Højt blodtryk

Basisoplysninger

Definition

• Forhøjet blodtryk giver i sig selv sjældent symptomer, men øger risikoen for hjerte- og karsygdom
• Grænsen mellem normalt og forhøjet blodtryk:
  • klinikblodtryk 140/90 mmHg eller derover
  • hjemmeblodtryk 135/85 eller derover
• Grænsen uanset patientens alder, og er valgt ud fra en vurdering af risikoen for udvikling af hjerte- og karsygdom og gevinsten ved at behandle forhøjet blodtryk
• Blodtrykket skal vurderes sammen med forekomsten af andre risikofaktorer, dvs. totalrisiko for udvikling af hjerte- og karsygdom
• Målet med behandling er at sænke totalrisikoen¹
• MAP = DBP + 1/3(SBP-DBP)

Forekomst

• Ved en befolkningsundersøgelse på Fyn fandt man, at ca. 20 % af den voksne befolkning har hypertension efter denne definition. Prævalensen stiger med alderen og er over 40 % hos 60-69-årige²
• Mange af disse patienter har så let grad af hypertension, at der i første omgang forsøges behandling med livsstilsændringer

Diagnostisk tankegang

• Måling af blodtrykket bør være et tilbud til alle, der ønsker det
• Det er dog vigtigt, at patienten har eller får viden om blodtryk og kardiovaskulær risiko
• Stil aldrig diagnosen hypertension og start ikke medikamentel behandling efter kun én måling. Dertil er måleusikkerheden alt for stor
• Vurder altid den samlede risiko for udvikling af hjerte- og karsygdom, da behovet for tiltag stiger med øget risiko
• Forklar patienten, hvad der menes med risikoprofil, og diskuter patientens egen risikoprofil

Hvorfor henvender patienten sig?

• Et højt blodtryk påvises oftest tilfældig ved måling hos en person, som er hos læge i anden anledning eller ved indlæggelse for ikke-hypertensionsrelateret sygdom

Diagnostiske faldgruber

• Sekundær årsag til hypertension (forekomst < 5 %), men højere andel ved lavere alder (specielt under 40 år)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Forskellige årsager

Essentiel hypertension

• Udgør 95-99 % af alle tilfælde, specielt i almen praksis
• Udredningen afdækker ingen egentlig årsag til det forhøjede blodtryk

Kronisk parenkymatøs nyresygdom

• Kendt kronisk nyresygdom, f.eks. kronisk glomerulonefritis eller arvelig polycystisk nyresygdom
• Undersøg for patologiske fund i urin, samt kontrol af nyrefunktion som led i standardudredningen af hypertension
• Hypertension øger progression i nyresygdom
• Ved påvist tegn på nyresygdom, ved urin- og/eller blodundersøgelse, anvendes billeddiagnostik, f.eks. ultralyd og isotoprenografi, til udredning af nyresygdommen

Nyrearteriestenose

• Kan findes hos under 1-2 % af patienter med forhøjet blodtryk
• Kan skyldes generel aterosklerose eller, især hos unge kvinder, fibromuskulær dysplasi
• Kun få hypertensionspatienter i almen praksis behøver udredning for nyrearteriestenose
• Unge har sjældent hypertension. Har de hypertension, bør de oftest undersøges for nyrearteriestenose
• Forekomsten af arteriosklerotisk nyrearteriestenose øges med stigende alder og tilstedeværelse af anden hjerte- og karsygdom
• Mistænk diagnosen ved pludselig reduktion i nyrefunktion under behandling med ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist
• Mistænk diagnosen ved svær hypertension
• Isotoprenografi med captopril-test eller ultralyd med Doppler anvendes i diagnostikken i Danmark
• Angiografi udføres, når renografi eller ultralyd-Doppler tyder på nyrearteriestenose. Angiografi (evt. CT eller MR-angio) bør ikke bruges til screening, da undersøgelsen i en del tilfælde vil påvise lettere nyrearteriestenoser uden hæmodynamisk betydning

Fæokromocytom

• Meget sjælden, ca. 10 nye patienter årligt i Danmark
• Svulst lokaliseret i den ene eller begge binyrer. I sjældne tilfælde andre steder i abdomen eller thorax
• Er karakteriseret ved anfald med symptomer som hovedpine, sveden, hjertebanken, slaphed, dyspnø, synsforstyrrelser, angst, tremor, vægttab og varmeintolerance
• Ofte behandlingsresistent blodtryk, men normalt blodtryk hos 20 %
• Forhøjede værdier af adrenalin/noradrenalin i døgnurin i forbindelse med anfald
• Metanefriner i plasma er metabolitter af adrenalin og noradrenalin med lang halveringstid - også forhøjede mellem anfald

Cushings syndrom

• Sjælden
• Er typisk enten forårsaget af glukokortikoidbehandling eller ACTH-producerende hypofysetumor
• Typiske symptomer er vægtøgning, træthed, amenoré, psykiske forandringer (depression)
• Kliniske fund er måneansigt, tyrenakke, trunkal fedme, hirsutisme, hudblødninger, striae, proksimal myopati, hypertension
• Supplerende undersøgelser viser hyperglykæmi, hypokalæmi, forhøjet kortisol i døgnurin
• Andre undersøgelser kan vise hypertension, dårlig sårheling, osteoporose

Primær hyperaldosteronisme, Conns syndrom

• Forekommer oftere end tidligere antaget
• Skyldes adrenalt barkadenom
• Bør mistænkes ved påvisning af hypokalæmi før eller evt. under diuretikabehandling
• Ofte behandlingsresistent hypertension, men med god virkning af en aldosteronantagonist
• Adenomet kan påvises ved ultralyd, CT og/eller MRI

Sygehistorien

Centrale element

Arv

• Forekomst af hypertension i familien øger risikoen for at udvikle hypertension
• Forekomst af hjerte- og karsygdom i familien giver øget risiko for dette

Andre risikofaktorer

• Rygning
• Etableret hjerte- og karsygdom
• Diabetes type 2
• Dyslipidæmier
• Abdominal fedme
• Højt alkoholforbrug
• Nyresygdom
• Albuminuri (mikroalbuminuri)
• Fysisk inaktivitet

Motion

• Mangel på motion øger risiko for forhøjet blodtryk

Kost

• Indhold af fedt og kulhydrat i kosten
• Indhold i kosten af kød, fisk, grøntsager, fibre
• Nogle er saltsensitive og kan have effekt af saltrestriktion

Alkoholindtag

• Højt alkoholforbrug kan være årsag til blodtryksstigning og behandlingsresistens

Medikamentbrug

• Medikamenter som kan medføre øget blodtryk
  • NSAID
  • Østrogener
  • Steroider

Sygdomme som har betydning for valg af blodtryksmedikament 

• Diabetes 
• Astma eller kronisk obstruktiv lungesygdom
• Urinsyregigt 
• Iskæmisk hjertesygdom
• Perifer arteriel sygdom
• Dyslipidæmi 
• Nyresygdom
• Nyrearteriestenose

White coat hypertension og white coat effekt

• Ved white coat hypertension er blodtrykket forhøjet hos lægen, normalt i hjemmet
• Ved white coat effekt er blodtrykket forhøjet i hjemmet og stiger yderligere hos lægen
• Hjemme- eller døgnblodtryksmåling er nødvendig for at påvise white coat hypertension og white coat effekt

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Hjerte
  • Atrieflimren eller anden arytmi
  • Tegn på hypertrofi ved EKG
  • Klapfejl
• Lunger
  • Tegn på KOL vurderet ved lungefunktionsundersøgelse (primært hos rygere)
• Puls
  • Perifer i underekstremiteterne
• Øjne
  • Retinopati. Rutinemæssig øjenundersøgelse er obsolet. Undersøgelse hos øjenlæge er kun nødvendig ved svær hypertension

Validitet af blodtryksmålinger

• Intraarterielle målinger vs. kviksølvmanometer
  • Den auskultatoriske måling tenderer til at give systoliske værdier, som er lidt lavere, og diastoliske værdier, som er lidt højere end intraarteriel måling³
  • Kviksølvmanometeret har hidtil været guldstandard blandt de indirekte målemetoder, men EU-kommissionen har besluttet, at brugen af kviksølvmanometre i daglig klinisk praksis skal ophøre
• Manuelle målinger
  • Er behæftet med menneskelige målefejl³
  • Fejlkilderne er mange, f.eks.: 
    • Fejlagtig manchetstørrelse, forkert placering af manchetten, inadækvat hvileperiode, for hurtig reduktion af trykket under måling, ukoncentreret person der måler, talpræferencer, undlader at måle flere gange
• Automatiseret elektronisk måling
  • Apparatet måler det maksimale oscillatoriske tryk i manchetten, hvilket svarer til det gennemsnitlige intraarterielle tryk
  • Systolisk og diastolisk tryk kalkuleres ud fra en empirisk baseret algoritme. Algoritmerne varierer både fra forhandler til forhandler, og fra apparat til apparat
  • Metoden er langt mere sårbar for fejlkilder end andre målemetoder, f.eks. ved stive blodårer hos ældre mennesker og arytmier
  • De nuværende kardiovaskulære prædiktioner af risiko er ikke baseret på elektroniske målinger, men er baseret på auskultatoriske målinger med kviksølvmanometer. Det indebærer en ekstra usikkerhed knyttet til validiteten af elektronisk apparatur
  • Brugen af automatisk elektronisk apparatur er stigende. Brug validerede apparater
  • Ved atrieflimren, graviditet og præeklampsi er oscillatorisk måling ikke valideret. I stedet anbefales kviksølvfrit auskultatorisk udstyr⁴
  • Også her er de samme fejlkilder som ved manuelle målinger, fraset talpræferencer og forkert aflæsning af målingen
• Hjemmemåling af blodtryk og 24-timers ambulatorisk blodtryksmåling
  • Kan afdække patienter med white coat hypertension og patienter med maskeret hypertension (måler lavere tryk hos lægen end hjemme)¹
  • Mens white coat hypertension ikke er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær sygdom, så underestimerer klinikmålingen ved maskeret hypertension en sådan risiko
  • Det er stigende dokumentation for, at blodtryk bør blive målt hjemme, før behandling startes, enten via 24-timers monitorering eller via selv-monitorering, og dette anbefales som standard ved nyopdaget hypertension¹
  • Disse målinger synes at give lavere blodtryksværdier, og være bedre prognostiske indikatorer på den ugunstige effekt af hypertension¹
• Fejlkilder
  • Biologisk variabilitet
  • White coat effekt
  • Unøjagtighed som følge af suboptimal teknik
• Manchetstørrelse
  • For lille manchet måler for højt blodtryk
  • For stor manchet måler for lavt blodtryk
  • Ved armomkreds 22-26 cm anbefales manchetstørrelse 12x22 cm (small)
  • Ved armomkreds 27-34 cm anbefales manchetstørrelse 16x30 cm (adult)
  • Ved armomkreds 35-44 cm anbefales manchetstørrelse 16x36 cm (large adult)
  • Ved armomkreds 45-52 cm anbefales manchetstørrelse 16x42 cm (lårmanchet)
• Vedligeholdelse af blodtryksapparat
  
  • Regelmæssig vedligeholdelse og udskiftning af defekt udstyr er nødvendigt
  • Kalibrering af elektroniske blodtryksmålere bør gøres 1-2 gange årligt
  • Er mest påkrævet for aneroid og elektronisk apparatur

Måling af blodtryk

Typisk fremgangsmåde ved mistanke om forhøjet blodtryk

• Måle klinikblodtryk med et valideret blodtryksapparat i konsultationen
• Hvis klinikblodtrykket er forhøjet (>140/90 mmHg), vil patienten få udleveret et valideret blodtryksapparat til hjemmeblodtryksmåling
• Det er vigtigt, at patienten får grundig instruktion i, hvordan man måler det korrekt
• Ved måling af blodtryk i hjemmet skal patienten:
  • Sidde i en stol med ryg- og armstøtte i rolige omgivelser
  • Benene må ikke være over kors
  • Hvile 5 minutter inden målingerne foretages
  • Ikke have røget i 30 minutter
  • Lave 3 målinger om morgenen (før morgenmad og evt. morgenmedicin)
  • Lave 3 målinger om aftenen (før aftensmads og evt. aftenmedicin)
  • Lave målingerne morgen og aften 3 dage i træk
  • Gennemsnittet beregnes af 12 målinger de sidste 2 dage
• Hvis det gennemsnitlige blodtryk er >135/85 mmHg, har patienten hypertension

 Blodtryksmåling

• Kontroller at apparatets slanger og koblinger er tætte
• Hvis overarmens omkreds er >32 cm, bør bred manchet (15 cm) altid anvendes
• Lad patienten sidde i min. 5 minutter, før målingen udføres
• Blæs manchetten op til 20 mm Hg over det tryk, du registrerede ved første måling
  • Notér det systoliske tryk hvor to eller flere slag gentages rytmisk
  • Slip langsomt luften ud (2 mm pr. pulsslag)
  • Notér det diastoliske tryk ved stregen, under hvor lyden forsvinder
  • Registrer trykket med 2 mm nøjagtighed
• Mål tre gange og brug gennemsnittet af de to sidste målinger

Det klassiske klinikblodtryk

• Anbefales primært kun benyttet til screening pga. stor måleusikkerhed med risiko for såvel over- og underbehandling, hvis ikke man måler meget standardiseret og mange gange. I stedet anbefales automatisk uobserveret blodtryksmåling, hvis hjemmeblodtryksmåling ikke er muligt

Det automatiske uobserverede klinikblodtryk

• Er den bedst validerede metode
• Automatisk blodtryksapparat påsættes, og patienten sidder alene og uforstyrret i 10 minutter. Blodtrykket måles automatisk 6 gange i de sidste 5 minutter, og et gennemsnit af de sidste 5 målinger benyttes
• Er mere reproducerbart og er tæt korreleret til ambulant 24-timers blodtryk. Der er stadig sparsom erfaring omkring omregning til andre blodtryksmålinger, men niveaumæssigt svarer det automatiske uobserverede klinikblodtryk til dagblodtrykket ved ambulant 24-timers blodtryksmåling

Hjemmemåling (DSAM's vejledning) og 24 timers blodtryksmåling

• Anbefales altid til at sikre diagnosen og ved kontrol af blodtrykket pga. stor måleusikkerhed klinik målinger 
  • Validiteten af målingerne er usikker, hvis patienten ikke er grundigt instrueret 
• Generaliserbarhed
  • Udvælgelsen af patienter til behandlingsstudier er baseret på ordinær manuel måling under standardiserede betingelser. Der er derfor usikker overføringsværdi af hjemmebaserede målinger, når man vurderer behandlingsindikation⁵
• Prædiktiv værdi
  • Ambulant blodtryksmåling har, i et studie, vist at være bedre prædiktor for kardiovaskulær risiko end konventionel blodtryksmåling ved isoleret systolisk hypertension hos ældre
• Et norsk studie viste til dels store afvigelser mellem klinikblodtryk og automatisk ambulatorisk blodtryk
  • Forfatterne anbefaler, at der, ved forhøjet blodtryk eller samlet høj absolut risiko, bør gennemføres automatisk ambulatorisk blodtryksmåling, før tiltag vurderes 
  • Unge hypertonikere (<40 år) med mild til moderat hypertension bør få gennemført 24 timers BT-måling eller hjemme BT-måling, før medikamentel behandling sættes i gang

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Vægt
• Bemærk central fedme
• Elektrolytter (kalium), kreatinin, urinsyre
• Urinundersøgelse
  • Undersøgelse for  mikroalbuminuri, der er en kardiovaskulær risikomarkør. Stix for protein og blod med henblik på hypertensiv nyrepåvirkning og kronisk nyresygdom
• Lipider, hga1c
• EKG       
  • Venstre ventrikelhypertrofi?
    • Hvis: R_maks + S_maks > 35 mm eller QRS*(RaVL+SV3+8(for kvinder))>2440 ms*mm
    • Venstre ventrikelhypertrofi fordobler risikoen for hjerteinfarkt, pludselig død og apopleksi, og firedobler risikoen for udvikling af hjertesvigt¹
  • Arytmi?

Andre undersøgelser

Hos specialist eller på sygehus

• Hos unge patienter, og ved svær hypertension, skal man undersøge nøje for sekundær hypertension og organskader
• 24 timers blodtryk
• Ekkokardiografi er sjældent indiceret, når patienten følges i almen praksis. Det er en mere sensitiv metode end EKG til at vurdere venstre ventrikelhypertrofi. Metoden kan afsløre subklinisk hjertesygdom og give hjælp til korrekt risikovurdering, diagnose og behandling¹
• Ved mistanke om sekundær hypertension vurderes
  • 24 timers samling af urin til bestemmelse af katekolaminer
  • Ultralyd af nyrer
    • Vurdér relativ nyrestørrelse og parenkymalt mønster
    • Ultralyd-Doppler kan bruges til screening for nyrearteriestenose
  • Isotoprenografi med captopril
    • Undersøg for funktionel nyrearteriestenose
  • Angiografi
    • Kun hvis renografi/captoprilrenografi eller ultralyd-Doppler tyder på funktionelt betydende nyrearteriestenose
    • Angiografi (evt. med CT eller MR) udføres, hvis kirurgi eller angioplastik vurderes som en mulig behandling af en eventuel nyrearteriestenose

Tiltag og råd

Henvisninger

• Konferer med intern mediciner (oftest kardiolog) ved særlig høje blodtryk (systolisk > 220-250, diastolisk > 125-130)
• Ved mistanke om sekundær hypertension
• Hos unge under 40 år bør der ofte konfereres med intern mediciner

Indlæggelser

• Malign hypertension med papilødem 
• Alvorlig hypertension med akutte neurologiske eller kardiale symptomer (hypertensiv krise)
• Graviditet med præeklampsi eller eklampsi
• Vedvarende hjemmeblodtryk ≥ 210/115 mmHg på trods af fravær af symptomer

Råd

• Gentagne målinger af blodtryk
• Brug tabel vedrørende absolut risiko for kardiovaskulær sygdom ved ukompliceret hypertension ift. vurdering af behandlingsindikation
• Giv råd om livsstilsændringer, specielt ved alvorlig hypertension, ved kardiovaskulær komorbiditet og hos ældre
• Når diagnosen hypertension er sikker, start umiddelbart medikamentel blodtrykssænkende behandling, med mindre patienten har mild hypertension uden subklinisk eller klinisk hjertekarsygdom
• Det giver bedre kvaliteten i behandling med fast behandlingsalgoritme, hvor ACE-hæmmer/angiotensin-II-antagonist, calciumkanalblokker eller diuretika, indgår.  Se DSAM's vejledning for forslag til behandlingsalgoritme

Livsstilsråd

• Rygestop
• Motion - husk at smerter kan bedres ved motion, og smerter kan være med til at give forhøjet blodtryk
• Vægtreduktion ved overvægt
• Spise mere frugt, grøntsager og fisk
• Reducér alkoholindtaget
• Begræns saltindtaget
• Reducer stressniveauet
• Obs. på søvn

Illustrationer

Billeder

• Nyrearteriestenose, kontrastrtg., ballondilateret

Video

• Belastnings-ekg
• Hjertekateterisering, for lægen
• Hjertekateterisering, for patienten
• Transøsofageal ekko

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Højt blodtryk giver oftest ikke symptomer, men øger på lang sigt risikoen for hjerte- og kredsløbssygdom
• Det er vigtigt at reducere totalrisiko for hjerte- og karsygdom, ikke kun blodtrykket - brug tabel til at forklare patienten betydningen af egenbehandling
• Medicin kan ikke erstatte sunde levevaner
• Efter råd og anbefalinger er det patienten, som skal afgøre om, og på hvilken måde, vedkommende kan reducere sin risiko

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Metabolisk syndrom

Hypertension

• Hypertension, oversigt
• Hypertension, årsager
• Hypertension, symptomer
• Hypertension, udredning
• Hypertension, hvad kan man selv gøre?
• Hypertension, medikamentel behandling
• Hypertension, komplikationer
• Hypertension, malign
• Hypertension, øjenskader

Egenbehandling, relevante kostråd

• Kostråd til patienter med højt kolesterol
• Information om sund kost 
• Diæt og træning - en sund balance for et sundt hjerte

Overvægt og vægttab

• Overvægt, hvad er det?
• Overvægt og kost - bliv mæt
• Overvægt og kost - mad i løbet af dagen
• Overvægt og fedme, fysisk aktivitet 
• Overvægt og kost - festmad

Understøttende behandlingsvejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskab, Behandlingsvejledning, Arteriel hypertension 
• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom; udredning og behandling af hypertension
• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Risikovurdering og score

Animationer

• Hvordan arbejder hjertet
• Blodtrykket
• Højt kolesterol, hyperlipidæmi