Sarcoma uteri

Resumé

Diagnose

Sygehistorie

Langt størstedelen af sarkomer i uterus optræder hos postmenopausale kvinder, men det lavmaligne stromale sarkom ses ofte blandt præmenopausale kvinder.

Mange tilfælde diagnosticeres først ved histologisk undersøgelse efter operation af formodede leiomyomer (fibroma uteri). Nogle sarkomer giver anledning til postmenopausal blødning, og der kan her være taget endometriediagnostik præoperativt.

Mistanken bør være til stede ved vækst af udfyldning i det lille bækken hos postmenopausal kvinde (fibromer er østrogen afhængige og vokser ikke efter menopausen).

Nogle tilfælde opdages først efter kirurgi på mistanke om uterine fibromer. I få tilfælde har man foretaget morcellering af uterus og der er beskrevet rapidt lokalt metastaserende tumorer. Af denne grund bør morcellering - hvis det findes indiceret - foretages i pose så man undgår spild.^1,2

Leiomyosarkom

• Kan være associeret med benignt leiomyom i uterus, men risikoen for malign transformation af benigne leiomyomer er under 1 %

• Gennemsnitlig alder for leiomyosarkom er 55 år

• De kliniske symptomer kan være blødningsforstyrrelser (meno/metroragi, postmenopausal blødning) eller en udfyldning i det lille bækken

• Vaginal udflåd eller trykgener kan optræde

• De fleste tilfælde opdages ved eksplorativ kirurgi udført på mistanke om uterint myom

• Leiomyosarkomer spredes lokalt, hæmatogent og lymfogent

• De fleste dør med lunge- og levermetastaser

Endometriestromasarkomer

• Ofte unormal vaginal blødning og underlivssmerter

• Diagnosticeres oftes ved eksplorativ kirurgi på mistanke om myomer

• Omtrent halvdelen har ved diagnosetidspunktet metastatisk sygdom, almindeligvis med spredning til lever og lunger

Carcinosarkomer (tidl blandet Müllersk sarkom)

• Udgør 40 % af de uterine sarkomer

• De fleste tilfælde ses hos postmenopausale kvinder og præsenterer sig med vaginal blødning og udflåd

• En trejdedel har en tumor, som vokser gennem cervix til vagina som en polypoid masse

• Palpable tumorer er bløde og sprøde

• Næsten 50 % har tegn til metastatisk sygdom ved diagnosetidspunktet

• Som endometriestroma sarkomer invaderer disse svulster myometriet og dissemineres både lymfogent og hæmatogent

• Der er stigende evidens for, at carcinosarkomer er monoklonal og deriveret fra endometriet, og bør behandles som endometriecancer

Kliniske fund

• Blødning og udflåd hos postmenopausale kvinder

• Palpabel udfyldning i bækkenet

• Hastig vækst eller vedvarede postmenopausal vækst af udfyldninger, der er tolket som myomer

• Symptomer fra evt. metastaser

Andre undersøgelser

Histologisk undersøgelse

• Leiomyosarkomer

  • Hvis der ikke kan opnås væv til histologisk undersøgelse, kan der tages peritoneale cytologiske prøver

  • Der tages biopsi fra selektive pelvine og periaortiske lymfeknuder

  • Leiomyosarkomer skelnes fra leiomyomer ved antal mitoser (mere end 10 mitoser per synsfelt tyder på malignitet), tilstedeværelse af nekrose i svulsten, og tilstedeværelse af cellulær atypi

• Endometriestromasarkomer

  • Endometriestroma nodulus. Lavt antal mitoser (tre eller færre per synsfelt ved 10x forstørrelse)

  • Endolymfatisk stromal myose. Minimal eller ingen cellulær atypi, færre end 10 mitoser per synsfelt (10x)

    • Endometriestromasarkom, 10 eller flere mitoser per synsfelt, udiffentierede stromale celler, aggressiv myometrieinvasion og forekomst af tumorvæv i lymfesystemet

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er histologisk

• Ultrasonisk kan man få mistanken, hvis der er mangel på de slagskygger, der er typiske for de benigne fibromer. Endvidere er der ofte mere powerdoppler flow i sarkomerne og der kan være nekrotiske områder i tumor

• MR scanning og PET-CT kan bestyrke mistanken men er ikke 100 % sensitive

Differentialdiagnoser

• Endometriekræft

• Myoma uteri

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

• Palliation

Generelt om behandlingen

Leiomyosarkomer

• Total abdominal hysterektomi. Evidensen for effekt af samtidig bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) er ikke stor, men foretages ofte. Som minimum fjernes suspekte lymfeknuder paraaortalt og iliakalt omend der ikke er stærk evidens for radikal iliakal og paraaortal lymfeknudeeksairese

• Strålebehandling mod bækkenet ser ud til at mindske lokalt recidiv af tumor i bækkenet, men forlænger ikke overlevelsen, da de fleste patienter har fjernmetastaser

Endometriestromasarkomer

• Lavmalignt endometrie stroma sarkom behandles med radikal hysterektomi samt BSO

  • Postoperativ bestråling af bækkenet kan nedsætte risikoen for lokalt recidiv, men øger ikke overlevelsen og anvendes derfor ikke rutinemæssigt

  • Strålebehandling kan anvendes ved ikke-radikal operation

• Udifferentieret endometrialt sarkom

  • Total hysterektomi og BSO

  • Ofte postoperativ strålebehandling

Carcinosarkomer

• Total hysterektomi, BSO, omentektomi, iliakal- og paraaortal lymfeknudeexairese samt maksimal debulking

Medicinsk behandling

• Tumorerne er ofte meget heterologe fra patient til patient, hvilket gør den systematiske behandling vanskelig og der er et stort behov for individualiseret behandling ³

• Såfremt kemoterapi tilbydes, bør det foregå i protokolleret regi

• Pga. den alt for ringe effekt af kemoterapi og den ofte meget heterologe sammensætning af sarkomet søges efter nye behandlingsmodaliteter      

  • For leiomyosarkomer synes inhibering af VEGF og mTOR lovende. Aktuelt kan anvendes pazopanib, en multitargeted inhibitor af VEGFR, PDGFR, FGFR og c-KIT. Desuden er der præklinisk effekt af inhibering af histone deacetylaser, tyrosine kinase receptorer, and the mitose checkpoint protein aurora kinase A⁴

Hormonel behandling

• Der foreligger kasuistiske meddelelser om effekt af remission af lavmalignt endometrie stroma sarkom samt leiomyosarkomer ved gestagen behandling

Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkast

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af åndedrætsbesvær

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Hvornår skal patienten henvises

• Alle postmenopausale kvinder med blødning per vagina bør ses af gynækolog

• Præmenopausale kvinder med udfyldning i det lille bækken og/eller smerte, blødning og evt. almen symptomer bør henvises til gynækolog

• Postmenopausale kvinder med vækst af formodet fibrom skal henvises

• Det nationale kræftpakkeforløb for livmoderkræft

• De regionale forløbsbeskrivelser for livmoderkræft

Opfølgning (bedes udfyldt)

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb (bedes udfyldt)

Komplikationer og senfølger

Prognose

• 5-års overlevelsesrate for uterine sarkomer er omtrent 35 %

• Lavmalignt endometriestroma sarkom har imidlertid en overlevelse svarende til baggrundsbefolkningens, men med hyppige recidiv

• Patienter med karcinosarkomer har dårligere prognose end patienter med leiomyosarkom eller endometriestromasarkom

• Femårs overlevelsen er 39 % for leiomyosarkomer, 31 % for karcinosarkomer og 69 % for endometriestromasarkomer samlet set

• Patienter med stadium I uterint sarkom har omtrent 50 % 5-års overlevelse, mens patienter med sygdom uden for uterus har en dårlig prognose

• Ved tilfældigt fund ifm. operation for formodede myomer har mange allerede lungemetastaser

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ondartet svulst, som udgår fra stromale komponenter i uterus, enten endometriestromaet eller myometriet

• Inddeles ind i rene (malignt væv kommer fra mesenkymet) eller blandede (både malignt mesenkym og epitelvæv er til stede - carcinosarkomer) tumorer

• Sidstnævnte behandles som carcinomer - se vejledning om "kræft i livmoderen"

• Kan også deles ind i homologe (malignitet i væv, der normalt findes i uterus) og heterologe (malignitet i væv, der normalt ikke er til stede i uterus, fx knogle og brusk)

• De fleste rene uterine sarkomer er leiomyosarkomer (udgør 50 % af alle uterine sarkomer) og endometriestromasarkomer (begge homologe)

Forekomst

• Sjældne

• Udgør omtrent 3-5 % af al corpuscancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Livmoderkræft

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Strålebehandling af bækkenet

• Smerter og smertebehandling

• Ordforklaringer ved underlivskræft hos kvinder

• Information om fjernelse af livmoder

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst

• Kvalme og opkast

• Forstoppelse

• Mundtørhed

• Åndedrætsbesvær

• Alvorlig afmagring og afkræftelse

• Depression

• Delirium

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje (er der én på området - indsæt link her: )

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab (er der én på området - indsæt link her: )

• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor)  

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Yderligere litteratur

• Gældende guidelines i Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe findes under corpuscancer  

• Review om carcinosarkomer⁵

• Der findes endnu ikke Nationale Kliniske Retningslinier for uterine sarkomer

Animationer

• Kemoterapi-induceret anæmi

• Kemoterapi

• Strålesyge

Yderligere patientinformation

1. Kræftens Bekæmpelse

2. Kræftlinjen, telefon: 80 30 10 30

3. KIU. Patientforeningen for kvinder med kræft i underlivet

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna