Forstoppelse ved kræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

Spørg om

• Antal afføringer sidste 14 dage
• Ubehag ved afføringerne
• Mængde og udseende (brug evt. Bristol Stool Chart¹)
• Diarréepisoder
  • Det kan dreje sig om obstipationsdiaré
• Brug og effekt af afføringsmiddel

Symptomregistrering

• Symptomregistreringsskema for palliative patienter kan være et nyttigt hjælpemiddel både til at stille diagnoser og til at følge udviklingen af symptomer.

Kliniske fund

Udfør

• Abdominalpalpation/stetoskopi (for at udelukke akutte tilstand)
• Rektaleksploration (er der afføring i ampullen?)

Differentialdiagnoser

• Malign tarm-obstruktion
• Diarre af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge, begrænse og lindre gener

Generelt om behandlingen

• Forebyggende tiltag skal prioriteres
• Generel profylakse hvor normal tarmfunktion tilstræbes. Fremmer fysisk aktivitet og livskvalitet 

Forventet effekt ved behandling af obstipation

• Minimumskravet er afføring hver tredje dag, også når patienten kun spiser lidt

Håndtering i almen praksis

• Der skal opstartes almindelig laksantia

Råd til patienten

• Både ikke-farmakologiske tiltag og laksantia bør prioriteres
• Ved normal afføring skal laksantiadosis sættes ned til vedligeholdelses dosis, men ikke stoppes

Ikke-medicinsk behandling

• Fysisk aktivitet om muligt
• Tilstrækkeligt væskeindtag. Anbefal patienten at drikke ca. to liter væske hver dag, og at patienten skal huske at drikke mellem måltiderne.
• Ikke for fiberfattig diæt. Anbefal groft brød og knækbrød, frisk frugt og friske grøntsager samt tørrede frugter
• Kostråd:
  • Anbefal syrnede mælkeprodukter (f.eks. tykmælk og yoghurt), sveskejuice. Svesker kan desuden spises i tørret form eller i kompot
  • Anden tørret frugt, som for eksempel abrikoser og rosiner, kan også være effektive mod forstoppelse
• Mulighed for gode toiletforhold

Medicinsk behandling^1,2,3

Forebyggende behandling

• Alle patienter, som bliver behandlet med opioider, skal tage afføringsmiddel forebyggende
  • Undtagelse kan være patienter med ileostomi, steatoré samt de patienter der får højosmolær sondeernæring
• Et osmotisk virkende afføringsmiddel: magnesiumoxid, lactulose, eller macrogol) som kan suppleres med et tarmperistaltikstimulerende middel (natriumpicosulfat dråber 15-20 dr x 1-2, evt. bisacodyl tabl.)¹  

Ved obstipation

• Ved blød afføring benyttes peristaltikstimulerende laksantia: F.eks. bisacodyl eller natriumpicosulfat
• Ved hård afføring vælges osmotisk virkende afføringsmiddel: Magnesiumoxid, lactulose eller macrogol
• Oftest er kombinationsbehandling af peristaltikstimulerende og osmotisk virkende præparater nødvendig
• Evt. kan man anvende rektale tiltag som stikpiller eller klysma. Olieklysma kan gives på rektal sonde af sygeplejerske
• Perifert virkende opioid-antagonister kan være et nyttigt supplement ved manglende effekt af ovenstående
  • Methylnaltrexon (til injektion) og naloxegol (tabletter) er begge perifere opioidreceptorantagonist
  • Indikation: Behandling af opioidinduceret forstoppelse hos patienter, som får palliativ behandling, når responsen på anden afførende behandling ikke har været tilstrækkelig, og malign obstruktion er afkræftet ved billeddiagnostik

Ved hård fækal masse i rektum (impaction)  

• Ved mulighed for spontan defækation kan man først prøve behandling med klysma, evt. efterfulgt af et peristaltikstimulerende suppositorium
• Manuel udhentning kan blive nødvendig ved særlig hård fæces i ampullen, dette kræver ofte indlæggelse     
• Forbehandling med olieindhældning over natten er fordelagtig
• I sådanne situationer er det vigtigt at have analgetika og beroligende midler i beredskab

Anden behandling

• Tilfælde med refraktær, manifest obstipation kan kræve indlæggelse og intensiv tarmtømning over flere dage⁴

Bivirkninger

• Langvarig brug af peristaltikstimulerende midler kan føre til udvikling af elektrolytforstyrrelser og irritation af tarmslimhinden
• Ved overdosering kan forekomme luftbesvær, tarmkolik og diarré

Anden palliativ behandling

• Smerte
• Kvalme og opkastning
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Kakeksi og dehydrering
• Åndedrætsbesvær
• Depression
• Angst
• Delirium
• Symptomscreening i palliative forløb
• Medicinsk behandling af den uafvendeligt døende patient

Henvisning

• Ved refraktær, manifest obstipation kan det blive nødvendigt med indlæggelse på stamafdeling eller kirurgisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forebyggelse og behandling af obstipation er en vedvarende indsats i palliative forløb

Komplikationer

• Obstipation kan give ileus og colonperforation. Selvom det er yderst sjældent, skal man have det in mente ved langvarig obstipation

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

Gastrointestinale symptomer ved kræft

• Mange kræftpatienter har gener knyttet til mave-tarmkanalen
• For patienten kan disse symptomer være ligeså plagsomme som smerter
• De hyppigste er kvalme, nedsat appetit, opkastning og forstoppelse

Forstoppelse

• Forstoppelse er en tilstand med sjældne, besværlige og smertefulde afføringer, ofte kombineret med utilpashed. Der kan være smerter i maven
• Ved forstoppelse kan passagetiden forlænges op til flere uger

Forekomst

• Forstoppelse er meget hyppigt (ca. 50 %) hos kræftsyge patienter
• Obstipation forekommer hyppigst hos ældre kræftpatienter
• Selv når forebyggende tiltag er iværksat, forekommer forstoppelse hos mere end halvdelen af patienterne
• Næsten alle patienter, som får opioider, bliver obstiperede hvis der ikke gives samtidig laksantia. Der er ingen toleranceudvikling for den obstiperende effekt af opioider

Årsager

Forstoppelse har ofte flere samtidige årsager

• Brug af lægemidler med antikolinerg virkning og opioider
• Visse kemoterapeutika nedsætter tarmes motilitet enten under behandling eller kronisk
• Metaboliske forstyrrelser
• Begrænset fysisk aktivitet
• Reduceret væske- og fødeindtagelse
• Uvante og ubekvemme toiletforhold

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Patientinformation

• Forstoppelse ved kræft
• Gode råd ved forstoppelse. Kræftens Bekæmpelse

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Palliativ medicin

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
• DMCG PAL: Farmakologisk behandling af obstipation – hos voksne kræftpatienter i palliativ fase
• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)