Cervicitis, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Mange af disse infektioner kan være asymptomatiske og påvises tilfældigt. I andre tilfælde spreder infektionen sig og udvikles til akut underlivsbetændelse
• Der foreligger ikke klare definitioner af cervicitis, men ved mistanke om infektion bør der primært undersøges for klamydia
• Seksuelt overført infektionssygdom

  • Påvises ved dyrkning fra cervix, urethra, evt. rectum og svælg

  • Der tages prøve ved eksposition eller klinisk mistanke med e-swab
• C. trachomatis og Mycoplasma genitalium

  • Intracellulære bakterie

  • Seksuelt overført infektionssygdom
  • Påvises ved dyrkning (PCR)
  • Der podes fra cervikalslimhinden og fra uretra
• N. Gonorrhoea

  • Aerob gram negativ diplokok

• Herpes virus

  • Seksuelt overført infektionssygdom
  • Herpes genitalis skyldes herpes simplex virus type 1 og 2
  • Kan påvises ved PCR fra sår eller vesikelvæske.
  • Diagnosen kan stilles ved klinisk billede med smerte og kløe, fulgt af rødme og vesikeldannelse, hævede lymfeknuder, feber og nedsat AT
  • Kan efterfølges af sekundær bakterieinfektion
  • Senere kan ses reaktivering med nyt udbrud 

Sygehistorie

• Klamydia

  • Omkring 30- 50 % af kvinder har ingen symptomer

  • De hyppigste symptomer er purulent udflåd, dysuri, blødningsforstyrrelser smerter ved samleje og vulvovaginal irritation
  • Sædvanligvis infektionsfokus i urethra og cervix, men kan forekomme i rectum eller tonsiller.
  • Sædvanligvis urethrit og/eller cervicit, men kan udvikle ascenderende infektion med endometrit, salpingit, perihepatit og proctit.
  • Reaktiv artritis er beskrevet.

• Mycoplasma genitalium

  • Ligner symptomatisk klamydia i det tilstanden kan være asymptomatisk, men også give cervicit og/eller urethrit.  

• Gonoré

  • Hyppig asymptomatisk - over 50 %

  • De hyppigste symptomer er udflåd og dysuri
  • Sædvanligvis cervicit og/ eller urethrit, med det ses også salpingit, perihepatit, proctit og/ eller pharyngit.
  • Kan udvikles til dissemineret sygdom, hvis ubehandlet. 

• Herpesvirus

  • Primærudbrud er karakteriseret ved smertefuld rødme og kløe, fulgt af papulovasikuløst udslæt der overgår i sårdannelse. Sår på huden danner skorper, mens slimhindesår heler op uden.

  • Der kan ses almensymptomer og i svære tilfælde urinretention.
  • Primærudbrud varer ubehandlet 2-4 uger.
  • Senere kan der ses reaktivering og recidiv (sekundær udbrud) i forbindelse med stress, anden sygdom, menstruation etc. Recidivudbrud varer typisk 5-10 dage
  • Sygdomen kan kompliceres af postherpetiskse smerter og sekundær bakterie- infektion

Kliniske fund

• Cervix kan være normal eller rød, ødematøs og letblødende, evt. med mukopurulent sekret
• Kan udvikle ascenderende infektion

  • Infektion af tuba, ovarier og det lille bækken - PID (Pelvic Inflammatory Disease)

  • Ømhed og/eller udfyldning i adnexae, dislokationsømhed af uterus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mucopurulent cervicit viser wet smear øget antal polymorfkernede leukocytter
• Klamydiaprøve (NAT-test)

  • Også prøve fra urethra, evt. fra anus

• Gonoré-prøve tages fra cervix

  • Der suppleres med podning fra uretra, anus og tonsiller efter lægens skøn

• Evt. virusprøve ved mistanke om herpes
• Blodprøver med leukocytter og CRP er aktuelt, hvis der også er almensymptomer og mistanke om PID 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Transvaginal/abdominal ultralyd på mistanke om PID/absces i det lille bækken
• Abdominal ultralyd i differentialdiagnostisk øjemed.

Differentialdiagnoser

• Appendicitis (overvejende højresidige smerter, ingen infektionstegn, ingen udflåd)
• Diverticulitis (blod/ pus i afføringen, venstresidige smerter, ingen udflåd)
• Cystitis (dysuri, smerter over symfysen, ingen udflåd)
• Ovariecyste (ingen infektionstegn, ingen udflåd)
• Ekstrauterin graviditet (positiv pHCG/uHCG, ingen infektionstegn, ingen udflåd)
• Nyresten (haematuri, ingen infektionstegn, ingen udflåd)

Behandling

Behandlingsmål

• Behandle patient og sexualpartner for at undgå smittespredning og komplikationer (specielt med hensyn til infertilitet)

Generelt om behandlingen

• Hvis akutte gener og relevante fund, startes behandling før dyrkningssvar
• Ved mere kroniske eller uspecifikke gener afventes dyrkningssvar

Håndtering i almen praksis

• Relevante undersøgelser inkl. undersøgelse for klamydia/gonoré og dyrkning for bakterier fra cervix og urethra
• Urinstix (evt. inkl. uHCG).
• CRP, Evt. blodprøver inkl. infektionstal 

Råd til patienten

• Kondom beskytter mod seksuelt overførte infektionssygdommen som HIV, gonoré samt klamydia
• Ved tegn på klamydiainfektion er hurtig diagnose vigtigt mhp. behandling og undgå negativ påvirkning af kvindens fertilitet
• Ved fund af klamydiainfektion er partneropsporing og behandling vigtig for at undgå smittespredning og/ eller re- infektion (75 % er positive)
• Efter behandling for klamydia, kan der anbefales fornyet prøvetagning efter 3-6 mdr. pga. risiko for re-infektion eller insufficient primærbehandling. Således undgås asymptomatisk infektion og negativ påvirkning af kvindens fertilitet undgås     
• Der er høj forekomst af re-infektion, specielt hos unge < 25 år.
• Efter behandling for mykoplasma, anbefales kontrol ved egen læge med kontrolpodning efter 3-4 uger, da antibiotikaresistens kan forekomme.                        

Medicinsk behandling (se de respektive afsnit)

Klamydia

• Komplicerede tilfælde f.eks mistanke om salpingit: doxycyclin tbl 100 mg: 1 tabl x 2 i 10 dage kombineret med tbl metronidazol 500 mg x 3 i 7 dage 
• Gravide behandles med tbl. azithromycin tbl 500 mg: 2 tabl (1 g) som engangsdosis eller tbl. amoxicillin 500 mg p.o. x 3 i 7 dage

Mykoplasma

• Påvisning af M. genitalium bør altid følges af undersøgelse for af makrolid resistens, da ca. 50 % af M. genitalium stammer i Danmark er makrolid resistente¹
• Førstevalgsbehandling er tbl. azithromycin 500 mg x 1 første behandlingsdag og 250 mg x 1 de følgende fire dage.
• Ved påvist mutation, dvs. azithromycinresistens behandles med tablet moxifloxacin tbl. 400 mg x 1 i 7 dage 

Gonoré

• Ukompliceret urogenital gonoré

  • Førstevalgsbehandling er nu ændret til monoterapi:

    • Cefalosporiner

    • Inj. ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdosis
• Gravide og ammende

  • Inj. ceftriaxon 1000 mg i.m. som engangsdosis

• Ved oropharyngeal eller conjunctival gonorré:

  • Inj.ceftriaxon 1000 mg i.m. som engangsdosis kombineret med p.o tbl. Azithromycin 2 g

Herpes

• Behandlingen forkorter sygdomsforløbet, men skal initieres hurtig for at have effekt
• Ved primær udbrud:

  • Aciclovir tbl. : 200 mg x 5, evt. 400 mg x 3 eller

  • Valaciclovir tbl. 500 mg: 1-2 tbl. x 2 i 5-10 dage
• Ved recidivudbrud:

  • Tbl. aciclovir 800mg x 3 i 2 dage eller tbl. 200mg x 5 i 5 dage.