurasmerter
• Bilyde høres hos ca. halvdelen, krepitation hyppigere end ronchi; svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion
• Diagnosen stilles ved røntgen af thorax

Pneumothorax

• Efter traume eller spontant, særligt hos unge høje mænd
• Akut indsættende, stikkende, respirationsrelateret, ensidig brystsmerte og dyspnø
• I milde tilfælde få fund, i mere udtalte tilfælde hyperresonans, svækket respirationslyd, cyanose
• Obs. trykpneumotorax med hypotoni, halsvenestase og takykardi
• Rtg. thorax viser pleural luftkappe

Pleuritis

• Akut betændelse i pleura
• Skyldes typisk virusinfektion, lungebetændelse eller autoimmun sygdom
• Giver lokaliseret, skarp og sporadisk smerte, som forværres ved hoste, nysen og inspiration
• Fund af pleuravæske eller fortykket pleura kræver videreudredning for at opklare ætiologi og stille diagnose (henvis til sygehus)

Lungekræft, bronkogen carcinom

• Udgør 1/3 af alle kræfttilfælde blandt mænd og ¼ af alle kræfttilfælde blandt kvinder, ca. 90 % er bronkial carcinom
• Oftest hos personer, som har mange tobakspakkeår
• Tidlige symptomer kan være hoste, dyspnø, brystsmerter, hæmoptyse, anoreksi og vægttab
• Kliniske fund afhænger af, hvor fremskreden sygdommen er
• Bronkoskopi med cytologi og histologi giver diagnosen og suppleres af PET-CT scanning og eventuelt andre supplerende billeddannende undersøgelser, som knoglescintigrafi, MR-scanning og ultralyd

Sarkoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer gerne i 30-40-årsalderen
• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig hoste og dyspnø, men ikke sjældent bliver tilstanden tilfældig opdaget
• Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
• Der kan være lungesymptomer ellers udslæt, erytema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati
• Høj SR, rtg. thorax og CT Thorax kan give mistanke, men bronkoskopi med biopsi med histologisk påvisning af granulomer uden central nekrose stadfæster diagnosen

Pneumokoniose

• Kronisk lungefibrose, som skyldes inhalation af uorganisk støv: kulstøv, silikater, asbest mm.
• Tilstanden er typisk asymptomatisk, indtil der opstår så udbredt lungefibrose, at det giver nedsat lungefunktion
• Der ses diffuse liniære eller nodulære infiltrater på rtg. thorax
• CT, udvidet lungefunktion og evt. bronkoskopi sammen med relevant erhvervsanamnese giver diagnosen

Bronkiektasi

• Medfødt eller erhvervet, ofte sekundært til recidiverende infektion i luftvejene
• Ses ved immundefekter, cystisk fibrose og også af og til ved KOL eller astma
• Episodisk eller kronisk hoste, øget mængde ekspektorat ved f.eks. lejeændring, hæmoptyse
• Kliniske fund er varierende
• Rtg. thorax kan indikere tilstanden, og HR-CT kan påvise moderate til udtalte ektasier

Andre årsager

Lungeemboli, lungeinfarkt

• Øget risiko præ-, per- og postpartum, postoperativt, ved langvarig sengeleje, langvarige fly- eller bilrejser, ved p-pillebrug, ved trombose i underekstremiteterne, infektion, kræft, hjertesvigt, apopleksi og trombofili
• Symptomernes sværhedsgrad afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludselig indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højre ventrikelsvigt og hurtig shockudvikling
• Få kliniske fund ud over at patienten er generelt påvirket med takypnø og takycardi, ofte subfebril
• Lungescintigrafi kan påvise ventilations- og perfusionsforandringer, blodgasser kan vise akut respiratorisk alkalose og hypoksæmi
• Spiral-CT af thorax med kontrast anvendes ofte akut og kan kombineres med lungescintigrafi
• Måling af fibrin-d-dimer kan anvendes i diagnostikken, primært til at udelukke tilstanden ved normale værdier

Hyperventilation

• Forekommer ofte ved psykisk belastning og ved metabolisk acidose
• Patienten oplever, at han/hun ikke får luft nok
• Oftest udtalt angst, men angst behøver ikke altid at være til stede
• Følelse af tørhed i mund, paræstesier i fingre, hænder, ben og omkring mund, evt. kramper og fødselshjælperstilling af hænderne (fingre stivt strukket og samlet)
• Blodgas uden O₂-tilførsel skelner mellem ren psykogen hyperventilation og metabolisk acidose (forgiftning/diabetisk ketoacidose) med kompensatorisk hyperventilation

Anæmi

• Blodtab, reduceret produktion eller øget forbrug af røde blodlegemer
• Symptomer og fund er bestemt af grad og udviklingshastighed af anæmi
• Træthed, nedsat fysisk kapacitet, øresusen, åndenød
• Bleg, takykard, dyspnøisk
• Lav hæmoglobin og hæmatokrit
• Udredes med hensyn til årsag og ledsages af specifik behandling

Reduceret vejrtrækningskapacitet pga. neuromuskulær sygdom eller øget stivhed i brystkassen

• Neuromuskulær sygdom (myastenia gravis, kronisk progredierende nervesygdom)
• CNS, Perifer Nerve Sygdom (PNS), muskelsygdom (infektioner, tumores, vaskulære, autoimmune sygdomme)
• Kyfoskoliose
• Bechterews sygdom
• Thoraxtraume
• Pleuralfortykkelse på grund af arvæv/fibrose - sequelae efter hæmothorax eller infektion (panserpleura efter TB-pleuritis)
• Massiv overvægt medfører sammenpresning af lungevæv og luftveje

Metaboliske forstyrrelser

• Metabolisk acidose med kompensatorisk hyperventilation
• Diabetes mellitus med ketoacidose
• Thyreotoksikose
• Intoksikationer
• Massiv overvægt

Trakeal stenose

• Obs særligt hos patienter, som tidligere har gennemgået intubation

Sygehistorien

Centrale elementer

Patientens egen forklaring

• Patienten har ofte en (rigtig) forklaring på årsagen til vejrtrækningsproblemerne

Detaljer om vejrtrækningsproblemerne

• Kom vejrtrækningsproblemerne akut eller gradvist?
• Er der vejrtrækningsproblemer om natten eller ved sengeleje?
• Er der kun vejrtrækningsproblemer ved anstrengelse eller også i hvile?
• Har patienten hoste, ekspektorat, smerte eller feber?
• Er der pibende vejrtrækning i forbindelse med åndenød?
• Hvad udløser generne?
• Har patienten været syg før?
• Ryger patienten?
• Arbejde som eksponerer for støv og gasser?
• Forhold i hjemmet - dyr, planter, støv, gasser, etc.?
• Familiær optræden af lungesygdomme?

Akutte vejrtrækningsproblemer?

• Tænk på pneumothorax, lungeemboli eller fremmedlegeme
• Atrieflimmer eller paroxystisk takykardi kan også give pludselige vejrtrækningsproblemer
• Vurder astma, lungeødem, infektion eller hyperventilation
• Mulige udløsende faktorer?
• Ledsaget af respirationsuafhængige brystsmerter? Tænk koronarsygdom
• Ledsaget af respirationsafhængige brystsmerter? Tænk lungeemboli og spontan pneumothorax^5,6
• KOL, cystisk fibrose eller AIDS øger risikoen for spontan pneumothorax

Kroniske vejrtrækningsproblemer?

• Overvej KOL, hjertesvigt, anæmi, interstitiel lungesygdom, lungekræft og neuromuskulære sygdomme

Recidiverende gener?

• Tænk kronisk hjerte eller lungesygdom med eksacerbationer, recidiverende lungeembolier

Natlige vejrtrækningsproblemer?

• Tænk akut laryngitis hos børn
• Tænk hjertesvigt hos ældre patienter - vågner typisk 1-2 timer efter, at de har lagt sig med vejrtrækningsproblemer, problemer med at ligge fladt i sengen (ortopnø)
• Astma kan også føre til natlige vejrtrækningsproblemer, ofte værst tidligt om morgenen. Til forskel fra dem, som har hjertesvigt, får astmapatienter som regel ikke øgede vejrtrækningsproblemer, hvis de lægger sig ned midt på dagen

Vejrtrækningsproblemer ved anstrengelse

• Gradvis udvikling af hjertesvigt eller KOL hos ældre
• Astma hos børn og unge
• Pulmonal hypertension
• De fleste sygdomme giver øgede vejrtrækningsproblemer under anstrengelse

Hoste og ekspektorat?

• Ingen ekspektoration eller klar slim giver mistanke om virusinfektion
• Purulent ekspektoration kan tyde på en bakteriel infektion
• Ved blodig ekspektoration må man overveje emboli og kræft (evt. tuberkulose)
• Tør hoste og forværring ved anstrengelse kan være tegn på både hjertesvigt og astma
• Langvarig hoste, eller langvarig natlig hoste, kan være tegn på astma (børn) eller kronisk obstruktiv lungelidelse (voksne), tumor eller lungeemboli
• Gøende hoste med hæshed er tegn på falsk strubehoste
• Husk aspiration af fremmedlegemer hos småbørn

Respirationsafhængige brystsmerter?

• Overvej lungebetændelse, lungeemboli, pleuritis, skade af brystvæggen eller myalgi/costafraktur efter langvarig eller kraftig hoste

Feber?

• Overvej pneumoni/infektion i luftveje, pleuritis, lungeembolier

Allergi, atopi eller høfeber?

• Overvej astma

Tidligere sygdomme?

• Kendt lungesygdom
• Infarkt/angina pectoris, hypertension eller anden hjertesygdom som disponerer for hjertesvigt
• Tromboembolisk risiko i forbindelse med graviditet, p-piller, operation, langvarig sengeleje, kliniske tegn på venetrombose, hjerteinfarkt/svigt, hjerneinfarkt/blødning eller familiær disposition for trombose

Ryger?

• Overvej KOL, hjertesvigt og lungekræft

Hyperventilation?

• Føler ikke at luften kommer langt nok ned i lungerne
• Ledsages ofte af sukkende respiration, paræstesier, svimmelhed
• Obs metaboliske årsager

Mere end én årsag?

• Husk at vejrtrækningsproblemer kan have mere end en årsag

Børn

• Op mod 100 % af vejrtrækningsproblemerne skyldes infektioner og/eller astma
• NB: fremmedlegeme
• NB: epiglottitis - øjeblikkelig indlæggelse påkrævet

Unge og midaldrende

• Astma og psykiske problemer er de hyppigste årsager
• Husk lungeemboli og pneumothorax

Ældre

• Hjertesvigt og KOL er de hyppigste årsager til vejrtrækningsproblemer
• Lungeemboli og hjerteinfarkt er vigtige at tage i betragtning

Medikamenter

• Kan påvirke hjerte, lunger, CNS
• F.eks. ß-blokkere og astma
• Sedativa og morfika kan give respirationshæmning

Tidligere intuberet?

• Tænk muligheden for trakeastenose (især ved stridor)

Klinisk undersøgelse

Generelt

Respirationen vurderes

• Respirationsfrekvens?
  • Takypnø kan være det eneste symptom på nedre luftvejsinfektion hos børn
• Grad af dyspnø vurderes
• Forlænget ekspirium?
  • Ved obstruktiv lungelidelse, men også ved astma
• Cyanose på læber og fingre, evt. clubbing?
  • Clubbing er til stede hos 25-50 % af patienterne med idiopatisk pulmonal fibrose
  • Clubbing er fortykkede negle og øget blødvæv i neglelejet. Vinklen mellem neglen og neglesenge, vil efterhånden blive udvisket som følge af øget mængde blødvæv i neglelejet
• Brug af accessoriske respirationsmuskler?
• Indtrækninger?
  • I intercostalrum og fossa supraclaviculares - indikerer obstruktion
• Thorax-ekskursioner - normale og symmetriske?

Tegn på hjertesvigt

• Tredje hjertetone?
  • Galoprytme, ventrikulær fyldningslyd, høres i diastolen
  • Er den stærkeste indikator på alvorlig hjertesvigt
• Vena jugularis?
  • Stase i vena jugularis externa i siddende stilling kan tyde på hjertesvigt
• Øvrige tegn på stase?
  • Fin basal krepitation over lungerne er tegn på lungestase
  • Ankelødemer kan være tegn på hjertesvigt, men er et mindre specifikt tegn
  • Forstørret lever?
• BT og puls
• Vægtstigning
• Der er betydelig interobservatør variation mellem forskellige klinikere

Lungeemboli?

• Se efter tegn på dyb venøs trombose i underekstremiteterne
• Anamnestiske forhold som disponerer: immobilitet, overvægt, lange rejser med bil, bus eller fly

Specielt

Perkussion af lungerne

• Ensidig dæmpning kan tyde på lungebetændelse, pleuraeksudat eller atelektase
• Bilateral dæmpning, særlig basalt, er ofte et tegn på hjertesvigt
• Hyperresonans kan indikere emfysem (dobbeltsidig) eller pneumothorax

Auskultation af lungerne

• Der er ingen klar sammenhæng mellem intensiteten af bilyde over lungerne, og hvor syg patienten er
• Pibelyde (sibilerende eller sonore rhonchi)
  • Indicerer luftvejsobstruktion. Er typiske for astma, KOL, bronkitis og bronkiolitis
  • Sibilerende rhonchi (højfrekvente) er en bedre prædiktor for obstruktion end lavfrekvente sonore rhonchi
  • Lokaliserede rhonchi kan tyde på lokal obstruktion af en større bronchus - noget man en sjælden gang kan høre ved kræft eller fremmedlegeme
• Stridor
  • Er oftest tegn på obstruktion af larynx og trakea og kan høres ved falsk strubehoste, epiglottitis, fremmedlegeme eller centrale tumorer
• Krepitation (knitrelyde)
  • Er en usikker prædiktor og kan være fraværende ved kronisk hjertesvigt og pneumoni
  • Høres ofte bilateralt over lungerne ved hjertesvigt (basalt) og lungefibrose
  • Høres ensidig ved ensidig lungebetændelse
  • Bronkiolitis hos børn kan give tydelige både knitre- og pibelyde
  • Ældre, sengeliggende patienter har ofte krepitation basalt over lungerne uden, at det er patologisk. Disse normale knitrelyde forsvinder ofte ved hoste eller dybe inspiration (hypostase)
• Gnidningslyd
  • Høres sjældent, men tyder på pleuraaffektion f.eks. ved betændelse eller emboli, pleuritis af forskellige årsager
• Svækket respirationslyd bilateralt over nedre dele af lungerne
  • Kan tyde på obstruktion (svær astma med "tyst thorax" eller emfysem)
  • Ensidig svækket respirationslyd kan tyde på pneumoni, pleuraeffusion, emboli, pneumothorax, tumor eller central bronkial obstruktion (fremmedlegeme eller tumor)

Auskultation af hjertet

• Atrieflimren eller paroksystisk takycardi kan være årsag til vejrtrækningsproblemerne
• Mislyde ved klapsygdom. Særlig mitralfejl kan give vejrtrækningsproblemer

Abdomen og ekstremiteter

• Abdomen
  • Se efter hepatomegali og ascites
• Ekstremiteter
  • Tjek underekstremiteterne for ødem og tegn på dyb venetrombose⁷

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Laboratorieprøver

• Sjældent afgørende ved diagnostik af vejrtrækningsproblemer
• Hæmoglobin tages ved tanke på anæmi og kronisk lungesygdom (høj Hgb)
• CRP
  • Tages ved mistanke om infektion, evt. for at skelne mellem viral og bakteriel infektion
  • Er hverken specielt sensitiv (10-98 %) eller specifik (44-99 %) i forhold til lungeinfiltrat og bakteriel nedre luftvejsinfektion⁸
• Hjertesvigt?
  • Kreatinin, leverfunktionsprøver, elektrolytter
  • Natriuretisk hjertepeptid (pro-BNP)
    • Jo højere BNP-værdi, desto større sandsynlighed for hjertesvigt⁴
    • Et studie har vist, at kendskab til BNP-niveauet medførte hurtigere opstart af relevant behandling, mindre behov for sygehusindlæggelser, kortere sygehusophold og reducerede omkostninger
    • BNP kan være en initial test, som kan bestyrke indikation for ekkokardiografi

Lungefunktionsprøver

• Peak flow må vurderes i forhold til køn, højde og alder
  • Ved KOL ses lave værdier, men peak flow-målingen kan ikke erstatte spirometri
  • Astma kan diagnosticeres ved at måle peak flow før og efter inhalation af en bronkodilatator, men spirometri er langt mere sikker og skal foretrækkes
  • Peak flow bruges primært i hjemmemonitoreringen af astma
• Spirometri med måling af FVC, FEV₁ og FEV₁/FVC
  • Bruges ved diagnosticering af lungesygdomme og behandlingskontrol af astma og KOL
  • Særligt FEV₁/FVC og FEV1 er reduceret ved obstruktiv lungesygdom
  • FVC kan være nedsat ved både restriktive og obstruktive lungesygdomme
  • FVC og FEV₁ kan være nedsat ved hjertesvigt, men i mindre grad end ved lungesygdom og typisk vil FEV₁/FVC være over 0,7

EKG

• Aktuelt ved mistanke om hjertesygdom for at diagnosticere arytmi, venstre ventrikel-hypertrofi og iskæmi (ST-depression eller elevation)
• Er største udslag af S i V₂- og R i V₅-afledningen på EKG til sammen over 35 mm, er der tegn på hypertrofi (ikke optimal sensitivitet og specificitet)
• Atrieflimren er en vigtig indikator for hjertesvigt
• Et normalt EKG taler mod hjertesvigt

Andre undersøgelser

Røntgen af thorax

• For at afklare evt. lungesygdomme som infektion, emfysem, pneumothorax, pleuravæske, tumor, hjertesvigt etc.
• Tegn på hjertesvigt
  • Pulmonal stase, dvs. udvidede lungevener og redistribution af flow til apices
  • Kardiomegali
  • Interstitielt ødem, som kan vise sig som Kerley lines

På sygehuset

• Ved henvisning eller indlæggelse på sygehus: blodgasanalyse, udvidet lungefunktionsundersøgelse med måling af diffusion og statiske lungevolumina, D-dimer, spiral-CT, Doppler ultralyd af underekstremiteterne, bronkial provokationstest, bronkoskopi, arbejds-EKG, ekkokardiografi og lungescintigrafi, evt. andre aktuelle undersøgelser
• Avanceret udredning af åndenød tilbydes på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved uafklaret årsag/diagnose kan man foretage avanceret udredning med blandt andet hjertekaterisation og måling af iltoptagelsen ved en maksimal iltoptagelse-test
  (VO₂-max-test)måler man gasudvekslingen (O2 og CO2) i hvile og under anstrengelse.

Indlæggelse

• Ved akut alvorlig dyspnø af ukendt årsag eller med manglende respons på akut behandling, især hvis der også er brystsmerter
• Ved mistanke om lungeemboli
• Ved mistanke om epiglottitis
  • Lægen bør følge patienten til sygehus
  • Patienten skal transporteres siddende

Råd

• Information til patienten om sygdom (diagnose), behandling, prognose og opfølgning, helst mundtlig og skriftlig (når forholdene er afklaret)

Generelle tiltag

• I akut situation: prøv at få patienten til at trække vejret roligt. Læg en hånd over mellemgulvet og lad patienten puste ud med let spidset mund - kan styrke følelsen af kontrol over vejrtrækningen
• Find en god sidde- eller liggestilling. I siddende stilling lejres armene på armlæn/puder, således at skuldrene er afslappet og siddestillingen er opret, således at der er plads i thorax til dyb respiration
• Åbne vindue/dør, start elektrisk vifte/ventilator eller lignende, det giver afkøling af ansigtet og reducerer oplevelsen af åndenød
• Forskellige afspændingstiltag ved kronisk åndenød kan være gavnlige
• Massage/berøring - særlig vigtigt ved angst
• Saltvandsinhalationer (5 ml 0,9 % på maske/forstøver) kan bidrage til at løse sejt slim
• Økonomisere med luften, som er til rådighed, både i planlægningen af daglige aktiviteter og ved udførelse af bestemte aktiviteter

Førstehjælp

• Giv oxygen med henblik på en saturation på over 94 % hos tidligere lungeraske og over 90 % hos patienter med KOL
• Vurder evt. behov for intubation
• Etabler intravenøs adgang og start infusion af væske
• Tensionspneumothorax
  • Gør nåletorakocentese
• Ved obstruktiv lungesygdom (rhonchi)
  • Giv nebuliseret bronkodilatator
• Lungeødem
  • Giv furosemid i.v. eller i.m.
• Ambulancetransport

Illustrationer

Video

• Belastnings-ekg
• Transøsofageal ekko
• Spirometri

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tentativ diagnose, udredning og behandling. Videre kost/nytte ved forskellige behandlingsalternativer, prognose og forløb

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Vejrtrækningsproblemer hos voksne