Lægehåndbogen

Ulcus cruris

Mette Mogensen

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Ulcus cruris er betegnelsen for bensår, under knæniveau, som ikke heler inden for ca. 6 uger
  • Ulcus cruris omfatter venøse sår, blandede venøse og arterielle sår, arterielle sår, diabetiske fodsår, vasculitis, pyoderma gangraenosum og andre sjældne sårtyper
  • Venøse sår udgør ca. 70 %. Arterielle sår ca. 20 %
  • Indikation for hudbiopsi er atypiske sår, uafklaret diagnose, mistanke om malignitet

Behandling

  • Rettes mod årsagen til sår, fx karkirurgi ved arteriel insufficiens, diabetesregulering ved diabetiske/neuropatiske sår. Ved tryksår er aflastning essentiel
  • Kompressionsbehandling er den primære behandling af venøse bensår
  • Pludselig ny smerte i sår kan være tegn på infektion
  • Fokus på medicin der kan medføre/forværre sår som fx steroid, immunosuppressiva, warfarin, heparin
  • Store samfundsmæssige omkostninger anslået 2,5 % af sundhedsbudgettet

Henvisning

  • Bensår er en hyppig lidelse, således antages 1-2 % af befolkningen at få et kronisk bensår i løbet af deres liv
  • Ved påvirket almentilstand eller hurtig forværring af infektion i såret bør patienten indlægges til behandling
  • Kritisk iskæmi er en tilstand med gangræn, sår eller iskæmiske hvilesmerter, som kan tilskrives nedsat blodtryk i benet og patienter bør direkte henvises til karkirurgi grundet risiko for amputation
  • Ved manglende effekt af adækvat behandling efter 3-6 mdr.

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

  • Patienter med venøse bensår har almindeligvis symptomer fra underekstremiteterne i form af spænding og tyngdefornemmelse i stående stilling. Symptomerne forværres i løbet af dagen og er især udtalte, når det er varmt
  • Ca. 2/3 har varierende grader af sårsmerter
  • Lokal kløe, siven fra såret og paræstesier er ikke usædvanligt
  • Mange patienter klager over natlige kramper
  • Akut forværring af smerter tyder på begyndende sårinfektion
  • Arterielle versus venøse sår
    • Et sår på crus er som regel venøst, og et sår på foden er som regel arterielt eller neuropatisk betinget
    • Ved arterielt sår, eller sår med en arteriel komponent, er smerter mest udtalt, når iltforbruget er størst og tilbuddet mindst (ved varme, eleveret fod eller ved fysisk aktivitet), mens det ved venøst sår ofte giver smerter, når foden sænkes

Identificer risikofaktorer

  • Er der arvelig disposition til hjerte- og karsygdom eller varicer?
  • Tidligere venetrombose?
  • Diabetes?
  • Hjertepumpesvigt som forværrer eventuel ødemtendens?
  • Reumatoid arthrit?
  • Traume mod crus?
  • Ryger patienten?
  • Er kosten optimal?
  • Overvægt?
  • Immobilitet?

Kliniske fund

Generelt: undersøg specielt den perifere cirkulation i begge underekstremiteter, hudens tilstand (trofik) og sårets udseende.

  • Beskrivelse af ødem, rødme, anden misfarvning af huden, graden af varicer med lokalisation, dystrofiske forandringer og selve såret undersøgt i stående stilling
  • Størrelse måles oftest som længde og bredde
  • Sårbund: er der granulationsvæv, fibrin, gul eller sort nekrose og belægning. Vigtigt at undersøge for tilstedeværelse af blottede vitalstrukturer som knogle, muskel, sene eller ledkapsel.
  • Sårkanten: Infektionstegn, farve (rød/lilla), samt om sårkanten er undermineret
  • Såromgivelser: Ødem, maceration, eksem, hyperpigmentering, varicer, telangiektasier, lipodermatosklerose og atrophie blanche
  • Fotodokumentation hvis muligt
  • Da sår ofte findes hos ældre patienter, vil mange også have perifer arteriel iskæmi
    • Ca. 20 % af bensårene er kombineret venøs/arteriel, men den venøse komponent dominerer almindeligvis

Hudforandringer ved ulcus cruris

  • Ødem
    • Pitting ødem ses ofte. Ved manglende hævelse bør diagnosen revurderes
  • Varicer
    • Almindeligvis finder man overfladiske varicer, men ved dyb venøs insufficiens er dette ikke nødvendigvis tilfældet
    • Adipøse patienter med ødem kan have dybtliggende overfladiske varicer, som ikke er synlige
    • Telangiektasier, flebektasier (vifteformede telangiektasier) og retikulære vener (små dilaterede, slyngede intradermale vener) er hyppige
  • Pigmentering
    • Brunlig hyperpigmentering er forårsaget af hæmosiderin (jern) aflejring også kaldet purpura pigmentosa
  • Dystrofisk hud
    • Patienter med sår har næsten uden undtagelse dystrofiske hudforandringer i varierende grad, hvor lokalt væskende eksem (stasedermatit) er fremtrædende
    • Eksemet findes som regel i relation til varicer, især på læggen, men kan i enkelte tilfælde sprede sig til store dele af kroppen (generaliseret eksem)
    • Nogle patienter udvikler kontaktallergi over for behandlingsmidlerne med forværring af eksemet til følge
  • Sclerosering af huden
    • Lipodermatosclerose forårsages af den kronisk inflammation. Huden bliver indureret, fibrøs, fortykket
  • Atrophia blanche
    • Avaskulære, hvidlige områder omgivet af dilaterede kapillærer. Huden er atrofisk og er ofte sæde for kroniske smertefulde sår
    • Sådanne forandringer må ikke forveksles med ar efter tidligere bensår

Arteriel insufficiens

  • Palpable fodpulse: Undersøges hos alle patienter i arteria dorsalis pedis og tibialis posterior.
  • Distal trykmåling: Måling af ankeltryk mhp. beregning af ankel-arm indeks (ABI, systolisk ankelblodtryk divideret med systolisk armblodtryk). Normalværdi: 0,9-1,2. Indeks under 0,9 indikerer et moment af iskæmi. Værdier >1,2 kan tyde på mediasklerose, og ses hyppigt hos patienter med diabetes. Derfor bør iskæmi hos patienter med diabetes som regel udelukkes ved en tåtryksmåling (foretages fx på klinisk fysiologisk afdeling). Hos patienter uden diabetes måles ABI ved manglende eller tvivlsomme fodpulse, eller ved klinisk mistanke om iskæmi
  • Man bør så vidt mulig måle blodtrykket i underekstremiteten. Praktiserede læger, der har erfaring med Doppler ankeltrykmåling, kan gøre det selv
    • Brug et ultralyddoppler-apparat med en 8-10 MHz probe og blodtryksapparat
    • Ved en ankel/arm-indeks < 0,9 skal patienten vurderes af karkirurg
  • Desuden kan kapillærrespons med foden eleveret 40 cm give et godt indtryk af perfusionen. Afbleger tæer eller forfod (livid) efter et minut, er perfusionstrykket < 40 cm blod søjle, svarende til < 30 mm Hg
  • Kritisk iskæmi er en tilstand med gangræn, sår eller iskæmiske hvilesmerter som kan tilskrives nedsat blodtryk i benet. Patienter med mistænkt kritisk iskæmi bør henvises direkte til karkirurgi grundet risiko for amputation

Venøs insufficiens

  • På mistanke om venøs lidelse kan ætiologien bekræftes ved en venescanning
  • Hvis der er god puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior, har patienten almindeligvis normal ankel/arm indeks, og kan tåle normal kompressionsbehandling

Venøs cirkulation og venøse sår

  • Klinisk kan man ikke adskille mellem dyb, overfladisk eller kombineret venøs insufficiens. Det kræver en ultralyd Doppler (duplex) skanning
  • Venesystemets funktion vurderes ved gradering af eventuelt ødem og tilstedeværelsen af overfladiske varicer
  • Ved inspektion af huden hos en patient med venøst sår ses hæmosiderin aflejring - især svarende til mediale maleol området og eksem eller maceration i såromgivelser
  • Venøse sår, er ofte multiple, findes typisk på medialsiden af distale 1/3 af crus, men lokalisationen kan variere
  • Størrelsen varierer fra få mm til håndflade-store sår
  • Sårbunden er fugtig eller væskende, og den er ofte fibrinbelagt med øer af rødt granulationsvæv
  • Sår gennembryder ikke fascien, ligesom der heller ikke er gennembrud til muskler, led eller knogler, som det ses ved arterielle sår
  • Der kan være tykke, gule nekroser, mere sjældent sorte nekroser
  • Kanterne er ofte regelmæssige og ikke underminerede
  • Det er vigtigt ikke at overse tegn på akut infektion (rødme, hævelse, varme og smerter)
  • Sårets størrelse angives ved længste diameter og diameter vinkelret på denne. Omridset kan tegnes op eller fotograferes
  • Hvis såret har et afvigende udseende, atypisk lokalisation eller patientens sygehistorie ikke er typisk, skal man overveje, om såret kan have en anden ætiologi som et malignt sår, et vaskulitsår eller pyoderma gangrænosum
  • Rejseanamnese, husk tropesygdomme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ankeltrykmåling
    • Se ovenfor
    • Hvis der anamnestisk eller ud fra de kliniske undersøgelser er mistanke om enten konkurrerende eller medvirkende arteriel årsag, udføres distalt trykmåling med udregning ankel/arm indeks - og hos diabetikere evt. tåtryk
  • Blodprøver
    • Der bør evt. tages blodprøver til undersøgelse af Hb, HbA1c, albumin
    • Patienter med venøse bensår har en overhyppighed af koagulationsdefekter. Man bør overveje, om patienten skal udredes for koagulationsdefekter, hvis der er DVT eller lungeemboli i anamnesen
  • Dyrkning
    • Et kronisk sår er altid kontamineret med mikroorganismer, og dyrkning er kun nødvendig før antibiotikabehandling ved akut infektion
    • Dyrkningen skal da foretages efter mekanisk rengøring og vask af sårbunden med vand
    • Evt. CRP og leukocyttal ved mistanke om akut infektion
    • Ved påvirket almentilstand eller hurtig forværring af infektionen, bør patienten indlægges til i.v. antibiotikabehandling
  • Histologi
    • Ved atypiske sår er histologisk undersøgelse vigtig
    • Hvis et venøst bensår responderer dårligt på lokalbehandling og forbliver uændret efter 3-6 måneders behandling, anbefales biopsi for at udelukke malignitet. Både planocellulært carcinom og basalcellecarcinom ses i venøse bensår

Eksematisering? Hvis der foreligger svært behandlelig eksematisering, kan patienten have en kontaktallergi over for lokalbehandlingsmidler. Patienten skal da til dermatolog til vurdering mhp epikutantest

Kroniske eller recidiverende sår?

  • Alle patienter med kroniske eller recidiverende sår på crura bør udredes og henvises til hudlæge, sårcenter og/eller karkirurg
  • Ved sår på arterosklerotisk baggrund bør patienten henvises til karkirurgisk vurdering og behandling
  • Ved store sår kan hudtransplantation komme på tale

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

  • Ultralyd duplex skanning
    • Kan kortlægge den venøse insufficiens (dyb, overfladisk eller begge dele), og om der er afløbshindringer (trombose) i vener
    • Undersøgelsen udføres i dag  i forbindelse med vurdering og behandling på sårcenter, veneklinik eller karkirurgisk afdeling
  • Phlebografi
    • Er i dag stort set afløst af ultralyd duplex skanning
    • Udføres kun i særlige tilfælde i vene- eller karkirurgisk regi
  • Arteriografi/angiografi
    • Ved mistanke om arteriel insufficiens eller anden arteriel sygdom, udføres i karkirurgisk regi

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring
  • Opheling af sår
  • Forebygge nye sår og komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Patienten bør behandles i primærsektor
    • Sårpleje ved erfarne sårsygeplejersker øger ophelingen og reducerer omkostningerne
  • Kompressionsbehandling
    • Er den primære behandling ved venøse sår, og der er evidens for, at den virker6
  • Valg af sårbehandlingsmateriale bør gøres ud fra sårets og omgivelsernes udseende. Der mangler endnu bevis for, at moderne interaktive sårbandager har større effekt på sårheling end de traditionelle. Af hensyn til patienten foretrækkes bandager, der ikke behøver at skiftes så ofte
  • Diuretika?
    • Har ingen plads i behandlingen af venøse bensår, med mindre det er nødvendigt som led i behandling af hjerteinkompensation

Scoringsmodel som forudsiger sandsynlighed for succes med kompressionsbehandling

  • En enkel model, der tager udgangspunkt i sårets størrelse og varighed, kan hjælpe med at estimere sandsynlighed for opheling7,8
    • Er såret større end 5 cm2 og har det stået på i mere end 6 mdr. er der kun ca. 1/3 sandsynlighed for opheling
    • Er kun én af de to betingelser opfyldt øges chancen til 85 %
    • Er ingen af betingelserne opfyldt er der 95 % chance for opheling med kompressionsbehandling

Håndtering i almen praksis

  • Hvis der anamnestisk eller ud fra de kliniske undersøgelser er mistanke om enten konkurrerende eller medvirkende arteriel årsag, udføres distalt trykmåling med udregning ankel/arm indeks - og hos diabetikere evt. tåtryk
  • Undersøgelse af perifer neuropati: Sensibiliteten er vigtig at undersøge, specielt ved diabetes eller stort alkoholforbrug
  • Røntgenundersøgelse hvis der er mistanke om ostit svarende til knogleområde i sårbund. Sår over knoglefremspring, fx malleoler, er udsatte steder

Råd til patienten

  • En patient som én gang har haft bensår, skal:
    • Resten af livet anvende kompressionsstrømpe
    • Pleje huden omhyggeligt
    • Undgå skader af huden
  • Elevation
    • Anbefales med ekstremiteten over hjerteniveau så ofte som muligt i løbet af dagen (2-4 timer) og elevation af sengens fodende om natten. Dette reducerer ødemet og øger den venøse mikrocirkulation

Medicinsk behandling

Akut infektion

  • Antibiotika har ringe effekt på sårhelingen, men er nødvendig ved klinisk infektion med omgivende cellulit, især hos diabetikere
  • Der er næsten altid penicillinase producerende gule stafylokokker i et kronisk bensår, men den akutte infektion skyldes oftest streptokokker
  • Kombinationsbehandling
  • Lokal antibiotikabehandling?
    • Har ringe effekt og kan medføre resistens
  • Ved mistanke om atypiske mykobakterier sendes der væv til dyrkning og PCR-undersøgelse.

Andre medicinske sårbehandlinger

  • Smertebehandling:
    • Ved nociceptive smerter opstartes med paracetamol, evt. kortvarig ibuprofen fx som skumbandage, der frigiver ibuprofen,  morphin fx som morphin gel 20 mg som blandes med 20 ml hydrogel svarende til 0,09 % - magistrel formulering, eller tabl. morphin. Ved neurogene smerter, som ofte ses ved sårsmerter, opstartes fx gabapentin eller amitriptylin
  • Avanceret sårbehandling:
    • Sår som ikke responderer sufficient på ovenstående behandling kan tilbydes avanceret behandling så som negative pressure wound therapy (NPWT-behandling), sårrevision/ekscision med delhudstransplantation, larvebehandling, trykkammerbehandling, eller vækstfaktorbehandling

Specifik sårpleje behandling

Normalt anbefales ikke-adhærerende neutrale sårbandager (uden aktivt indhold). Ved mistanke om infektion eller ved kritisk bakteriel kolonisering kan lokale antiseptiske midler som fx sølv, iodosorb, prontosan, eddike (1 %), flamazine, honning evt. overvejes.

  • Selve såret behandles generelt med fugtig sårheling (undtaget tørre iskæmiske nekroser). Sårene kan renses med almindeligt postevand. Nekroser, avitalt væv og fibrin fjernes ved hyppige debrideringer. Debridering kan overordnet fortages kirurgisk (skalpel/saks og pincet), ved afskrab (curette/skarpske), debrisoft ("soft" debridement) eller med fibrinolytisk middel (hydrogel eller sårplejeprodukt med fibrinolytisk effekt). Inden debrideringen kan sårbunden bedøves med lokal anæstesi
  • Sårkanter: Blød zinkpasta i et tyndt lag, metylrosanilin eller en barrierecreme for at undgå maceration
  • Såromgivelser: Eksem behandles med lokal steroid, bind med skiffertjære, zinkstrømpe, røde bade (kaliumpermanganat) ellers generel hudpleje

Sårskift og sårbandagering

  • Fysiologiske betingelser for opheling opnås ved rigtigt sårskift og sårbandagering
  • Crus og såret kan vaskes med lunkent postevand, gerne med brug af håndbruser
  • Tykke gule nekroser fjernes mekanisk
    • Lokalbedøvende salve kan lægges direkte i såret ca. en halv time før det renses med pincet og saks eller currette
    • Alternativt et hurtigvirkende, stærkt analgetikum
  • Antibiotika?
    • Sårene er normalt koloniseret med bakterier, men antibiotika er ikke indiceret, med mindre der foreligger klinisk infektion og først efter podning, der tages efter at såret er rensetVær opmærksom på risikoen for kontaktallergi især over for konserveringsmidler, gummikemikalier, lanolin, steroid og lokal antibiotika

Kompression

  • Er essentiel for alle typer af sår, og det bør tilstræbes at alle sår med ødem behandles med kompression
  • Genrelt foretrækkes cirkulær bandage. Kort- eller langtrækbind kan anvendes, men der er evidens for at multikomponentbandage med 2 eller 4 lags bind  giver en bedre ødemreduktion
  • Som hovedregel kan patienter med palpable fodpulse eller ABI >0,8 anvende kompressionsbandager uden risici
  • Effekt
    • Ved kompressionsbehandling bliver blodet transporteret mod hjertet (proksimalt) gennem de dybe vener ved hjælp af muskelpumpen i benene
    • Vene- og vævstrykket reduceres, og ødemet svinder
  • Patienten bør motiveres til motion og bevægelse generelt
  • Benene skal eleveres ved hvile
    • Reducerer ødem og øger mikrocirkulationen

Virkning af kompressionsbandage

  • Hindrer ødem via øget vævstryk
  • Hindrer kapillær lækage af blodets bestanddele til det omliggende væv
  • Understøtter muskelpumpen via en ny facie
  • Gør veneklapper mere kompetente og mindske reflux
  • Mindsker venediameter

Hvem må få kompression

  • Patienter med et tå-tryk over 50 mmHg
  • Patienter med ankel arm index over 0,8

Principper for anlæggelse af kompressionsbandager

  • Fra tæernes grundled til op under knæet.
  • Hælen skal altid være dækket
  • Skal anlægges med et gradueret tryk
  • Foden i 90 graders vinkel.
  • Polstring beskytter og udligner ujævnheder.
  • Pelotter bag maleoler
  • Bandagen kan ligge kontinuerligt eller fjernes til natten
  • Kontinuerlig kompressionsbehandling
    • Er effektiv og ressourcebesparende
    • Kan lægges som enkel-/dobbel-/trippel- eller firelags multikomponentbandage:
      • Kan kombineres med zinkstrømpe inderst og en selvklæbende bandage yderst
    • Flerlagsbandager bør skiftes en gang om ugen. Multikomponent bandager giver et stort stivhedsindex.
  • Dagkompression
    • Patienten anvender kompressionsstrømpe eller elastisk bind om dagen
    • Det er vanskeligt at anlægge et elastisk bind korrekt på sig selv, og patienten vil ofte være afhængig af hjælp
    • Kompressionsstrømper kan være vanskelige at trække udenpå en bandage, som hjælp kan anvende strømpepåtager
    • Ved udtalt ødem kan pneumatisk pumpestøvle (IPC pumpe) anvendes nogle timer hver dag
  • Forsigtighed
    • Forsigtighed skal udvises ved hjerteinsufficiens (fare for lungeødem), og hos patienter med perifer arteriel iskæmi
    • Kompression er kontraindiceret på ben med lave tryk. Er ankeltrykket fx 50 mmHg vil en kompressionsstrømpe, der yder et tryk på 40 mm Hg, stort set reducere trykket i foden til 0
  • Ved samtidig arteriel insufficiens
    • Ingen absolut kontraindikation mod kompressionsterapi, man skal dog vurdere behandlingen i de enkelte tilfælde
    • Hvis ankeltrykket overstiger 80 mmHg, kan kompression op til 30 mmHg anvendes
    • Patienten skal observeres nøje og kompressionen reduceres eller fjernes ved udvikling af smerter eller sårprogression
    • Kompression må ikke anvendes hos patienter med kritisk iskæmi (ankeltryk under 50 eller tåtryk under 30 mm Hg)

Generelle tiltag

  • Hudpleje
    • Huden på crura behandles med fed fugtighedscreme
    • Hvis der er eksem, skal dette behandles x 1 dagl i 2-3 uger med lokalsteroid gruppe 2 eller 3 herefter evt. x 1 ugentligt i mange måneder
  • Vægtreduktion
    • Anbefales til overvægtige patienter
    • Overvægt forværrer en eksisterende venøs insufficiens og kan være en faktor, som i sig selv udløser sår
    • Det ender ofte i en ond cirkel med reduceret aktivitet, yderligere vægtstigning og sårprogression
    • En sådan udvikling kan være vanskelig at styre, men fritager ikke lægen fra at motivere til forsøg på vægtreduktion
  • Jern og zinktilskud 
    • Gives når der er påvist for lave værdier
  • Tilstræb smertefrihed og god søvn
    • Søvnløshed hæmmer anabole processer i organismen, og smerte fører sandsynligvis til karkonstriktion og forsinket sårheling
    • Depression virker også negativt på organismens evne til heling. Det kan være nødvendigt at behandle en depression. Effekten er dog ikke bevist ved kroniske sår

Kirurgi

Venekirurgi

  • Overfladisk venekirurgi øger sårheling hos patienter med isoleret overfladisk venøs insufficiens
  • Ved kombineret overfladisk og dyb venøs insufficiens er effekten af kirurgi mindre sikker
    • Kirurgi + kompression giver færre recidivsår end kompressionsbehandling alene
  • Overfladisk variceresektion hos patienter med hovedsagelig dyb venøs insufficiens anbefales traditionelt ikke
  • Perforantresektion
    • Perforantresektion, fx ved perkutan subfasciel ligatur, anvendes næsten ikke længere, idet insufficiente venøse perforanter har minimal betydning for sårudviklingen.
    • Hvis der påvises venøs perforant insufficiens i umiddelbar nærhed af et venøst bensår, kan dette bidrage til manglende heling, hvorfor det i disse tilfælde kan anbefales at udføre lokal venekirurgi.
  • Kompressionsbehandling alene versus kompressionsbehandling + overfladisk venekirurgi
    • Kirurgisk korrektion af overfladisk venerefluks sammen med kompressionsbandagering giver ikke bedre sårheling, men reducerer recidivhyppigheden af sår efter fire år

Hudtransplantation

  • Bør reserveres til større, behandlingsresistente, fortrinsvis granulerende sår, hvor konservativ behandling (kompression og elevation) ikke har medført sårheling
  • En række transplantationsalternativer er tilgængelig, så som autolog fuldhudstransplantation, meshed delhuds transplantation (mesh grafting) og forskellige hudækvivalenter
  • Såret og eventuel lipodermatosklerotisk væv fjernes inden donorhuden placeres og fikseres

Forebyggende behandling

  • Kompressionsstrømper
    • Patienter med øget risiko for bensår, bør bruge kompressionsstrømper. Dette gælder ved:
      • Ødemudvikling
      • Varicer
      • Hypostatiske hudforandringer
      • Svangerskab med udvikling af ødem og varicer
    • Patienter, som har haft dyb venetrombose eller venøse bensår anbefales at bruge kompressionsstrømper resten af livet
    • Generelt tolereres knæstrømper bedre end lårstrømper og er tilstrækkelig, fordi kompression på låret ikke er af afgørende betydning
    • Pneumatiske kompressionssystemer (IPC pumper) er et alternativ ved dårlig respons på konventionel strømpe- eller bandagekompression
    • Brug af supplerende pneumatisk kompression har vist en hurtigere opheling af venøse bensår sammenlignet med kompressions strømper
  • Forebyg allergi
    • Det er vigtigt at forebygge kontaktallergi ved at vælge den rigtige lokalbehandling
    • Undgå: Lanolin, konserveringsmidlerne MI/MCI, lokale antibiotika, propylenglykol, kolofonium og gummi

Opfølgning

Plan

  • Patienter med bensår skal følges med kontroller, også hvis de behandler såret selv
  • Der bør føres sårjournal, og sårhelingen skal dokumenteres - bedst med fotos
  • Ny hurtig vurdering er vigtig, hvis sårhelingen stopper, ellers forværres såret
  • Patienter, hvis sår er helet, skal fortsætte kompressionsbehandlingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Tilstanden giver nedsat livskvalitet pga. smerte, lugt og reduceret mobilitet

Komplikationer

  • Eksem
  • Infektion

Prognose/Recidivrisiko

  • Hvis patienten ikke er opereret for en evt. venøs insufficiens, er der altid recidivrisiko
  • Ved ren konservativ behandling vil halvdelen af patienterne ikke opnå sårheling, eller de får recidivsår
  • Ved brug af kompression oplever 1/4 recidiv efter 1 år og 1/3 recidiv efter 1½ år, mens mere end 3/4 får recidiv uden brug af kompression

Baggrundsoplysninger1,2

Definition

  • Bensår er defineret som sår distalt for knæet, der ikke heler i løbet af seks uger
  • Skyldes i de fleste tilfælde venøs sygdom, men konkurrerende faktorer er immobilitet, overvægt, traume, arteriesygdom, diabetes, vaskulit og neoplasi3
  • Venøse bensår udgør et stort problem for patienten, både i form af symptomer fra såret, men også nedsat livskvalitet, social isolering, frustration, depression og negativt selvværd 

Forekomst

  • Prævalens
    • Ca. 1-2 % voksne rammes af bensår
    • I de vestlige lande øges antallet af sår på grund af befolkningens stigende alder og øgede forekomst af diabetes. Prævalensen er 1-3 per 1.000, stigende med alderen til 20 per 1.000 for 80-årige4
    • I en gennemsnitlig almenpraksispopulation vil der konstant være 1-5 især ældre patienter med bensår
  • Forskellige typer bensår, se materiale fra Dansk Dermatologisk Selskab
    • Venøs  70 %
    • Arterial sygdom (Arteriosclerose) 20 %
    • Diabetes (Neuropatisk-Iskæmisk) 5 %
    • Traume 3-4 %
    • Immunologiske/Vasculitis 1 %
    • Andre  <1 %
  • Sårenes lokalisation: Se foto i DDS-guideline 
    • Venøse sår
      • Ca. 5 % af sårene findes på proximale del af crus
      • Ca. 90 % på distale halvdel - især medialt
      • Sår på foden (distalt for anklen) er sjældent
    • Arterielle sår ses alle steder: på crus, på fodryg og på tæer - og mellem tæer 
    • Diabetiske sår på trykbelastede steder på planta
  • Omkostninger
    • De årlige udgifter til behandling  ca. 40.000 kr per patient/år i Danmark
  • Store samfundsmæssige omkostninger forbundet med behandling af bensår, anslået ca. 2,5 % af sundhedsbudgettet

Ætiologi og patogenese

  • Ofte venøs insufficiens, men se beskrivelse ovenfor
    • Forårsaget af venøs refluks eller obstruktion. Begge tilstande medfører nedsat venøst tilbageløb og venøs hypertension
    • Venøs hypertension er central i ætiologien, og er det vigtigste angrebspunkt i behandlingen
    • Venøs hypertension skyldes en kombination af faktorer; venøs sygdom, overvægt og immobilitet er de vigtigste årsager
    • 30-50 % af alle venøse bensår har posttrombotisk ætiologi
  • Alder
    • Forekomsten stiger med alderen, i tråd med at forekomsten af venøs insufficiens og posttrombotisk syndrom og arteriel insufficiens stiger med alderen3

Årsager til bensår og differentialdiagnoser3

  • Vaskulære
    • Venøs insufficiens er årsag til ca. 70 % af alle bensår
    • Arteriel insufficiens oftest pga. ateriosklerose er årsag til ca. 10 %
    • Blandingssår: venøse og arterielle ses hos 20 %
    • Vaskulit, oftest leukocytoklastisk vaskulit ved fx systemisk lupus erytematosus, dermatomyosit, Wegeners granulomatose, reumatoid artrit, polyarteritis nodosa.
  • Systemisk sklerodermi, nekrotiske sår pga vaskulopati
  • Neuropatisk
  • Hæmatologisk
  • Traumatisk
    • Brandsår
    • Forfrysninger
    • Tryksår
    • Stråling
    • Selvmutilerende
  • Neoplastisk
  • Andre

Patofysiologi venøse sår3

  • Overfladisk, dyb eller kombineret venøs insufficiens med eller uden insufficiente perforanter kan forårsage sår5
  • Vedvarende venøs hypertension fører til interstitielt ødem svarende til huden på fod, ankel og læg. Dette giver en øget diffusionsvej for ilt og andre metabolitter fra kapillær til celler
  • Vævet omkring anklen bliver iskæmisk, når crus hænger ned, mens blodcirkulationen (reperfusionen) øges ved gang og ved elevation
  • Den kroniske perfusionsskade medfører en inflammatorisk proces med deraf følgende ødem, vævsfibrose og dannelse af en "fibrinkappe" med extracellulære proteiner omkring kapillærerne
  • Disse forandringer medfører den klassiske symptomatologi ved kronisk venøs insufficiens, som består af smerter, tyngdefornemmelse, ødem, eksem, hyperpigmentering, lipodermatosklerose og til sidst sårdannelse
  • Behandlingen går ud på at nedsætte den venøse hypertension og virkningen af denne ved hjælp af kompressionsbandager, der øger veneflowet, nedsætter venestasen og ødemet

Disponerende faktorer venøse sår

  • De fleste sår mellem knæ og ankel skyldes venøs dysfunktion
  • Venøs dysfunktion kan skyldes klapdefekter med overfladisk eller dyb venøs refluks, refluks gennem insufficiente perforanter eller manglende rekanalisering efter dyb venetrombose
  • Venøse sår med diameter over 4 cm skyldes oftest insufficiens i de dybe vener, mens sår med diameter under 4 cm kan skyldes insufficiens i de overfladiske vener alene
  • I 1/3 af de kroniske bensår findes mindst 2 ætiologiske faktorer, og hos 1/4 af patienterne med venøs insufficiens findes også en arteriel komponent
  • Høj alder, mange fødsler, familiær disposition, immobilisation og fedme er vigtige risikofaktorer for udvikling af venøs insufficiens og dermed bensår
  • Oversigtsfigur over sår (Venligst stillet til rådighed af forfattere til DDS guidelines)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

Link til vejledninger

Animation

Illustrationer

Foto

Video

Plancher eller tegninger

Undervisning

Andre relevante artikler

Tilstande og sygdomme

Kilder

Fagmedarbejdere

Mette Mogensen

overlæge, klinisk lektor, ph.d., Dermato-Venerologisk afd. D, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Tonny Karlsmark

overlæge, dr. med., Dermatologisk-venerologisk afd., Bispebjerg Hospital

Annika Norsk Jensen

speciallæge i almen medicin, ph.d.,

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen