Mitralstenose

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Mistanke baseret på sygehistorie og fund af karakteristisk mislyd over hjertet
• Påvisning af obstruktion af blodstrømmen gennem mitralklappen ved Doppler-ekkokardiografi. Samtidig kan ses reduceret klapbevægelse evt. med forkalkning og forstørret venstre atrium samt pulmonal hypertension

Sygehistorie

• Mitralstenose kan være asymptomatisk i mange år
• Med stigende grad af stenose og stigende tryk i lungekredsløb udvikles funktionsdyspnø
  • Patienten undgår til sidst fysiske anstrengelser på grund af dyspnø og udmattelse selv ved små anstrengelser
  • Mitralstenose øger risikoen for udvikling af atrieflimren, som kan udløse symptomprogression
• Embolier er en hyppig komplikation, især ved atrieflimren (10 % per år)^1,2
• Ofte paroxysmal natlig dyspnø
• Ved fremskreden sygdom tegn på højre ventrikelsvigt med ødemer i benene og ascites

Kliniske fund

Inspektion

• Ofte intet abnormt
• Senere i forløbet reduceret vægt med karakteristisk ansigt med rødmosset præg over kindbenene, fascies mitralis, er klassiske tegn
• Halsvenestase kan forekomme, hvis der er udviklet pulmonal hypertension

Palpation

• Pulsen kan være normal, evt. uregelmæssig ved atrieflimren

Auskultation

• Auskultation kan afsløre kraftig anden hjertelyd med åbningsklik og lavfrekvent diastolisk mislyd tydeligst ved apex cordis
• Mislyden kan være vanskelig at høre ved samtidig påskyndet atrieflimren
• Betydende tavs klapsygdom er ikke ualmindelig

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ekg vil kunne afsløre en eventuel atrieflimren og samtidig højreakse. Det vil være et specifikt, men ikke sensitivt fund
• Evt. "p-mitrale" (prominerende bred og 2-puklet p-tak i II)

Andre undersøgelser hos specialist

• Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen til at påvise og bedømme sværhedsgrad ved mitralklapsygdom
  • Viser fortykkede flige, reduceret klapbevægelse og evt. forkalkning, samt forstørret venstre atrium og evt. pulmonal hypertension
  • Ved mitralstenose er klaparealet < 2,5 cm². Det normale klapareal udgør 4-6 cm². Tilstanden bliver ofte først symptomatisk ved klapareal < 1,5 cm²
  Transøsofageal ekko-undersøgelse er den mest nøjagtige undersøgelse og er nødvendig før evt. operation
• Rtg. thorax vil kunne vise forstørret venstre atrium og en eventuel forkalkning af mitralklappen

Differentialdiagnoser

• Venstre atrie myxom
• Cor triatriatum
• Austin-Flint mislyd ved udtalt aortainsufficiens

Behandling

Behandlingsmål

• Overvåge sygdom frem til eventuel kirurgisk behandling
• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• Kirurgisk behandling fører til øget overlevelse sammenlignet med medikamentel behandling
• Medikamentel behandling er aktuelt frem til kirurgisk behandling gennemføres
• Tidspunkt for kirurgisk intervention bestemmes ved regelmæssige kontroller med ekkokardiografi. Kirurgi bør gennemføres, før der udvikles irreversible forandringer i lungekredsløbet

Håndtering i almen praksis?

• AK behandling kan varetages af almen praksis
• Hvis Ikke-opererede patienter som asymptomatiske udvikler tegn på hjertesvigt, skal patienten henvises 

Råd til patienten

• Moderat fysisk aktivitet for at holde hjerte-lungefunktion ved lige er sandsynligvis nyttig

Medicinsk behandling^1,2

• Antikoagulation (warfarin eller phenprocoumon, men ikke DOAK) ved mitralstenose gives ved samtidig atrieflimmer, tidligere embolier eller tromber i auriklet, samt ved svært forstørret venstre atrium (> 60 ml/m2)³
• Calciumantagonister eller betablokkere, evt. i kombination med digoxin, bruges for at reducere hjertefrekvens ved atrieflimmer
  • Calciumantagonist, verapamil : 80-120 mg x 3
  • Betablokker, fx metoprolol : 100-200 mg x 1
• Manifest hjertesvigt behandles efter vanlige principper 

Kirurgi

• Kirurgi bør overvejes hos patienter, hvor diagnosen er stillet ved ekkokardiografi, og som har dyspnø sv.t. NYHA klasse 2 eller højere. Desuden ved nyopstået atrieflimren eller tidligere emboli samt ved påvist pulmonal hypertension (> 50 mmHg) og forud for ikke-hjerterelateret operation eller graviditetsønske¹ 
• Ballon valvotomi perkutant er den foretrukne metode, særlig hos yngre patienter, og hvis:
  • klappen ikke er betydeligt forkalket
  • klapapparatet ikke er væsentligt skrumpet/sammenvokset i chordae
  • der foreligger højest let klapinsufficiens
  • der ikke findes trombe i ve. atrium eller aurikel
• Kirurgi hvis ballonbehandling ikke kan gennemføres
  • Åben mitralvalvotomi eller mitralklapplastik
  • Evt. mitralklapprotese
• Perioperativ mortalitet 5-10 %^1,2

Hjerterehabilitering

• I Sudhedsstyrelsens anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom og i National Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiolgisk Selskab anbefales, at patienter efter hjerteklapoperation vurderes systematisk med henblik på deltagelse i hjerterehabilitering ^4,5
• Hjerterehabiliteringsprogrammet vil kunne indeholde elementer af fysisk træning, patientuddannelse, psykosocial indsats, opfordring til rygestop, afklaring om der er behov for kostintervention samt afdækning af tilknytning til arbejdsmarkedet

Forebyggende behandling

• Antikoagulationsbehandling
• Der er ikke behov for endokarditprofylakse eller endokarditprævention af patienter med mitralstenose

Henvisning

• Henvises ved nyopdaget mislyd og/eller hjertesvigtssymptomer
• Ved kendt diagnose bør henvises ved mistanke om latent eller symptomgivende sygdom

Opfølgning

Plan

• Regelmæssig kontrol for at komme komplikationer i forkøbet med mulige interventioner
• Løbende ekkokardiografisk vurdering

Hvad bør man kontrollere

• Har patienten fået nye symptomer eller forværrelse af allerede eksisterende symptomer?
  • Auskultere hjerte og lunger
• At antikoagulationen er i terapeutisk niveau samt vurdere den øvrige medicin

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er ofte asymptomatisk i mindst 10-20 år efter gennemgået gigtfeber
• Lette symptomer som generel tendens til udmattelse og anstrengelsesdyspnø, opstår oftest i 30- eller 40-årsalderen
• Disse symptomer udvikler sig typisk langsomt over flere år. De kan til sidst medføre lungeødem på grund af øget tryk i venstre atrium, ofte hurtigere forværring ved samtidig mitralinsufficiens
• Anfaldsvis eller permanent atrieflimmer opstår hos 50-80 %
• Symptomerne bliver ofte udløst, når atrieflimmer opstår eller ved perioder med takykardi

Komplikationer

• Atrieflimmer hos 50-80 %
• Apopleksi som følge af emboli
• Lungeødem
• Højresidig hjertesvigt

Prognose

• Asymptomatiske patienter har en god prognose
• MS kan dog medføre emboli som debutsymptom
• Uden kirurgi har patienter med symptomer en 5-års overlevelse på 70 %
• Patienter, der udvikler atrieflimren, har uopereret en 10-års overlevelse på < 25 %
• Efter mitralklapoperation med indsættelse af protese vil patienterne have en 10-års overlevelse på mindst 70 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Forsnævring af mitralostiet, som forhindrer blodstrømmen fra venstre atrium til venstre ventrikel

Forekomst

• Er sjældent forekommende i Danmark, efter at forekomsten af gigtfeber fald betydeligt efter 1960
• Ses praktisk talt kun hos indvandrere

Ætiologi og patogenese

• Er næsten udelukkende forårsaget af gigtfeber
• Mitralstenose kan i sjældne tilfælde være kongenit, eller skyldes andre infiltrative eller inflammatoriske sygdomme
• Mitralstenose kan desuden ses efter mitralplastik eller i proteseklap
• Mitralringsforkalkning ses ved alle tilstande, som medfører fortykkelse af venstre ventrikels myocardium, såsom fx hypertension, aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati samt ved nyresygdomme, men vil sjældent føre til operationskrævende mitralstenose
• Myxom i venstre atrium er en sjælden årsag til mitral obstruktion men kan illudere mitralstenose, når tumor når ned i v. atriums udløbstragt
• En ren mitralstenose fører til øget tryk i v. atrium, og til sidst i lungekredsløb og højre hjertehalvdel

Disponerende faktorer

• Tidligere reumatisk feber
• Kongenit malformation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om antikoagulationsbehandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Om antikoagulationsbehandling

Animationer

• Hvordan virker hjerteklapperne
• Mitralstenose
• Mitralklapoperation

Link til vejledninger 

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hjerte, indvendig

Video

• Hjertekateterisering, for lægen
• Hjertekateterisering, for patienten
• Transøsofageal ekko