Dyre- og menneskebid

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

• Dyrebid eller menneskebid
• Sårene kan være i form af overfladisk hudafskrabning, som dybere mærker efter tænder, eller som dybere sår med forskellige grader af vævsødelæggelse
• Tegn til infektion vil først blive synlig efter mere end 6 timer
• De fleste hundebid på børn er lokaliseret i hovedet/ansigtet
• Kattebid inficeres hyppigere (op til 80 %) end hundebid (5-25 % infektionsrisiko) og menneskebid (15-25 % infektionsrisiko)¹
• Håndbid er mere infektionstruet (36 %) end bid andre steder (20 %)

Afklar følgende²

• For rejsende, som er blevet bidt i udlandet, skal risikoen for rabies vurderes evt. rabies-profylakse
• Ved bid i Danmark gives udelukkende rabiesprofylakse ved bid af flagermus
• Afklar, om der foreligger immunsvækkende forhold som splenektomi, cirrhose og steroidbehandling, og om patienten har diabetes mellitus
• Afklar om patienten har ledimplantater/kunstige hjerteklapper
• Har patienten for nylig brugt antibiotika? Hvilken type?

Kattekradssyge

• Er hovedsagelig en klinisk diagnose, da bakterien er vanskelig at påvise
• Ved typisk sygehistorie med langvarig feber og sygdomsbillede med lokal lymfadenopati er videre udredning ikke nødvendig, da sygdommen er selvbegrænsende
• Antibiotikabehandling bedrer ikke det kliniske udfald, og de allerfleste patienter bliver raske inden for tre måneder³

Kliniske fund

• Bidsår. Vurdér:
  • punktformet bidsår
  • sårets størrelse og dybde
  • devitaliseret væv
  • knusningslæsion
  • bid til knogle eller led
  • lokalisation (specielt ansigt)
  • nerve/kar/seneskade
• Dokumenter:
  • Tage billeder af skaden om muligt
• Infektionstegn
  • Rødme, hævelse, varme og ømhed rundt om bidstedet
  • Lymfangit, dvs. rød stribe i huden ved bidstedet. Fare for spredning til blod
  • Tegn på sepsis: feber med kulderystelser, dårlig almentilstand

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Dyrkning fra bidlæsionen. Kræsne bakterier har særlige vækstkrav, hvorfor det er vigtigt, at laboratoriet ved, at det drejer sig om bidlæsioner 
• CRP, evt. leuko + diff.

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen-undersøgelse skal udføres, hvis en knogle eller et led er penetreret eller inficeret
• Bloddyrkning ved mistanke om sepsis

Differentialdiagnoser

• Voldshandling
• Selvbeskadigelse
• Andre sår

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre eller behandle infektioner (bidsår er svært forurenede) og skæmmende ar

Initial behandling¹

• Lokalbedøvelse eller generel anæstesi: Grundig rens og revidering af sår
  • Rens såret grundig med børste og/eller skylning med saltvand eller vandig klorhexidin
  • Fjern eventuelle fremmedlegemer eller dødt væv
  • Revider
    • Undtagelse: Ansigtsskader bør revideres af erfaren plastikkirurg
  • Primærsuturering vurderes, hvis såret er mindre end 6 timer gammelt
    • Undtagelse: Håndskader kræver speciel opmærksomhed og bør ikke lukkes primært
    • Primærlukning er endvidere kontraindiceret ved:
      • Infektion
      • Risikofaktorer for infektion: bid på hænder/ved led, dybe læsioner, knusningslæsioner, immunsuppression, diabetes, leversygdom, alkoholisme, ledimplantater/hjerteklapper.
    • Ved primærsuturering gives antibiotika profylakse⁴
    • Evt. forsinket lukning efter 3-5 dage
• Immobilisér skadeområdet i funktionsstilling, og elevér det bedst mulig
• Give evt. tetanusprofylakse, hvis:
  • Det er mere end 10 år siden, sidste vaccine blev givet
  • Det er mere end 5 år siden, sidste vaccine blev givet, og patienten kun er grundvaccineret
• Forebyggelse mod hundegalskab (rabies) skal overvejes ved bidsår uden for Danmark. I Danmark er er bid af flagermus den eneste indikation for forebyggelse mod rabies⁵
• Daglig skift indtil såret er tørt. Tag bakterieprøve hvis såret bliver inficeret
• Ved menneskebid overvej risiko for hepatitis B, hepatitis C, HIV

Håndtering i almen praksis

• Vurdering af om patient kan behandles færdig i almen praksis eller skal henvises til skadestue/indlæggelse

Råd til patienten

• Rense og skylle såret
• Læg bandage på og hold sårstedet i ro, indtil det kan behandles hos læge

Medicinsk behandling

Antibiotikavejledning

• Antibiotika-profylakse ved bidsår anbefales i følgende tilfælde:
  • Alle håndlæsioner
  • Knogle-, led-, eller sene-læsioner
  • Knusningslæsioner
  • Dybe, skarpe bid, alvorlige bidsår
  • Hos immunsvækkede personer 
  • Diabetes
  • Leversygdom
  • Alkoholisme
  • Ledimplantater/kunstige hjerteklapper

• Forslag til antibiotika-profylakse inden for de første 8 timer^1,6
  • Voksne
    • Phenoxymethylpenicillin: 1 mill. IE eller 800mg p.o. x 4 i 3 dage
    • Ved menneskebid tillægges: Dicloxacillin: 1 g p.o. x 4 i 3 dage
  • Børn
    • Phenoxymethylpenicillin: 50 mg(0,08 mill. IE)/kg/døgn p.o. fordelt på 4 doser i 3 dage
  • Ved menneskebid tillægges: Dicloxacillin: 50 mg/kg/døgn p.o. fordelt på 4 doser i 3 dage
  • Ved penicillinallergi:
    • Voksne: Ceftriaxon 250 mg i.v. som engangsdosis
    • Børn: Ceftriaxon 25 mg/kg i.v. som engangsdosis 
• Ved etableret infektion⁶
  • Ved etableret infektion opstartes én af nedenstående behandlinger, indtil der foreligger svar på dyrkning og resistensbestemmelse fra podning af inficeret sår. Ved negativ dyrkning fortsættes med igangsatte behandling, såfremt patienten fortsat har kliniske tegn på betændelse
  • Voksne:
    • Phenoxymethylpenicillin eller benzylpenicillin: 1 mill. IE eller 800mg p.o./i.v. x 4 i 10 dage
    • Ved menneskebid tillægges: Dicloxacillin: 1 g i.v/p.o. x 4 i 10 dage i kombination med metronidazol 500 mg x 3 p.o. i 10 dage
  • Børn:
    • Phenoxymethylpenicillin: 50 mg(0,08 mill. IE)/kg/døgn p.o. fordelt på 4 doser i 10 dage, eller
    • Benzylpenicillin 100 mg (0,17 mill. IE)/kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser i 10 dage
  • Ved menneskebid tillægges: Dicloxacillin: 50 mg/kg/døgn i.v/p.o. fordelt på 4 doser i 10 dage i kombination med metronidazol 30 mg/kg/døgnfordelt på 2 doser i 10 dage
  • Ved penicillinallergi:
    • Voksne: Moxifloxacin 400 mg x 1 p.o/i.v. i 10 dage
  • Ved menneskebid tillægges: Metronidazol 500 mg p.o. i 10 dage
    • Børn: Ceftriaxon 100 mg/kg/døgn fordelt på 1 dosis i 10 dage
  • Ved menneskebid tillægges: Metronidazol 30 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 10 dage

Tetanusvaccine

• Dækkende tetanusvaccination bør sikres
• Hvis patienten er tidligere fuldt vaccineret, er booster-dose almindeligvis tilstrækkelig
  • Difteri-Stivkrampe (DT-vaccine) 0,5 ml 
• Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret, er doseringen:
  • Difteri-Stivkrampe 0,5 ml x 3 med minimum 1 måned mellem injektionerne
• Hvis patienten ikke er vaccineret gives tetanus immunglobulin (humant) profylaktisk ved risikosår, i tillæg til vaccination
  • Humant tetanus immunglobulin (TIG) 250 IE/ml: 1-2 ml (250-500 IE) i.m.
  • Dosisstørrelse afhænger af sårets størrelse og grad af forurening

Anden behandling

• Skæmmende ar kan behandles med plastikkirurgi eller anden arbehandling

Kirurgi

• Primær versus sekundær lukning af sår er kontroversielt. Der er muligvis mindre risiko for infektion ved sekundær lukning af sår, men det giver også mere synligt ar
• Ved primær lukning af hundebid i ansigtet anbefales proceduren foretaget af en plastikkirurg eller anden ekspert. Primær lukning er kontraindiceret ved symptomer på infektion samt ved risikofaktorer for infektion (bid på hænder/ved led, dybe læsioner, knusningslæsioner, immunsuppression, diabetes, leversygdom, alkoholisme, ledimplantater/hjerteklapper)¹

Forebyggende behandling

Tiltag for at undgå dyrebid

• Sørge for god opdragelse af husdyret
• Vælge et husdyr med godt lune/gemyt, undersøg stamtavlen
• Være god mod husdyret
• Undgå voldsom leg. Dette kan medføre situationer, som dyret opfatter som truende med øget fare for bid

Henvisning

• De fleste bidsår kan behandles i almen praksis/skadestue, men ved alvorlige bidsår, svær infektion, multiple bidsår, sepsis, led- eller knogleinvolvering, diabetes mellitus, immunkompromitteret eller ikke-kompliant patient, skal hospitalsindlæggelse overvejes¹
• Sår i ansigtet bør henvises til plastikkirurg
• Infektioner som ikke responderer på behandling
• Ved mistanke om sepsis skal patienten indlægges på sygehus snarest
• Skæmmende ar efter dyrebid bør henvises til plastisk kirurgi eller anden arbehandling

Opfølgning

Plan

• Kontrol allerede efter 24 timer:
  • Efter primærsutur
  • Dybe skader hos patient med høj/øget risiko

Hvad bør man kontrollere

• Specielt efter infektionstegn: øgede smerter, cellulit eller hævelse bør føre til indlæggelse
• Indlæggelse også hvis såret når ind til knogle eller led
• Er der opstået skæmmende ar?

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De allerfleste bidskader forløber ukompliceret, når de behandles korrekt

Komplikationer

• Sårinfektioner og sepsis
• Alvorlige hånd- og fingerinfektioner
  • Bid på hånd og fingre kan føre til amputationer
• Tetanus i sjældne tilfælde, og efter udenlandsrejse er også rabies aktuelt
• Vansiring/ skæmmende ar er ikke usædvanligt

Prognose

• Prognosen er i de allerfleste tilfælde god
• Risikoen afhænger af dyreart, hvor alvorligt biddet er, hvor inficeret dyrets spyt er, hvilken type bakterie

Baggrundsoplysninger

Definition

• Med dyrebid menes bid i eller gennem huden af de almindeligste husdyr/kæledyr. I denne artikel omtales først og fremmest bid af kat og hund samt menneskebid
• Kattebid inficeres hyppigere (op til 80 %) end hundebid (5-25 % infektionsrisiko) og menneskebid (15-25 % infektionsrisiko)¹

Forekomst

• Bidsår er årsag til omkring 1 % af henvendelserne på danske skadestuer

Ætiologi og patogenese

• Infektioner i bidsåret er det største problem, og de skyldes ofte infektioner med sjældne mikrober
• Bakterierne tilhører normalfloraen hos dyrene. Katte er rovdyr og kan også overføre smitte fra sit bytte

Kattebid

• Kattebid er specielle, ved at de spidse kattetænder kan implantere mikrober dybt, selv om såret er lille. Risikoen for infektion er øget
• De fleste bid forekommer på overekstremiteter eller ansigtet, færre end 25 % er på underekstremiteterne
• Håndlæsionerne udgør en særlig risiko for infektion
  • De kan forårsage artrit og bøjesene-synovit
  • Alvorligst er det, hvis en ledkapsel penetreres
• Andre risikofaktorer for infektion efter kattebid er alder over 50 år eller reduceret immunforsvar

Mikrobiologi ved bidsår

• Blandingsinfektion er almindelig, og der påvises gennemsnitlig fem isolater per kultur⁷
• Pasteurella multocida
  • Er det dominerende mikrobefund ved inficerede kattebid, og den findes i op til 75 % af dyrkningspositive sårsekreter⁷
  • Den har høj virulens, med højere letalitetsrate end de øvrige agens
  • Foruden cellulit kan P multocida føre til hæmatogen spredning og infektioner som meningit, septisk artrit, osteomyelit og endokardit
  • Særlig udsatte er personer, som får immunsupprimerende behandling, og personer som ikke har fået adækvat antibiotikabehandling
  • Også hos hunde kan Pasteurella spp. påvises i mundhulen hos op til 50 %, men ofte er disse mindre patogene
  • Pasteurella multicida er en af over 30 gram-negative oxidase-positive bakterier (GNOP), som kan påvises i 2 ud af 3 sår fra dyrebid⁸. Alle typer er følsomme for ampicillin og meropenem
• Streptokokker
  • Alfa-hæmolytiske streptokokker er hyppige ved kattebid, og den udgør også næsten halvdelen af fundene ved infektioner associeret med menneskebid
• Stafylococus aureus
  • Gule stafylokokker er årsagen til en lille andel af inficerede sår efter kattebid. Ved hundebid er andelen derimod betydeligt højere (20 %). Højeste forekomst, op til 40 %, finder man i sårinfektion efter menneskebid
• Capnocytophaga canimorsus
  • Gramnegativ stavbakterie som ofte associeres med hundebid, men er relativt sjælden årsag til infektion
  • Kan give septikæmi og meningit med letalitetsrate op til 25 %
  • Det er særligt personer med alkoholoverforbrug, immunkompromitterede- og splenektomerede personer, der er udsat for alvorlig sygdom. Men immunkompetente individer kan også udvikle septikæmi
  • Er sjælden i Norden, men med den høje letalitet skal man være særlig opmærksom på infektionssymptomer efter hundebid
• Eikenella corrodens
  • En gramnegativ stavbakterie som særlig er associeret til menneskebid og forekommer i ca. 25 % af bidskader forårsaget af mennesker
  • De fleste menneskebid indtræffer i forbindelse med nævekamp (clenched fist injury) og ved seksuelle aktiviteter (elskovsbid)
  • Osteomyelit og septisk artrit er kendte komplikationer ved infektion med E corrodens, og det nødvendiggør tidlig behandling efter menneskebid, særlig ved håndlæsioner
  • Menneskebid er associeret med større komplikations- og infektionsrater end dyrebid
• Bartonella henselae
  • Katte kan overføre denne gramnegative mikrobe (en rickettsialignende bakterie) ved bid eller kradsning. Det har givet det karakteristiske navn «cat-scratch disease» eller kattekradssyge
  Det er en relativ godartet, selvbegrænsende sygdom med lokal lymfadenopati og ofte langvarig feber
  • Katte, der er yngre end 12 måneder, udgør den største risiko for smitte med B henselae⁹
  • Der er højest incidens om efteråret, fordi kattene da tilbringer mere tid indendørs. Men hos huskatte i Norden forekommer den imidlertid meget sjældent
• Anaerobe bakterier
  • Anaerob blandingsinfektion ses i omtrent 60 % af bidsår efter kat, hund og menneske⁷
    
    • Hyppigst påvises Fusobacterium spp. (33 %) og Bacteroides spp. (28 %)
  • Rene anaerobe infektioner er sjældne

Disponerende faktorer

• Mangelfuld rensning/vaskning af sår før lægekontakt
• Dybe bidsår disponerer til infektion og tetanus
• Nedsat immunforsvar medfører fare for alvorligere forløb af eventuel infektion (alkoholisme, diabetes, splenektomi, immundefekter, implantater osv.)
• Specielle risikofaktorer for infektion efter bidsår:
  • Lokalisation på hænder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Information om egenbehandling og mulige komplikationer
• Det er vigtigt at påpege, at dyrebid i de allerfleste tilfælde har en udmærket prognose
• Information om tegn på infektion i såret
• Forebyggende tiltag for at undgå flere bid

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Dyrebid
• Hundebid
• Information om stivkrampevaccine

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb