Lægehåndbogen

Angst hos den uhelbredeligt syge og terminale patient

Mette Asbjørn Neergaard

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Diagnosen angst ved den uhelbredeligt syge og terminale patient stilles ved samtaler mellem patienten og lægen
  • Symptomerne er indre uro, anspændthed og koncentrationsbesvær

Behandling

  • Ikke-farmakologiske interventioner som samtaler, afledning og afspændingsøvelser er vigtige
  • Medicinsk behandling er benzodiazepiner og/eller antidepressiva med dokumenteret effekt på angst alt efter forventet restlevetid

Henvisning

  • Ved komplekse symptomer, der ikke afhjælpes af ovenstående, kan der, hvis patienten ønsker det, henvises til et tværfagligt, specialiseret palliativt team eller til hospice ved kort forventet restlevetid

Diagnose

Diagnostiske strategier

  • Diagnostikken bør hovedsageligt bygge på samtaler mellem patienten og lægen
  • Med udgangspunkt i klinisk skøn må man tilstræbe at skelne mellem normale psykologiske reaktioner og psykiatriske tilstande, som kræver specifik behandling
  • Ved nyopståede psykotiske symptomer som hallucinationer eller vrangforestillinger bør egen læge, psykiater eller palliativ mediciner konsulteres

Sygehistorie

Symptomer og tegn på angst

  • Ængstelse, indre uro, manglende evne til at slappe af
  • Koncentrationsbesvær
  • Irritabilitet
  • Søvnproblemer
  • Vejrtrækningsproblemer
  • Svedtendens
  • Hjertebanken
  • Andre autonome symptomer

    Supplerende undersøgelser i almen praksis

    • Patientens medicinliste vurderes i forhold til psykiske bivirkninger
    • Mulighed for intracerebral sygdom vurderes
    • Patientens samlede palliative symptomer / problemstillinger afdækkes ved anamnese og symptomscreening
    • Patientens restlevetid vurderes i forhold til valg af behandling
    • Afdækning at patientens tidligere psykiske reaktioner, ressourcer og netværk

    Andre undersøgelser hos specialist

    • Hvis patientens samlede palliative problemstillinger er komplekse, og patienten ønsker det, kan egen læge henvise til et tværfagligt, specialiseret palliativt team
    • Hvis ovenstående er opfyldt, og restlevetiden vurderes kort, kan patienten henvises til hospice, hvis patienten ønsker det

    Differentialdiagnoser

    • Grundsygdommen eller medikamentbivirkninger kan give anledning til flere af symptomerne
    • Cerebral sygdom kan give psykiske ændringer
    • F.eks. pregabalin, gabapentin, cannabis og glukokortikoider kan give angst-lignende bivirkninger

    Behandling

    Behandlingsmål

    • Dæmpe angst og anspændelse
    • Øge livskvaliteten

    Generelt om behandlingen

    Vedrørende start af behandling       

    • Baggrunden for patientens angst forsøges afklaret ved samtale, medicingennemgang og vurdering af somatisk lidelse. Korrigerbare tilstande behandles
    • Restlevetid vurderes
    • Ikke-farmakologiske interventioner er 1. valg
    • Ved invaliderende angst opstartes benzodiazepin pn eller fast x 3-4 i mindste dosis
    • Ved forventet restlevetid over 2-3 måneder overvejes opstart af antidepressiva med dokumenteret effekt på angst

    Håndtering i almen praksis

    • Egen læge har en vigtig rolle i forhold til samtaler og tovholder i medicineringen
    • Proaktiv opfølgning er vigtig

    Råd til patienten

    • Afledning af angst i forhold til netværk og interesser

    Ikke-medicinsk behandling       

    • Ikke-farmakologisk behandling og profylakse mod yderligere psykiske problemer er målrettede samtaler ved egen læge eller evt. psykolog
    • Lægens støttende samtaler ved angst er ofte overordentligt vigtige
    • Hjælp til afledning af angst symptomer
    • Afspænding og afslappende øvelser, evt. vejrtrækningsøvelser
    • Fysisk aktivitet, hvis tilstanden tillader det

    Råd

    • Tillad emotionelle reaktioner
    • Normalisér evt. psykiske reaktioner
    • Hjælp patienten til afledning af angst
    • Involver patienten i beslutningsdiskussioner om behandlingen
    • Sæt realistiske mål

    Medicinsk behandling1,2

    • Da afhængighedsproblematik ikke er relevant for patienter med kort forventet levetid, er kortvirkende benzodiazepiner de mest aktuelle præparater
    • Kortvirkende benzodiazepin i lave doser, f.eks. oxazepam (fx 7,5 mg pn eller 7,5 mg x 3) 
    • Hvis patienten ikke kan synke tabletter er subkutan midazolam (1 - 2,5 mg sc pn) førstevalg
    • Ved forventet restlevetid ud over 2 - 3 måneder kan der evt. opstartes antidepressiva med dokumenteret effekt på angst, fx sertralin, paroxetin, escitalopram og citalopram
    • Ved samtidig angst og neurogene smerter, der ikke aftager på opioider i større doser, kan der evt. overvejes opstart af pregabalin, men kun ved forholdsvis god almen tilstand pga. risikoen for uhensigtsmæssige bivirkninger

    Tolerance

    • For at opretholde en bestemt sederende effekt, må man være forberedt på at skulle øge dosis over tid
    • Ønskes desuden dybere sederingsniveau, må dosis af det sederende middel øges uafhængig af toleranceudviklingen

    Udtalt angst

    • Ved udtalt angst kan midazolam gives som subkutan injektioner
    • Behandlingen bør dog reserveres til meget angstfyldte patienter i deres sidste leveuger
    • Målet i denne situation er angstlindring, ind imellem sedering, men ikke permanent søvn

      Anden palliativ behandling

      Henvisning

      • Hvis patientens symptomer ikke afhjælpes af ovenstående, eller hvis de samlede palliative problemstillinger er komplekse, og patienten ønsker det, henvises til et tværfagligt, specialiseret palliativt team. Hvis restlevetiden vurderes kort, kan patienten henvises til hospice

      Opfølgning

      • Pro-aktivitet er nødvendig i forhold til opfølgning på samtaler og medicinsk behandling

        Baggrundsoplysninger

        Definition

        • Generaliseret angst er ifølge ICD-10’ kriterier en tilstand på ≥ 6 måneders varighed med anspændthed, bekymringstendens og almen ængstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer. Der er mindst ét autonomt symptom (hjertebanken, sveden, rysten, mundtørhed) og mindst tre andre angstspændingssymptomer (f.eks. åndenød, kvælningsfornemmelse, kvalme, svimmelhed, uvirkelighedsfølelse, muskelspænding, rastløshed, koncentrationsbesvær, irritabilitet, indsovningsbesvær)
        • Panikangst har stort set samme symptomer som generaliseret angst, men er karakteriseret ved ≥ fire panikanfald inden for fire ugers periode
        • Dødsangst bruges både om angsten for at dø/ophøre med at eksistere, som angsten for selve forløbet op til døden. Dødsangst kan både manifestere sig som generaliseret angst eller panikangst

        Psykiske reaktioner ved alvorlig fremskreden sygdom

        • Patienter med fremskreden sygdom kan plages af flere typer psykiske problemer
        • De almindeligste er depression, angst, delirium, belastningsreaktion og tilpasningsreaktion1
        • Angst er en gruppe tilstande forbundet med bl.a. indre uro, muskelspændinger og manglende koncentrationsbesvær
        • Visse angsttilstande er præget af korte og intense anfald, fx panikangst. Andre er af mere kronisk kontinuerlig art, fx generaliseret angstlidelse

        Forekomst

        • Forekomsten af psykiske gener er noget højere hos alvorligt syge end i befolkningen som helhed
        • Hyppigheden afhænger af, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig
        • I studier er der fundet en forekomst af angst hos patienter med fremskreden sygdom på 10-30 %1
        • Angst kan somme tider manifestere sig som somatiske symptomer som udtalt smerte, fysisk utilpashed eller åndedrætsbesvær

        Årsager

        • Reaktion på livets afslutning og dødens komme
        • Reaktion på sociale, familiære, økonomiske, åndelige og eksistentielle problemer og bekymringer
        • Resultat af smerter, kvalme, dyspnø, kakeksi etc.

        ICPC-2

        ICD-10/SKS-koder

        Patientinformation

        Hvad findes af skriftlig patientinformation

        Link til vejledninger

        Kilder

        Referencer

        1. Guldin M-B, Jensen AB. Psykiske reaktioner ved alvorlig sygdom (Bogkapitel). Neergaard MA, Larsen H. Palliativ Medicin - en lærebog. Munksgaard. 2015.
        2. DSAM. Palliation. Klinisk vejledning for almen praksis. : DSAM; 2014. Vis kilde

        Fagmedarbejdere

        Mette Asbjørn Neergaard

        overlæge, Ph.d., Klinisk professor, Aarhus Universitetshospital, Kræftafdelingen, Enhed for lindrende behandling & Børn og Unge Team for Lindrende behandling

        Anne Søndergaard

        speciallæge i almen medicin, Trøjborg Lægehus

        Har du en kommentar til artiklen?

        Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

        Indhold leveret af

        Lægehåndbogen

        Lægehåndbogen

        Kristianiagade 12

        2100 København Ø

        Disclaimer: Lægehåndbogen