Kvalme og opkastning hos kræftpatienter i palliative forløb

Diagnose

Diagnostisk strategi

• Før behandling af kvalme og opkast igangsættes, er det vigtigt at finde de mest sandsynlige årsager til generne
• Hvis kvalme og opkastninger skyldes anti-neoplastisk behandling kontaktes behandlende kræftafdeling

Omfang af diagnostik

• Omfanget skal vurderes ud fra nytteeffekten af positive eller negative fund, og hvilke konsekvenser det vil få for den videre behandling i den aktuelle situation

Anamnese

• Tørst?
• Hovedpine?
• Svimmelhed?
• Forstoppelse?
• Smerte?
• Medicinforbrug?

Symptomscreening

Symptomscreeningsskema for patienter i palliative forløb kan være et nyttigt hjælpemiddel både til at afdække og følge udviklingen af symptomer

Kliniske fund

• Inspektion af mundhulen
• Abdominalpalpation

Supplerende undersøgelser i almen praksis

OBS: Ved patienter tæt på livets afslutning tages ikke blodprøver

• Hb, CRP
• Elektrolytter
• Ioniseret calcium

Differentialdiagnoser

• Obstipation er den hyppigste årsag til kvalme
• Malign tarmobstruktion skal afkræftes

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre, begrænse og evt. forebygge gener

Generelt om behandlingen

• Hvor specifik årsag til kvalme findes, bør behandlingen rettes mod denne
• Ved manglende effekt af et antiemetikum vælges et andet middel med anden virkningsmekanisme¹
• Da årsagerne til kvalme ofte er multifaktorielle, vil kombinationsbehandling være aktuelt i mange tilfælde

Vurder

• Er der mistanke om tarmobstruktion?
  • Skal udredes, hvis patienten er i en almen tilstand, der tillader det. Vurdér i så fald kirurgi, ventrikelsonde, medicinsk, konservativ behandling
• Foreligger medicinbivirkning?
  • Vurder om medicin kan seponeres
• Foreligger metabolisk årsag?
  • Korriger om mulig
• Er kvalmen relateret til smerte?
  • Optimer smertebehandling

Håndtering i almen praksis

• Ved ukompliceret kvalme opstartes relevant antiemetisk behandling

Råd til patienten

• Det er vigtigt at holde maven i gang
• Små hyppige måltider m.v. (se nedenfor)

Non-farmakologisk behandling

• Små, hyppige, selskabelige spise- og drikkesituationer
• Afslapningsteknikker
• Mundhygiejne
• Udluftning
• Behandling af obstipation og mundsvamp
• Tryghed
• Ro og hvile
• God lejring
• Akupunktur 

Medicinsk behandling^1,2

Generelle kvalmeproblemer og under udredning

• Metoclopramid er 1. valg og kan gives som tabletter, stikpiller eller subcutant (eller intravenøst) 10 mg x 3-4

Andre mulige præparater er:

• Haloperidol bruges en del i palliative forløb og kan gives som tabletter, oralmixtur eller subkutant 0,5-1,25 mg x 1-3 (max 6 mg/døgn). (Tabletter findes kun i 5 mg, og derfor er 1,25 mg mindste dosis, der kan gives i tabletform. Startdosis ved kvalme er dog optimalt 0,5 mg)
• Nye studier viser, at olanzapin har en effekt på kvalme.³ Fx t./inj olanzapin2,5-5 mg po/sc x 1 nocte
• En anden mulighed - evt. i kombination med én af de ovenstående præparater - er glukokortikoider. Fx t. prednisolon 10-25 mg x 1, eller methylprednisolon 10-20 mg sc x 1. Virker både kvalmestillende og appetitstimulerende og kan give patienten mere energi i en periode
• Antihistamin kan virke kvalmestillende
  • Fx cyclizin. Nyttig ved bevægelsesrelateret kvalme
• Benzodiazepin kan ved svær refraktær kvalme lindre patienten. Fx oxazepam 7,5-15 mg pn, max x 3
• Ved al kombinationsbrug skal doseringen af enkeltpræparaterne overvåges og justeres efter behov

Opoidinduceret kvalme

• Er almindelig ved for høj dosis eller for hurtig optrapning af morfin
• Hos specielt kvalmedisponerede patienter bør profylakse overvejes
• Behandling som ovenfor

Bivirkninger ved kvalmestillende medicin

• Dopaminantagonisterne kan give alvorlige ekstrapyramidale bivirkninger, specielt hos børn, unge og dehydrerede patienter
• Antikolinerge bivirkninger som mundtørhed, vandladningsproblemer og gastroøsofageal refluks kan optræde hos enkelte patienter

Anden palliativ behandling

• Smerte
• Forstoppelse
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Kakeksi
• Åndedrætsbesvær
• Depression
• Angst
• Delirium
• Symptomscreening i palliative forløb

Henvisning

• Ved mistanke om malign tarmobstruktion skal der altid henvises til stamafdeling eller kirurgisk afdeling
• Ved behandlingsrefraktær kvalme, hvor eventuel obstipation er behandlet, kan der henvises til en specialiseret palliativ enhed

Opfølgning

Evaluering af effekt

• Under opstart og ændring af dosering bør effekt af behandlingen evalueres ofte (helst dagligt), og medikamentregimer justeres efter behov
• En af de vigtigste årsager til kvalme hos patienter med fremskreden kræft er obstipation og svampeinfektioner i mavetarmkanalen

Baggrundsoplysninger^1,2

Definition

Palliation af gastrointestinale symptomer

• Mange kræftpatienter har kvalme i forløbet
• Kvalme og opkastninger kan være lige så plagsomme som smerter

Forekomst

• Hyppigheden af kvalme rapporteres forskelligt
• Mere end 25 % af patienterne henvist til specialiseret palliativ indsats oplever kvalme/opkast⁴

Årsager

Direkte tumorrelaterede

• Intraabdominale eller intrakranielle tumorer
• Levermetastaser
• Forhøjet tryk i hjernen

Indirekte tumorrelaterede

• Hypercalciæmi, uræmi eller anden metabolisk årsag
• Kakeksi
• Infektioner
• Immobilisering

Bivirkninger af medikamenter/behandling

• Opioider
  • Opioider stimulerer kemoreceptortriggerzonen direkte, sensibiliserer vestibularisapparatet, forsinker ventrikeltømningen og virker obstiperende
• NSAID
• Laksantia
• Kemoterapi og strålebehandling
• SSRI
• Bisfosfonater

Abdominale

• Obstipation/reduceret ventrikeltømning
• Dyspepsi
• Subileus/ileus
• Svampeinfektion i mundhule og mave-tarmsystem

Psykiske

• Angst og depression
• Betinget kvalme (forventning)

Patogenese

Kvalme og opkast

• Stimulering af brækcenteret sker via forskellige mekanismer, som leder til kvalme og opkastninger
• Kvalme udløses via kemoreceptortriggerzonen og brækcenteret, som er to separate centre i hjernen. Der modtages stimuli fra blodbanen, vestibulærapparatet og højere centre i centralnervesystemet. Et væsentligt input kommer fra påvirkning af receptorer, som er lokaliseret i mavetarmkanalen, via vagale afferente nervebaner
• Der er påvist mindst fire forskellige neurotransmittersystemer i den emetiske refleks. Det er de:
  • dopaminerge
  • histaminerge
  • muskarin-kolinerge
  • serotoninerge
• De fleste antiemetika er antagonister til et eller flere af disse systemer
• En kræftpatient kan have flere typer af kvalme samtidig, hvilket nødvendiggør kombinationsbehandling med forskellige typer af antiemetika eller andre tiltag mod emesis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Kvalme og opkastning ved kræftsygdom
• Årsager til kvalme og opkastninger. Kræftens Bekæmpelse

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Palliativ medicin

Link til vejledninger

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024
• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)