Diagnose
Diagnostiske kriterier
Rotterdamkriterierne fra 2003 samt revision heraf 2019 (CREPCOS, ESHRE, ASRM). To ud af trekriterier skal være opfyldt:
- Oligo- eller amenoré som følge af oligo- eller anovulation eller regelmæssige blødninger med oligo- eller anovulation
- Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
- Mindst et polycystisk ovarium (PCO) : mindst 20 follikler 2 - 9 mm i diameter og/eller ovarievolumen >= 10 ml bedømt ved transvaginal 2D UL
- Den Nationale Kliniske Retningslinje (NKR) for diagnostisk og risikovurdering af PCOS fra 2014 anbefaler at undlade rutinemæssig ultralydskanning hos piger/kvinder under 18 år, hvor polycystiske ovarier kan ses som et normalt fysiologisk fænomen. Dette er yderligere skærpet i den seneste internationale, evidensbaserede guideline for diagnostik, udredning og behandling af PCOS fra 2019. Her anbefales det at undlade rutinemæssig ultralydsskanning indenfor 8 år efter menarchen. Indenfor 8 år efter menarchen kræves desuden tilstedeværelse af både hyperandrogenisme og ovulationsforstyrrelser for at stille diagnosen PCOS. Hvis der er klinisk mistanke om anden differentialdiagnostisk sygdom, kan det kræve udredning i adolescensen; eksempelvis ved svær hyperandrogenisme eller primær amenoré
Sygehistorie
- PCOS forekommer oftest tidligt i den reproduktive alder
- Cyklusforstyrrelser
- Amenoré hos 50 %, cyklusforstyrrelser hos 30 % og normale menstruationer hos 20 %
- Hirsutisme
- Hos 70 % - ansigtet (hage, overlæbe, kinder), hårvækst mellem brysterne, på indersiden af lårene, i midtlinjen fra mons pubis til umbilicus
- Overvægt
- Mere end 65 % af kvinder med PCOS har BMI > 27 kg/m2
- Oftest android fedtfordeling (talje/hoftemål >1, ”æblefacon”)
- De fleste kvinder med PCOS har været normalvægtige frem til menarchen
- Akne
- Infertilitet pga. manglende eller sjældne ægløsninger.
- Familieanamnese med forekomst af PCOS og diabetes
- De kliniske symptomer på PCOS bedres med alderen
Kliniske fund
- Hirsutisme
- Akne
- Androgen alopeci
- Overvægt med android fedtfordeling
- Acanthosis nigricans (sjældent)
- Fløjlsbløde, eleverede, mørkfarvede hudaflejringer i nakken eller intertriginøse områder
- Er associeret med svær insulinresistens
- Gynækologisk undersøgelse
- Er som regel normal. Der er ikke palpable forandringer af ovarierne
- (Forhøjet BT)
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Blodprøver:
- Totalt- testosteron og frit- testosteron
- SHBG
- TSH
- Prolaktin
- 17-Hydroxyprogesteron
- DHEAS
- Østradiol
- LH, FSH
- HbA1c
- Faste blodglukose
- Lipidprofil
Der findes ikke veldefineret grænseværdi for testosteron- niveau ved PCOS. Ved forhøjer testosteron- niveau bør prøven gentages. Ved vedvarende forhøjet niveau af total- testosteron svarende til to gange øvre normalgrænse eller ved pludselig indsættende/ hastigt progredierende androgene symptomer bør androgenproducerende tumor eller enzymdefekt overvejes.
Screening for hjerte- og karsygdom hos kvinder med PCOS
PCOS alene bør ikke medføre systematisk screening for hjerte-kar-sygdom, ej heller systematisk opsporing af dyslipidæmi. Ved tilstedeværelsen af risikofaktorer for hjerte- og karsygdom, skal kvinder med PCOS følges med BT og lipidprofil.
Præmenopausale kvinder med PCOS bør tilbyde screening for type 2-diabetes, når diagnosen PCOS stilles og herefter hvert 3. år (eller hyppigere ved risikofaktorer)
- Anamnese med fokus på rygning, alkohol, kost og motion, BMI og taljemål
- Måling af HbA1c og/eller fasteblodsukker hos overvægtige kvinder og hos kvinder med risikofaktorer for type 2-diabetes
- Måling af BT og lipidprofil ved øvrige risikofaktorer for hjerte- og karsygdom
Andre undersøgelser hos specialist
Transvaginal ultralydskanning
- Kvinder med hyperandrogenisme har en hyppig forekomst af polycystiske ovarier
- >20 % af raske kvinder har polycystiske ovarier uden andre tegn på PCOS. Polycystiske ovarier som isoleret fund er et normalt fænomen og bør ikke forveksles med PCOS
- Rutinemæssig transvaginal ultralydsskanning af ovarierne bør undlades i de første 8 år efter menarchen pga fysiologisk forekomst af polycystiske ovarier i denne aldersgruppe
Blodprøver i regi af speciallæge:
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Den primære behandling retter sig mod kvindens symptomer
- Hvis der ikke er graviditetsønske:
- Normalisere menstruationscyklus
- Reducere symptomer relateret til hyperandrogenæmi
- Ved graviditetsønske
- Ovulationsinduktion
- Anden fertilitetsbehandling
- Forebygge sundhedsrisici ved PCOS, særligt type 2- diabetes, metabolisk syndrom og endometriecancer
Behandling af PCOS
- Livsstilintervention (vægtreduktion hos overvægtige kvinder med PCOS, fysisk aktivitet, kostregulering)
- PCOS er en kronisk tilstand. Symptomerne på PCOS aftager dog typisk med alderen.
- Henvisning til privatpraktiserende gynækolog eller fertilitetsklinik ved graviditetsønske
Håndtering i almen praksis
I 2014 har Sundhedsstyrelsen udgivet National klinisk retningslinje for Polycystisk ovariesyndrom – diagnostik og risikovurdering på basis af et guideline-arbejde på tværs af specialerne.
- Vedr. diagnostik:
- Undlad rutinemæssig UL af yngre kvinder <18 år med oligo-/amenoré for at opspore PCOS
- Pausér ikke p-piller for at stille diagnosen
- Vedr. differentialdiagnoser: Henvis til endokrinologisk/gynækologisk udredning ved:
- Vedvarende hyperprolaktinæmi
- Forhøjet 17-hydroxyprogesteron (obs. non-klassisk adrenal hyperplasi)
- Total testosteron ≥2*øvre referenceværdi /ved pludseligt indsættende/hastigt progredierende androgene symptomer (obs. tumor/enzymdefekt)
- Vedr. opsporing præmenopausale
- Undlad systematisk tidlig opsporing af kardiovaskulær sygdom ved BT-målinger og
dyslipidæmi hos kvinder uden kendte risikofaktorer (fam. disp., alder, BMI, taljeomfang, rygning, hyperkolesterolæmi, insulinresistens) for kardiovaskulær sygdom - Tilbyd opsporing af type 2-diabetes med 3 års intervaller også hos kvinder uden risikofaktorer
- Vedr. opsporing postmenopausale
- Tilbyd opsporing af type 2-diabetes med 3 års intervaller
- Undlad opsporing af kardiovaskulære risikofaktorer (BT og dyslipidæmi) hos tidligere diagnosticerede kvinder med PCOS, som ikke har kendte kardiovaskulære risikofaktorer
Råd til patienten
Vægtreduktion
- Hos overvægtige kvinder med PCOS er vægtreduktion den mest effektive behandling, og den eneste behandling der ikke er forbundet med bivirkninger
- Effekt
- Vægttab på ca. 5-10 % af kropsvægten vil i sig selv kunne give spontan ægløsning og graviditet hos ca. 20-60 %
- Tab af abdominalt fedt, som er forbundet med insulinresistens, synes at være afgørende for at genskabe en ovulatorisk cyklus og således ægløsning.
- Vægttab bedrer både den metaboliske og reproduktive profil ved PCOS
- Vægttab er desuden vist at det giver øget selvværd, reducerer depression, genskaber følelse af kontrol hos kvinder med overvægt og PCOS
- Metode
- Råd om kost og fysisk aktivitet er de samme som ved øget risiko for type 2-diabetes
- Vægtreduktion bør gennemføres gradvist i forbindelse med livsstilsændringer. Der er moderat til høj evidens for, at fysisk træning hos personer med PCOS kan forbedre/normalisere testosteron niveau, fedtfordeling og insulinfølsomhed hos kvinder med PCOS
- Anbefalingerne må indtil videre følge de generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men der skal sigtes mod større mængde og/eller intensitet af den fysiske aktivitet.
- Regelmæssig motion
- Der findes mange kostråd og slankekure, som anbefales ved PCOS, men ingen af disse har dokumenterede fordele frem for andre
- Generelt anbefales samme kost som ved diabetes. dvs.
- Hyppige små måltider, 4-6 gange per dag
- Grønt og groft med lavt glykæmisk indeks
- Nedsat indtag af fedt og sukkerprodukter
Medicinsk behandling
P-piller
- Generel virkning
- P-piller hæmmer androgen- og særligt testosteronniveau, ved at hæmme ovariernes og binyrernes produktion af androgen og øge leverens produktion af SHBG, hvilket igen fører til en lavere fri fraktion af testosteron
- P-piller medfører typisk regelmæssige blødninger og mindsker hermed risikoen for endometriehyperplasi
- P-piller reducerer graden af akne og hirsutisme - men påvirker ikke de eksisterende hår
- Indikation
- Regulering af uregelmæssige blødninger
- Behandling af hirsutisme og akne
- Hvilken p-pille?
- P-piller indeholdende et antiandrogent gestagen, f.eks. cyproteronacetat eller drospirenon foretrækkes.
- Der synes dog ikke at være væsentlige forskelle mellem forskellige kombinations p-piller med hensyn til effekt på hirsutisme
- Metformin
- Øger insulinfølsomheden og bruges primært til behandling af type 2- diabetes. Metformin kan i nogle tilfælde medvirke til at genskabe ovulatorisk cyklus inden for 1- 3 mnd. hos kvinder med PCOS, men der er ikke evidens for at metformin øger chancen for fødsel af et levende barn, hverken når der anvendes alene eller i kombination med antiøstrogen
- Hos overvægtige kvinder med PCOS forbedres inulinfølsomheden og androgenerne påvirkes i positiv retning
- Har ingen effekt på androgenerne hos slanke kvinder med PCOS
- Indikation
- Hos kvinder uden graviditetsønske er metformins plads uafklaret
- Det anbefales at reservere metformin til andenlinje behandling af clomifen resistente kvinder med graviditetsønske
- Metformin kan anvendes som adjuverende behandling ved livsstilintervention (fysisk aktivitet og kostændring) - ikke i stedet for
- Effekten af metformin er bedst dokumenteret hos overvægtige kvinder med insulinresistens
- Ved anovulatorisk infertilitet er ovulationsinduktion med andre præparater end metformin førstevalg
Andre medicinske behandlinger
- Glitazoner
- Virker ved at øge insulinfølsomheden i muskelcellen og øger desuden insulinvirkningen perifert
- Præparaterne synes at have en effekt både på ovulationsforstyrrelser, hyperandrogenisme og insulinresistens
- Deres plads i behandlingen af PCOS er uafklaret
- Spironolacton, finasterid og flutamid (udgået)
- Synes ligeværdige med hensyn til reduktion af hirsutisme
- Orlistat
- Er et malabsorptivum, der virker vægtreducerende pga. hæmning af fedtabsorptionen fra tarmen via hæmning af gastrisk og pankreatisk carboxylester lipase. Der er sparsomme data på anvendelse af orlistat ved PCOS. Det reducerer signifikant vægten sammenlignet med placebo
- Glukagonlignende peptid 1(GLP-1) agonister (liraglutid NB! Ikke Victoza®, der kun anvendes ved type 2-DM)
- Anvendes til vægttab som supplement til diæt og motion hos patienter med type 2-DM, men har også effekt ved behandling af simpel overvægt. GLP-1 agonister synes ligeledes effektivt til behandling af overvægt ved PCOS, men der foreligger kun få studier af svingende kvalitet. GLP-1 agonist behandling ved PCOS betragtes endnu som specialistbehandling, som kun undtagelsesvis skal anvendes. Man anbefaler, at behandlingen seponeres før planlagt graviditet eller fertilitetsbehandling, og GLP-1 agonister er ikke registreret til behandling af PCOS
Kirurgi
- Bariatrisk kirurgi er den mest effektive behandling af svær overvægt og har positiv effekt på flere metaboliske parametre. Observationelle studier har vist bedring i ovulationshyppighed hos overvægtige kvinder med PCOS efter bariatrisk kirurgi. Ligeledes bedres hirsutisme og menstruationsmønster i takt med vægttabet, mens evidensen for effekt på fertiliteten fortsat er begrænset. I Danmark er operationskriterier BMI > 35 kg/m2 ved dokumenteret PCOS og infertilitet. Ved PCOS uden infertilitet tilbydes bariatrisk kirurgi ved BMI > 40 kg/ m2 efter individuel lægelig vurdering
Behandlingsstrategi ved graviditetsønske
- Hvis overvægtig skal der anbefales vægttab, da en reduktion på 5-10 % kan føre til ovulation
- Ved ovulationsinduktion anbefales henvisning til privatpraktiserende gynækolog eller fertilitetsklinik, hvor behandlingen kan monitoreres med ultralydsskanning
Behandlingsstrategi til kvinder med PCOS uden aktuelt graviditetsønske
- Generelt
- Livsstilsændring med øget fysisk aktivitet og kostregulering er førstelinjebehandling både hos adipøse og ikke adipøse kvinder med PCOS
- Livsstilsintervention kan forbedre insulinfølsomheden, mindske metaboliske risikofaktorer og bedre ovulationsraten
- Medicinsk behandling bør tage udgangspunkt i den kliniske situation, og afhænger af graden af overvægt, hirsutisme, alder og kvindens ønsker angående fertilitet
- Blødningsforstyrrelser
- Førstevalgsbehandling er kombinations p-pille. Denne behandling har også indvirkning på hirsutisme og akne
- Kontinuerlig p-pille behandling medfører en mere udtalt reduktion af androgenproduktionen, som er sammenlignelig med GnRH injektioner
- Metformin har også effekt på blødningsforstyrrelser
- Cyklisk behandling med gestagen 10 dage per måned bidrager kun til regulering af menstruationen, har ingen effekt på hirsutismen eller de metaboliske forandringer
- Hirsutisme
- P-piller
- Kombinations p-piller er den mest effektive behandling af hirsutisme
- I videnskabelig sammenhæng er der mest erfaring med p-piller med cyproteronacetat som gestagen
- Der er ikke evidens for forskellig effekt af diverse p-piller på de androgene gener
- Metformin har også en effekt i forhold til hyperandrogenismen
- Kosmetiske forhold
- Øget hårvækst med mandligt mønster og akne ses hyppigt hos kvinder med PCOS og opleves både fysisk og psykiskbelastende
- Selv om sædvanlige, kommercielle kosmetiske tiltag kan forsøges initialt, bruges ovariesuppresion i form af p-piller i høj grad for at få kontrol over hirsutisme og akne, specielt i ungdomsårene
- Fordelen ved denne behandling er, at den både regulerer menstruationen, reducerer uønsket hårvækst og yder prævention
- Metaboliske ændringer
- Metformin forbedrer insulinfølsomheden og reducerer insulinkoncentrationerne
- Et enkelt studium finder, at simvastatin behandling kan bedre nogle af de metaboliske ændringer ved PCO
- Orlistat er et malabsorptivum, der virker vægtreducerende pga. hæmning af fedtabsorptionen fra tarmen via hæmning af gastrisk og pankreatisk carboxylester lipase. Der er sparsomme data på anvendelse af orlistat ved PCOS. Det reducerer signifikant vægten sammenlignet med placebo
- Glukagonlignende peptid 1(GLP-1) agonister (liraglutid - ikke Victoza®, der kun anvendes ved type 2-DM) anvendes til vægttab som supplement til diæt og motion hos patienter med type 2- diabetes, men har også effekt ved behandling af simpel overvægt. GLP-1 agonister synes ligeledes effektivt til behandling af overvægt ved PCOS, men der foreligger kun få studier af svingende kvalitet. GLP-1 agonist behandling ved PCOS betragtes endnu som specialistbehandling, som kun undtagelsesvis skal anvendes. Man anbefaler, at behandlingen seponeres før planlagt graviditet eller fertilitetsbehandling, og GLP-1 agonister er ikke registreret til behandling af PCOS
Antiandrogener ved fremtrædende viriliseringstræk
- Spironolacton
- Har en direkte supprimerende effekt på enzymer, som deltager i androgenproduktionen.
- Resultater fra kliniske studier er ikke overbevisende. Synes at kunne reducere hirsutisme
- Bør næppe anvendes som eneste behandling. Anbefales anvendt sammen med p-piller for at hindre graviditet
- Dexamethason
- 0,5 mg hver aften vil dæmpe androgenproduktionen
- Ved svær hirsutisme og tegn på virilisering kan forskellige kombinationsbehandlinger anvendes, men bør foregå hos speciallæge
Anden behandling
- Epilering, elektrolyse eller laserablation af generende hårvækst
- Der er ringe muligheder for at få offentligt tilskud til denne behandling. Kan afhænge af lokale aftaler
Forebyggende behandling
Henvisning
- Ved mistanke om tilstanden, men først ved alder over 18 år.
- Ved uhonoreret graviditetsønske > 1 år
- Ved mistanke om PCOS og symptomer, som ikke kan håndteres i primær sektor
Opfølgning
Plan
- Opfølgning hos specialist
- Hos gravide med polycystisk ovariesyndrom
- Øget risiko for svangerskabskomplikationer og især gestationel diabetes
- Gravide med PCOS bør derfor følges med peroral glukosebelastning i uge 10-20 og efterfølgende omkring uge 28
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- PCOS viser sig i den fertile alder, og det er en kronisk tilstand
- De gynækologiske symptomer aftager i løbet af den fertile alder på grund af aftagende follikelmasse i ovarierne
- Konsekvensen af de metaboliske forandringer øges ved stigende alder
- Der er ringe viden om effekten af PCOS hos den postmenopausale kvinde
Komplikationer
- Hirsutisme og akne
- Metaboliske sygdomme
- Øget risiko for metabolisk syndrom, det vil sige diabetes mellitus, overvægt, dyslipidæmi, hypertension, aterosklerose og øget risiko for hjerteinfarkt og dermed også hjerte- og karsygdom
- Blandt kvinder i midten af 30'erne fandt man diabetes hos 7,5 %, og insulinresistens hos 31 %
- Overvægt foreligger hos 65 %
- Endometriecancer
- Øget risiko på grund af langvarig konstant østrogenpåvirkning
- Den videnskabelige dokumentation er ringe, og der er usikkerhed om størrelsen af risikoøgningen
- Det er muligt, at risikoen først og fremmest er knyttet til overvægtige kvinder
- Cyklisk gestagenbehandling kan muligvis reducere risikoen, men der findes ikke dokumentation for dette
- Ovariecancer og brystkræft
- Ingen dokumentation for ændret risiko
Prognose
- Levealder for PCOS-kvinder er som gennemsnittet, men infertilitet er et problem for mange
- Kvinder med PCOS går senere i overgangsalder, og de kan derfor også opnå spontane graviditeter senere i livet i de tilfælde, hvor der opnås regelmæssig ovulation i forbindelse med, at ægreserven naturligt mindskes
- En betydelig subpopulation har betydelig insulinresistens og perifer kompensatorisk hyperinsulinæmi, med øget risiko for type 2-diabetes
Baggrundsoplysninger
Definition
- Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en hyppig forekommende hormonforstyrrelse hos yngre kvinder og en af de hyppigste årsager til anovulatorisk infertilitet.
Rotterdamkriterierne fra 2003. Her skal mindst to af tre kriterier være opfyldt for at stille diagnosen PCOS:
- Uregelmæssig cyklus (oligo- eller amenore) som følge af udebleven ægløsning (anovulation)
- Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
- Polycystiske ovarier (PCO), dvs. mindst et ovarium med mindst 20 antrale follikler (2- 9mm) og/ eller ovarievolumen >10 ml påvist ved ultralydsskanning
De kliniske symptomer er cyklusforstyrrelser, hirsutisme, akne og ofte overvægt.
Overvægt ses hos ca. 65 % af kvinder med PCOS og kan være med til at forværre tilstanden
Syndromet er associeret med udvikling af insulinresistens og type 2-diabetes.
Metabolisk syndrom
- Er hyppig ses hos kvinder med PCOS uafhængigt af af BMI
- Paraklinisk findes insulinresistens, dyslipidæmi, hypoandrogenæmi og blodtryksforhøjelse.
- Vægttab er den vigtigste behandling ved PCOS og forbedrer både den reproduktive og metaboliske profil
Forekomst
- PCOS er den hyppigste endokrinologiske lidelse hos kvinder i den fertile alder
- PCOS er en af de hyppigste årsager til anovulatorisk infertilitet, men kvinder med PCOS har gode chancer for at opnå gravidtet ved fertilitetsbehandling
- Polycystiske ovarier ved ultralyd (PCO)
- Forekommer hos ca. 20 % af alle kvinder i fertil alder med en højere forekomst hos meget unge kvinder
- Polycystiske ovarier uden øvrige tegn på PCOS er et normalt fysiologisk fænomen, der ikke er forbundet med en øget helbredsrisiko
Syndromet PCOS
- Forekommer hos 5- 10% af kvinder i fertil alder i Danmark
- Prævalensen afhænger af de anvendte diagnostiske kriterier, lokale/ regionale livsvilkår og BMI
- Sygdommens prævelans antages at stige sekundært til den øgede forekomst af overvægt
Ætiologi og patogenese
PCOS er en multifaktoriel tilstand med genetiske og miljømæssige komponenter. Flere studier har vist en familiær ophobning af symptomer på PCOS, men arvegangen er fortsat ukendt.
Der er hos kvinder med PCOS beskrevet forstyrrelser i den pulsatile frigørelse af GnRH fra hypothalamus med følgende øget frigivelse af LH fra hypofysen og nedsat frigivelse af FSH. Således ses et øget basalt LH-niveau, hvilket igen stimulerer thecacellerne i ovarierne til øget produktion af androgener og dermed hæmning af den normale follikeludvikling og anovulation.
Der er desuden beskrevet en øget konvertering af androgener til østrogen i fedtvæv hos kvinder med PCOS, som igen påvirker hypofysen til øget frigivelse af LH og dermed forstærker den hormonelle forstyrrelse cirkel.
Insulinresistens
- Hos mange, især overvægtige, kvinder med PCOS findes insulinresistens
- Insulinresistens kan direkte eller indirekte forklare mange af de metaboliske og endokrinologiske forstyrrelser ved PCOS
- Overvægt og fysisk inaktivitet forværrer insulinresistens
- Vægtreduktion øger insulinfølsomheden, mindsker androgen- frigivelsen og kan medvirke til at genetablere en normal ovulatorisk cyklus hos 5-10% af kvinder med PCOS
Hyperandrogenisme
- Androgenpåvirkning afhænger dels af de perifere androgenkoncentrationer, især mængden af frit testosteron, dels af receptorfølsomheden, som er delvist genetisk bestemt
- Typisk ses akne, øget midtlinjebehåring (især ansigt, hals, mave) og android fedtfordeling (talje/hoftemål > 1)
- Svære tilfælde af virilisering ses sjældent og i sådanne tilfælde bør mere alvorlig endokrinologisk tilstand, herunder androgenproducerende tumorer og Cushings syndrom, overvejes.
Oligo- eller anovulation
- Manifesterer sig som en uregelmæssig cyklus (oligo- eller anovulation)
- Forekommer hos 80% af kvinder med PCOS
- Menstruationen kan være normal de første år efter menarchen for siden at blive uregelmæssig, ofte sekundær til vægtøgning. I andre tilfælde fortsætter den juvenile metrorhagi (normalt bliver blødningerne regelmæssige og ovulatorisk efter 1-2 år)
- Uregelmæssige cykli med kronisk østrogenpåvirkning af endometriet kan medføre kraftige anovulatoriske blødninger. På længere sigt har kvinder med PCOS en øget risiko for at udvikle endmetriehyperplasi med atypi og endometriecancer.
Disponerende faktorer
- Arv
- Overvægt forværrer både insulinresistens, hyperandrogenisme og cyklusforstyrrelser ved PCOS
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
