Supraventrikulær takykardi

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Anfald med hurtig puls, hvor EKG bekræfter, at det drejer sig om en supraventrikulær takykardi

Sygehistorie

• Da sværhedsgraden af symptomerne afhænger af, om der foreligger strukturel hjertesygdom og af patientens hæmodynamiske reserve, kan patienter med paroksystisk supraventrikulær takykardi præsentere sig med alt fra milde symptomer til alvorlige kardiopulmonale problemer
• Hjertebanken, svimmelhed og åndenød er de almindeligste symptomer
• Ubehag i brystet kan skyldes den hurtige hjertefrekvens, og ubehaget forsvinder som regel, når takykardien ophører
• Typiske symptomer:
  • Hjertebanken (> 96 %)
  • Svimmelhed (75 %)
  • Åndenød (47 %)
  • Brystsmerter (35 %)
  • Slaphed (23 %)
  • (Nær)synkope (20 %)
  • Svedtendens (17 %)
  • Kvalme (13 %)
• Nogle får polyuri efter anfaldet
• Hjertesvigt kan ses ved langvarig forhøjet hjertefrekvens (takykardi-induceret kardiomyopati)
• Takykardier kan give anledning til få eller diffuse symptomer (slaphed, træthed, reduceret fysisk ydeevne) og kan opdages tilfældigt ved rutineundersøgelse eller EKG

Afklar følgende:

• Hvornår startede anfaldene? Varighed? Hyppighed?
• Evt. udløsende faktorer?
• Evt. tidligere episoder eller arytmi og tidligere behandling?
• Kendte håndgreb, der kan terminere anfaldet? Nogle patienter har selv fundet en måde at løse deres problem på (f.eks. Valsalva manøvre)
• Optag en detaljeret sygehistorie på risikofaktorer og tidligere sygdomme og med særlig vægt på evt. hjertesygdom
• Gennemgå medicinforbruget

Kliniske fund

• Kardiovaskulær status
• • Takykardi kan være det eneste fund hos en ellers rask person med gode hæmodynamiske reserver
  • Patienter med begrænsede hæmodynamiske reserver kan være hypotensive
• Lungestatus
  • Evt. dyspnø ved nedsat hæmodynamisk reserve
  • Evt. stetoskopisk lungestase, hvis der foreligger hjertesvigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Udtømmende sygehistorie
• EKG
  • Bør om muligt tages både under og udenfor anfald
• Hb, thyreoideatal, elektrolytter og infektionstal
  • Udelukke anæmi, hypertyreose og elektrolytforstyrrelser, især kaliumforstyrrelser samt infektion eller inflammation, som mulige udløsende faktorer
• Evt. s-digoxin
  • Paroksystisk atrial takykardi er en af mange arytmier, som kan skyldes intoksikation

Andre undersøgelser på sygehus

• Myokardieinfarkt?
  • Har patienten anginasuspekte brystsmerter eller risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom, passer alder og sygehistorie til dette?
• Hb, thyreoideatal, elektrolytter og infektionstal
  • Bør tjekkes fordi forandringer kan bidrage til tilstanden og dermed valg af behandling (især opmærksom på kalium-forstyrrelser)
• Billeddiagnostik
  • Røntgen af thorax ved mistanke om lungestase, underliggende pneumoni, pneumothorax, pleuraekssudat, hjerteektasi
  • Ekkokardiografi (afklare evt. strukturel hjertesygdom)
• Esofagus-EKG
  • Kan være nyttig til at lokalisere P-takker under pågående arytmi, som ellers er vanskelig at se. Undersøgelsen benyttes dog sjældent
• Holter monitorering

EKG

• Ved takyarytmier bør der altid tages 12-afledningers EKG, både under anfald og ved sinusrytme
• Oftest kan et ekg vise, hvilken type takykardi der er tale om:
• EKG under anfald
  • Tillader ofte klassificering af takyarytmien og kan være tilstrækkelig til at stille en præcis diagnose og planlægge videre behandling/udredning
  • P-takker kan være usynlige. Når de er til stede, kan de være normale eller abnormt udseende, afhængig af mekanismen bag den atriale depolarisering
• Typiske EKG-fund ved de forskellige supraventrikulære arytmier:
  • Sinustakykardi
    • Hjertefrekvens hurtigere end 100 og P-takker som ved sinusrytme
  • Inappropriate sinus takykardi
    • Fund tilsvarende sinustakykardi; P-takker som ved sinusrytme
  • Sinusknude reentry takykardi
    • P-takker som ved sinusrytme. Abrupt start og slut på episoden
  • Atrial takykardi
    • Hjertefrekvens 100-200(-250); P-takker forskellige fra sinusrytme; langt RP-interval; medikamentelt induceret AV-blok (adenosin) terminerer ikke takykardien
  • Multifokal atrial takykardi
    • Hjertefrekvens 100-200; tre eller flere forskellige P-bølge-typer
  • Atrieflagren
    • Atriefrekvens 200-400; flagre-takker; med fast eller skiftende overledning 2:1, 3:1, 4:1
  • Atrieflimren
    • Uregelmæssig rytme; ikke muligt at genfinde P-takker
  • AV nodal reentry takykardi
    • Hjertefrekvens 150-200; P-bølgen lokaliseret enten i QRS-komplekset eller kort efter QRS-komplekset; ved typisk (95 %) AVNRT er der kort RP-interval, og ved atypisk AVNRT (5%) er der langt RP-interval
  • WPW (præ-ekscitations syndrom)
    • Hjertefrekvens 150-250; smalt QRS-kompleks ved ortodrom ledning (ventrikelaktivering via normalt ledningssystem/AV-knude, retrograd ledning via accessorisk ledningsbane) og bredt QRS-kompleks ved antidrom ledning (ventrikelaktivering via ekstra ledningsbaner, retrograd ledning via AV-knuden)

Efter afsluttet takykardi

• EKG bør altid tages for at screene for ændringer også i hvile-ekg (fx delta-tak ved WPW-syndrom)
• Ekkokardiografi er altid relevant i screening for evt. underliggende strukturel hjertesygdom
• EKG under sinustytme
  • Vurder tegn til tidligere myokardieinfarkt, præ-ekscitation (PQ-interval, delta-tak), forstyrrelser i AV-overledningen, QT-interval

Elektrofysiologisk undersøgelse og radiofrekvensablation (RFA)

• Paroksystiske supraventrikulære arytmier, som er svære at få registreret på ekg, kan i udvalgte tilfælde forsøges fremprovokeret ved atriepacing via øsofagus
• Intrakardiel "mapping" bidrager til at kortlægge accessoriske ledningsbaner og re-entry-kredse og evt. lokalisering af atriale ektopiske foci
• Elektrofysiologisk undersøgelse og evt. ablation foretages på få, højt specialiserede enheder i Danmark

Differentialdiagnoser

• Ventrikulær takykardi

Behandling

Behandlingsmål

• De fleste supraventrikulære arytmier er ufarlige. Det er vigtigt, at patienterne informeres om dette
• Målet bliver at opnå den bedste livskvalitet, og patientens eget ønske er afgørende for behandlingsvalget

Generelt om behandlingen^1,2

• AV-blokade
  • Ved at hæmme AV knuden kan ventrikelfrekvensen reguleres ved de supraventrikluære arytmier
  • Ved AV-knude afhængige supraventrikulære arytmer (AVNRT eller WPW) er det muligt at terminere arytmien ved forbigående at blokere AV-knuden ved adenosin. Nedenstående kan evt. også forsøges:
  • Vagusstimulering (Valsalvas manøvre, kløgningsrefleks, isvand)
  • Carotismassage (forsigtighed hos meget gamle, ved mislyd eller nyligt iskæmisk attak)
• Synkroniseret elektrokonvertering (DC-konvertering)
  • Til patienter, som er hypotensive, inkompenseret, har iskæmisk udløste brystsmerter eller på anden måde vurderes at være ustabile og dermed har akut behandlingsbehov. Bruges også ved  atrieflimren og atrieflagren uden, at patienten er akut medtaget 
• Radiofrekvensablation (RFA)
  • De fleste paroksystiske takykardier kan behandles med kateterablation
  • Er indiceret hos patienter med betydelige gener, præ-ekscitationssyndrom, persisterende takykardi eller hos de patienter, som ikke tolererer eller ønsker medicinsk behandling
  • Kateterablation udføres i forbindelse med en kortvarig indlæggelse på invasive kardiologiske afdelinger få steder i Danmark

Førstehjælp

• Vagusstimulation
  • Er første indsats hos den hæmodynamisk stabile patient
  • Kan udføres ved at bede patienten holde vejret eller udføre Valsalva-manøvre (bruge bugpressen med lukket glottis) eller stimulere kløgningsrefleksen ("finger i halsen")
  • Vagusstimulation forsinker overledningen i AV-knuden og kan bryde impulserne i re-entry-kredsene
• Carotismassage
  • Kan i nogle tilfælde bryde en takykardi
  • Massage af sinus caroticus udføres over flere sekunder
  • Denne manøvre udføres fortrinsvis på yngre patienter
  • På grund af risiko for apoplexi, bør der auskulteres (stenosemislyd?)
  • Kun en side ad gangen

Håndtering i almen praksis

• Udtømmende sygehistorie inklusiv medicin
• EKG-optagelse (inkl. under anfald hvis muligt) 
• Blodprøver (udelukke anæmi, hyperthyreose, elektrolytforstyrrelser (specielt hyperkalæmi, infektionstal)
• Evt. henvises til ekkokardiografi og nærmere vurdering ved specialist, hvis mistanke til bagvedliggende strukturel/iskæmisk hjertelidelse

Råd til patienten

• Afhænger af den tilgrundliggende sygdom. Langt de fleste tilstande er ufarlige, og eventuel behandling afhænger af patientens præferencer og gener
• Instrueres i Valsalvas manøvre og vagus stimulation
• Oplyses om potentielle udløsende faktorer (alkoholindtag, infektioner)

Medicinsk anfaldsbehandling af AV-knude-afhængige takykardier² (se baggrund)

• Sikre diagnosen ved EKG (eller ved fx. langtidsmonitorering med Holter, R-test, telemetri, eventrecorder)
• Hvis patienten har sjældne, men generende anfald, kan disse forsøges brudt ved brug af peroral beta-blokker eller calcium-antagonist (af verapamil/diltiazem-typen). Ved hyppige anfald kan en fast forebyggende medicinsk behandling hos nogle være til gavn, hos andre ikke
  • Hvis patienten ikke er svært medtaget og har langvarigt anfald (timer), vil en tablet (beta-blokker eller calcium-antagonist) ved anfald i reglen være tilstrækkelig, men der skal gøres opmærksom på, at behandlingseffekten typisk først indtræder i løbet af 3-4 timer
• Verapamil i.v. anbefales ikke længere rutinemæssigt i Danmark i forbindelse med behandlingen af det akutte anfald
• Adenosin
  • Forsigtighed ved lungesygdom. Kan give bronkospasmer hos patienter med astma (theophyllin som antidot)
  • Administreres hurtigt i.v. i større (gerne cubital) vene
  • Voksne:
    • Indledningsvis 6-9 mg som meget hurtig bolusinjektion over 1-2 sekunder (meget kort halveringstid!), evt. ny bolusdose på op til 18-20 mg efter nogle minutter. Behandlingen foregår under kontinuerlig EKG-overvågning, så endelig diagnostik dokumenteres og sikres
    • Efterflushes hurtigt med 10 ml isotont saltvand
  • Børn:
    • 37,5-250 µg/kg kropsvægt. Individualiseres. Lav startdosis
• Forsigtighed
  • Man bør så vidt muligt vide, hvilken arytmitype der er tale om inden behandlingsvalg, men adenosin kan også nogle gange anvendes til at afklare, om der er tale om en AV-knude afhængig re-entry takykardi (WPW eller AVNRT), hvor takykardien kan termineres, eller anden takykardi lokaliseret i atrierne (f.eks. fokal atrial eller atrieflagren), som vil være upåvriket af adenosin.
  • Mulighed for at håndtere evt. komplikationer (oftest kortvarigt AV-blok, respirationsubehag/-besvær)
  • Personale og defibrillator bør altid være tilgængelig, hvis en medtaget patient skal have lægemidler i.v.
  • Dette gælder også, hvis takykardi-mekanismen er ukendt, når patienten ikke har fået det aktuelle lægemiddel før, eller hvis der er risiko for interaktion med andre lægemidler

Langtidsbehandling

• Ca-antagonist eller beta-blokker
  • Verapamil og diltiazem giver sjældent alvorlige bivirkninger
  • Både Ca-antagonister og betablokkere kan have forebyggende effekt ved paroksystiske supraventrikulære takykardier og mindske ubehaget ved hurtigt overledet atrieflimren
  • Drejer det sig om WPW takykardi med delta-tak, bør behandlingsvalget diskuteres med specialist (antidrom eller ortodrom takykarditype?). Patienten bør sædvanligvis tilbydes kurativ ablation. Verapamil og digoxin anses for kontraindiceret hos voksne med WPW, fordi det kun har en blokerende effekt af impulsledningen gennem AV knuden og ikke det accessoriske ledningsbundt
  • Ca-antagonist og betablokker anbefales ikke givet samtidig grundet risiko for AV-blok
  • Hvis behandlingen ikke hjælper, bør patienten henvises til specialist med henblik på vurdering af symptomlindrende behandling med andre typer antiarytmika (klasse 1C flecainid, propafenon) eller kurativ ablation
• Flecainid og propafenon
  • Kan nogle gange i sig selv udløse arytmi (pro-arytmisk effekt), hvorfor behandlingen anbefales opstartet under indlæggelse med telemetriovergågning i mindst to døgn
  • Risikoen er størst ved behandlingsstart
  • Flecainid må ikke gives til patienter med iskæmisk eller inkompenseret hjertesygdom
  • Flecainid bør kombineres med en beta-blokker, digoxin eller Ca-antagonist for at reducere risikoen for andre former for takyarytmier (kan øge automaticitet)
• Ved manglende effekt af antiarytmika
  • Bør man i forvisse sig om, at patienten tager medicinen og ellers ophøre med medicinen og vælge anden behandling.
• Amiodaron
  
  • Kan være effektivt hos patienter, der ikke ønsker kurativ behandling i form af ablation og som ikke har effekt af eller har bivirkninger til de øvrige medicinske behandlingstilbud
  • Amiodaron kan give bivirkninger ved langtidsbrug. Laveste effektive dosis bør vælges, og fast opfølgning på hospital eller ved kardiologisk speciallæge er reglen i Danmark

DC-konvertering³

• Generelt:
  • Bipolær eller unipolær strømkilde med synkroniseret afgivelse af 50-200 joule gennem brystvæggen
• Indikationer:
  • Som akut eller subakut behandling ved supraventrikulær takykardi hos den hæmodynamiske påvirkede patient, hvor medicinsk konvertering ikke kan opnåes
  • Nyopstået atrieflimren/-flagren, hvis ikke medicinsk behandling har givet omslag til sinusrytme. (I så fald skal den foretages inden 1 døgn fra sikker debuttidspunkt eller under sikker antikoagulationsbehandling i mindst 3 uger; alternativt efter udelukkelse af tromber i auriklet ved transøsofageal ekkokardiografi)
• Udførelse:
  • Undtaget i helt akutte situationer skal DC-konvertering foretages på fastende patient under kortvarig anæstesi, med R-taks synkront stød (typisk 50 - 200 J)
  • Øgning af energien, hvis ikke konvertering opnås. Sikre at elektrodepladerne (pads'ene) har god hudkontakt
  • Konventionel elektrodeplacering er basis-apex, men anteroposterior placering giver større succesrate ved atrieflimren
  • Det er vigtigt at overvåge rytmen under og efter DC-konvertering. Ved umiddelbart recidiv kan man evt. gentage forsøget efter medicinsk forbehandling i en periode (oftest vælges amiodaron). Dette vil som regel kun være relevant ved atrieflimren.
• Komplikationer (sjældne):
  • Ventrikelflimren, asystoli, arteriel emboli og let hudforbrænding (dårlig elektrodekontakt)
• Forsigtighedsregler:
  • Ubehandlet svær mitralstenose, ubehandlet tyreotoksikose, mistanke om digoxinforgiftning
  • Undgå direkte kontakt mellem pladeelektroderne og en evt. underliggende pacemaker

Radiofrekvensablation

• Generelt:
  • Afbrydelse af accessoriske ledningsbaner eller arytmicentre via intrakardialt placerede elektrodekatetre ved hjælp af lokal opvarmning (giver lokaliseret koagulationsnekrose) har høj succesrate (>95%) og som regel med lav risiko.
  • Cavotricuspoid -isthmus blok er ligeledes en effektiv (>90%) behandling ved typisk højresidig atreflagren. OBS
  • Succesraten ved atrierlimren er, lavere og risiko for alvorlige komplikationer er højere, da der er tale om procedure i venstre atrium (og dermed med risiko for systemiske embolier)
• Indikation:
  • Patienter med generende paroksystisk eller persisterende takykardi uden tilfredsstillende effekt af antiarytmika, eller hvor medicinsk behandling ikke tolereres (fx pga. bivirkninger)
  • Invasiv elektrofysiologisk udredning og behandling foretages på få, højt specialiserede kardiologiske enheder i Danmark 

Forebyggende behandling

• Den forebyggende behandling er medicinsk (se ovenfor)

Henvisning^1,2

• Hjertesyge
  • Arytmier hos i forvejen hjertesyge patienter bør tilstræbes karakteriseret, da disse patienter ofte tolererer en takyarytmi dårligere end ellers hjerteraske
• Hjerteraske
  • Når der ikke er mistanke om underliggende hjertesygdom, er der sjældent akut behandlingsbehov
  • Fordi behandlingsmulighederne i dag er gode, bør dog også mildere anfald udredes, hvis de reducerer livskvaliteten
• Synkope
  • Dramatiske anfald med uvarslet synkope og evt. tilskadekomst tilsiger hurtig udredning og behandling
• Ved tvivl eller muligt patologisk fund bør man henvise til kardiolog med henblik på videre vurdering

Opfølgning

• Opfølgningen er individuel og afhænger af den tilgrundliggende tilstand

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Paroksystisk supraventrikulær takykardi kan starte pludseligt og vare i sekunder, minutter, timer eller dage
• Patienter kan have eller ikke have symptomer. Det afhænger af deres hæmodynamiske reserve, hjertefrekvens, varighed af anfaldet og eventuel komorbiditet
• Spontan remission ses ofte ved WPW, AVNRT og fokal atrial takykardi samt i den initiale fase ved atrieflimren og atrieflagren

Komplikationer

• Paroksystisk supraventrikulær takykardi, der strækker sig over lang tid (dage til uger), kan medføre hjertesvigt, inkompensation stigende til lungeødem og myokardiskæmi sekundært til den øgede hjertefrekvens (takykardi-induceret hjertesvigt). Dette ses oftest hos patienter med i forvejen kendt nedsat venstre ventrikelfunktion eller iskæmisk hjertesygdom
• Patienter med WPW-syndrom har risiko for klinisk hjertestop, hvis de udvikler atrieflimren eller atrieflagren samtidig med, at der foreligger en hurtig accessorisk ledningsvej. Dette er en relativt sjælden komplikation og forekommer primært hos patienter, som tidligere har fremvist symptomer på WPW. Denne arytmiform kaldes pseudoventrikulær takykardi og fordrer i reglen subakut radiofrekvensablation foruden akut medicinsk behandling
• I sjældne tilfælde kan selve radiofrekvensablationsproceduren (afhængig af arytmisubstratets beliggenhed) medføre læsion af AV-knuden. Dette kan nødvendiggøre pacemakerimplantation

Prognose

• Prognosen ved supraventrikulær takykardi er generelt god. Ved samtidig strukturel hjertesygdom afhænger den af den underliggende sygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Supraventrikulær takykardi (SVT)^1,2
  • Er en smal QRS-takykardi med QRS-bredde < 120 ms (<3 mm ved standard-papirhastighed 25 mm/s), medmindre samtidig tilstedeværende grenblok
  • Omfatter takyarytmier, som opstår i atrialt væv og/eller i atrioventrikulært nodalt væv
  • Der ses sædvanligvis en takykardi med regelmæssig, hurtig rytme - undtaget fra dette er atrieflimren og multifokal atrial takykardi
  • Sædvanligvis er QRS-komplekserne smalle, men udbredelse af impulserne udenfor det ordinære ledningssystem ved høje hjertefrekvenser (aberation ) kan give brede QRS-komplekser (funktionelt grenblok) eller ved præexitation ved accessorisk ledningsbundt ved WPW syndrom
• Paroksystisk supraventrikulær takykardi
  • Episodisk fænomen, med brat opstart og afslutning, strækker sig oftest fra få minutter til timer
• Kliniske manifestationer
  • Varierende
  • Patienter kan være asymptomatiske, eller de kan mærke periodevis hjertebanken (palpitationer), eller de kan have mere udtalte symptomer, som hos nogle er socialt eller psykisk invaliderende

Inddeling¹

• Afhængig af hvor arytmien opstår, kan supraventrikulære takyarytmier inddeles i AV-knude "uafhængige" eller AV-knude "afhængige" arytmier
• AV-knude uafhængige arytmier
  • Sinustakykardi (fysiologisk)
  • Idiopatisk ("inappropriate") sinustakykardi
  • Sinusknude reentry takykardi
  • Ektopisk (fokal) atrial takykardi
  • Multifokal atrial takykardi
  • Atrieflagren
  • Atrieflimren
• AV-knude afhængige arytmier
  • AV nodal reentry takykardi (AVNRT)
  • Wolff-Parkinson-White-syndrom, WPW (eng.: pre-excitation syndrome)

Forekomst

• Incidens
  • Varierende efter hvilken type arytmi der er tale om. Incidensen af symptomgivende WPW stiger med alderen, og hyppigheden er størst hos mænd
• Prævalens
  • Varierende for de forskellige arytmityper. Atrieflimren er den hyppigst forekommende behandlingskrævende supraventrikulære takykardi i den samlede befolkning, og der er stigende forekomst med alderen. Atrieflagren er langt sjældnere. WPW-mønster på ekg er fundet hos 0.1-0.3 promille i en yngre rask befolkning. AVNRT er hyppigere hos kvinder end mænd (5:1). Er formentlig den hyppigste form for paroksystisk supraventrikulær takykardi, når der frases atrieflimren
• Alder
  • Supraventrikulær takykardi forekommer i alle aldersgrupper, symptomgivende arytmi stiger med alderen
  • AVNRT er hyppigere blandt midaldrende og ældre
• Køn
  • Der er højere forekomst af AVNRT blandt kvinder
• Komorbiditet
  • Paroksystisk supraventrikulær takykardi forekommer både blandt raske og blandt patienter med underliggende sygdom

Ætiologi og patogenese

• Supraventrikulære takykardier fraset atrieflimren er typisk ikke forbundet med strukturel hjertesygdom
• Der er som regel et samspil mellem et arytmisubstrat, udløsende faktorer (ekstrasystoler kan være «arytmi-triggere») og disponerende miljøfaktorer
• Arytmisubstrat
  • Eksempler på arytmisubstrat er en accessorisk ledningsbane ved WPW-syndrom
• Miljøfaktorer
  • Kan være stræk af myocytter ved hjertesvigt, iskæmi eller hypoksi, feber, øget katekolaminspejl ved fysisk eller psykisk stress eller elektrolytforstyrrelser
• Patofysiologien ved supraventrikulær takykardi
  • Skyldes fejl i impulsdannelsen og eller impulsudbredelsen, den typiske mekanisme er såkaldt "reentry"
• Nedenfor følger en kort beskrivelse af de forskellige typer

Atriale takyarytmier^1,2

Sinustakykardi

• Sinustakykardi er en hurtig sinusrytme, som er et normalt fysiologisk fænomen ved fysisk eller psykisk stress
• Hjerterytmen er karakteriseret ved en frekvens på >100 slag i minuttet, og der foreligger typisk en regelmæssig rytme (i hvile kan ses, især hos yngre, let "sinusarytmi", dvs. svingninger i hjertefrekvensen i takt med respirationen)
• Udløsende faktorer kan være hypoksi, anæmi, hypovolæmi, feber, angst, smerte, hypertyreose og fysiske anstrengelser
• Visse stimulantia (nikotin, koffein), medikamenter (atropin, salbutamol) og narkotika (kokain, amfetamin, ecstasy) kan også fremkalde sinustakykardi

Inappropriate sinustakykardi

• Er en hurtig sinusrytme i fravær af fysiologisk forklaring
• Raske voksne kan have øget hvilepuls og en overdreven pulsøgning ved selv små fysiske belastninger
• Tilstanden er hyppigst blandt unge kvinder uden strukturel hjertesygdom
• Den underliggende mekanisme skyldes muligvis hypersensitivitet i sinusknuden til autonome input

Sinus knude reentry takykardi

• Svær at skelne fra ovenstående
• Skyldes en reentry strømkreds i eller nær sinusknuden
• Pludselig (spontan) opstart og terminering af takykardien (som er den måde, man kan skelne fra inappropriate sinustachycardia)
• Hjertefrekvensen er typisk 130-140, og ekg viser typisk normal sinus P-tak morfologi

Ektopisk atrial takykardi

• Er en relativt sjælden arytmi, som opstår i atrievæggen på højre eller venstre side
• Øget automaticitet i et specifikt punkt eller reentry kan være årsagen
• Hjerterytmen er regelmæssig, og frekvensen er typisk 100-200 pr. min, men kan være hurtigere
• P-tak-morfologien er forskellig fra P-takker ved sinusrytme og afhænger af, hvor ophavsstedet til takykardien er
• Arytmien involverer ikke AV-knuden

Multifokal atrial takykardi (kronisk uregelmæssig atrial takykardi)

• Er en takyarytmi, som opstår i atrievævet
• Den består definitorisk af mindst tre forskellige P-taks morfologier
• Arytmien er relativt sjælden og observeres typisk hos ældre patienter med lungesygdom
• Hjertefrekvensen er hurtigere end 100 pr.min., og ekg viser typisk en uregelmæssig rytme, som kan mistolkes som atrieflimren
• Involverer ikke AV-knuden

Atrieflagren

• Er en takyarytmi, som opstår ovenfor AV-knuden med en atriefrekvens på 200-400/min
• Mekanismen bag atrieflagren er hyppigst en makro-reentry-takykardi i højre atrium ("typisk" atrieflagren)
• Genkendes på et oftest typisk "savtaks"mønster (p-takker) i II, III og aVF
• Atrieflagren er relativt hyppig forekommende ved iskæmisk hjertesygdom, kardiomyopati, myokarditis, lungeemboli og alkoholintoksikation
• Arytmien kan være forbigående, og den kan progrediere til eller veksle med atrieflimren

Atrieflimren

• Er en meget almindelig arytmi, som opstår fra kaotiske atriale depolariseringer
• Atriefrekvensen er typisk 300-600 pr. min., mens ventrikelfrekvensen kan være 170 eller mere
• Ekg viser typisk en uregelmæssig rytme med flimrende basislinie og ingen synlige p-takker
• Denne arytmi er bl.a. forbundet med iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, hypertension, perikarditis, tyreotoksikose, alkoholintoxikation, obstruktiv lungesygdom og andre ekstrakardiale tilstande
• Når atrieflimren forekommer hos yngre patienter uden strukturel hjertesygdom eller anden forklarlig grund, kaldes tilstanden "lone" eller "idiopatisk" atrieflimren

Atrioventrikulære (AV) takyarytmier

AV nodal reentry takykardi (AVNRT)¹

• Synonymer: AV-nodal takykardi, AV-junctional re-entry takykardi (AVJRT)
• Dette er formentlig den hyppigste årsag til paroksystisk supraventrikulær takykardi, bortset fra atrieflimren
• Diagnosen stilles hos 50-60 % af patienter, som præsenterer sig med smalle og regelmæssige QRS takyarytmier
• Hjertefrekvensen er 120-250 slag/min og er sædvanligvis helt regelmæssig
• AVNRT kan optræde hos raske, unge individer og oftest blandt kvinder
• De fleste patienter har ingen strukturel hjertesygdom, men nogle gange kan der påvises reumatisk hjertesygdom, perikarditis, myokardieinfarkt, mitralprolaps eller præ-ekscitationssyndrom
• Reentry
  • Hos de fleste mennesker ledes de elektriske impulser igennem AV-knuden ad én ledningsvej, som fører impulser i retning ned mod ventriklerne
  • I nogle tilfælde tager AV-nodalvævet to ledningsveje i brug, en bane som leder langsomt (alfa) med kort refraktærperiode, og en som leder hurtigt (beta) og har en lang refraktærperiode
  • Eksistensen af disse to funktionelt forskellige ledningsbaner er substratet for reentrant takykardi
• Impulsudbredelsen
  • Start af AVNRT er udløst af en præmatur atrieimpuls. En sådan impuls kan nå AV-knuden, mens beta-ledningen endnu er i refraktærperioden, mens den langsomme ledning er i stand til at lede impulsen. Den præmature impuls ledes antegradt gennem den langsomme ledning, mens beta-ledningen fortsat er i refraktær-fasen. Efter impulsen er ledt antegradt gennem den langsomme ledning, kan impulsen finde den hurtige ledningsbane ikke længere refraktær og kan derefter ledes tilbage retrogradt via den hurtige ledning. Hvis den langsomme ledningsvej derefter er repolariseret, og ikke refraktær på det tidspunkt impulsen har fuldført den retrograde bane, kan impulsen så følge (re-enter) den langsomme ledningsvej og på denne måde initiere en strømsløjfe, som kan videreføre en takykardi som AVNRT
• AVNRT involverer ikke ventriklerne som del af reentry-kredsløbet
• PR-intervallet er hos disse patienter typisk længere end RP-intervallet. Hos en typisk AVNRT-patient er P-takken lokaliseret i den terminale del af QRS-komplekset (ses som rSr'-mønster i V1 under takykardianfald)

WPW-syndrom (præ-ekscitationssyndrom)¹

• Dette er en relativt hyppig form for paroxystisk supraventrikulær takykardi 
• Vil ofte kunne erkendes ved forekomst af en typisk "delta-tak" som afkorter PQ-intervallet i ekg-et (<0.12s)
• Incidensen i den yngre del af den raske befolkning angives til 0.1-0,3 promille
• Hyppigheden er størst blandt mænd
• Incidensen af symptomgivende takykardiepisoder stiger med alderen (hos unge har 10-20 % symptomgivende takykardi, efter 60 år har ca. 40 % symptomer)
• De fleste har ingen tegn på strukturel hjertesygdom, men tilstanden ses med øget forekomst hos forskellige former for kongenit hjertesygdom
• WPW skyldes, at myokardiet har en eller flere ekstra ledningsbaner - striber af myokardium (formentlig af embryonal oprindelse), som forbinder atrier og ventrikler udenom AV-knuden, og på denne måde undgår det AV-delay, der ellers sikrer imod uhensigtsmæssig takykardi
• Eftersom mere end én ledningsvej kan formidle impulser antegradt, retrograd eller begge veje, kan takykardier opstå
• Den præekscitation, der sker ved Wolff-Parkinson-White syndromet, stimulerer ventriklerne hurtigere end normalt via den/de ekstra/accessoriske ledningsbaner
• Patienter med WPW-syndrom ser ud til at udvikle atrieflimren og -flagren hyppigere end andre
  • Den eller de ekstra ledningsbaner har egenskaber, som muliggør meget hurtig ledning, og betydeligt hurtigere end den normale ledningsvej gennem AV-knuden, og derfor kan de meget høje atriale frekvenser i atrieflimren eller atrieflagren overledes direkte til ventriklerne. Tilstanden kaldes "pseudoventrikulær takykardi" og kan udløse ventrikelflimren og pludselig død

Junktional ektopisk takykardi (JET), Permanent reciprocerende junktional takykardi (PRJT) og Mahaim-takykardi

• Er alle sjældne tilstande og skyldes accessoriske fibre eller ledningsbundter eller øget automaticitet

Disponerende faktorer til supraventrikulære takykardier

• Tidligere myokardieinfarkt, mitralprolaps, reumatisk hjertesygdom, perikarditis, lungebetændelse, kronisk lungesygdom og alkoholforgiftning
• Digoxin intoksikation er også associeret med paroksystisk supraventrikulær takykardi (ofte ses accelereret nodalrytme)

ICPC

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Hurtig forkammerrytme

Animation

• Hjertets ledningssystem

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

• Hovedmekanismerne og typiske EKG ved supraventrikulær takykardi