Icterus

Basisoplysninger

Definition

• Ikterus (gulsot) er gulfarvning af hud, sclerae og slimhinder på grund af øget mængde galdepigment (bilirubin) i kroppen¹
• Bilirubin er et nedbrydningsprodukt af hæm og kommer ofte fra metaboliseringen af de røde blodlegemer
• Gulfarvningen er tidligst klinisk synlig, når plasmakoncentration af bilirubin (P-bilirubin) er >35 µmol/l og bemærkes først i sclerae

Forekomst

• Ikterus er ikke et hyppigt symptom i almen praksis, men når tilstanden foreligger, kan den være et symptom på en alvorlig underliggende sygdom

Diagnostisk tankegang¹

• Årsag til ikterus kan være
  • Præhepatisk i form af øget hæmolyse eller konjugeringsdefekter
  • Hepatisk som følge af leverparenkymskade
  • Posthepatisk på grund af okklusion af galdevejene
• Diagnostiske overvejelser
  • Akut viral hepatitis (alle aldersgrupper)
  • Alkoholisk leverskade
  • Galdesten (alle aldersgrupper)
  • Malign sygdom (ældre patienter)

Bilirubin-"kredsløbet"

• Præhepatisk fase
  • Kroppen producerer dagligt 4 mg/kg af bilirubin ved metaboliseringen af hæm; 80 % stammer fra nedbrydningen af røde blodlegemer
  • Bilirubin transporteres fra plasma til leveren med henblik på konjugering og ekskretion
• Intrahepatisk fase
  • Ukonjugeret bilirubin er fedt- men ikke vandopløseligt
  • Ukonjugeret bilirubin kan derfor passere blod-hjerne-barrieren og placenta
  • I hepatocytterne konjugeres den ukonjugerede bilirubin og bliver da opløselig i den vandholdige galde
• Posthepatisk fase
  • De vandopløselige bilirubinkonjugater transporteres via galdegangene til galdeblæren, hvor de lagres før udskillelse i duodenum via ductus choledochus og gennem papilla Vateri
  • I tarmen udskilles en del bilirubin med afføringen, mens resten metaboliseres af tarmfloraen til urobilinogener og reabsorberes
  • Størstedelen af urobilinogenerne filtreres fra blodet i nyrerne og udskilles i urinen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Præhepatiske årsager

Hæmolyse

• Ved hæmolyse ses ofte anæmi, retikulocytose, forhøjet laktat dehydrogenase (LDH), lav haptoglobin, evt. positiv direkte antiglobulin antistoffer (DAT) og primært ukonjugeret hyperbilirubinæmi. Der ses ingen ekskret misfarvning, (porterfarvet urin, kirfarvet afføring)
• Der ses ofte let bilirubin-stigning (ukonjugeret), og koncentrationen i plasma af total-bilirubin overstiger sjældent 100 µmol/l
• Medvirkende årsager kan være autoimmune sygdomme, medikamenter, defekter i hæmoglobinstrukturen (seglcelleanæmi og thalassæmi)

Konjugeringsdefekter

• Gilbert-Meulengrachts syndrom: Hyppigt forekommende autosomalt recessiv arvelig sygdom. Sygdommen er karakteriseret ved en defekt i konjugeringsenzymet med isoleret forhøjet bilirubin og fravær af andre tegn på leversygdom eller hæmolyse. Der forekommer let ikterus (sjældent over 85 µmol/l), som typisk er mest udtalt ved interkurrente sygdom, feber eller faste. Paraklinisk ses forhøjet ukonjugeret bilirubin
• Crigler-Najjar Syndrom I og II: Yderst sjældne arvelige sygdomme karakteriseret ved en bilirubin-konjugeringsdefekt
• Dubin-Johnson og Rotor's syndrom: Yderst sjældne arvelige sygdomme karakteriseret ved forringet kanalikulær eksport af konjugeret bilirubin; bilirubin er ofte forhøjet men mindre end 150 µmol/l, og ca. halvdelen er ukonjugeret

Hepatiske årsager

Akut virushepatitis

• Hepatitis A
  • Er en hyppig årsag til ikterus hos unge mennesker og optræder ofte epidemisk
  • Udlandsrejse?
• Hepatitis B og C
  • Giver sjældnere ikterus
  • IV-misbrug? Blodtransfusioner?
• Symptomer før debut af ikterus
  • Sygdomsfølelse, slaphed, hovedpine, nedsat madlyst, kvalme, vægttab, feber, øvre abdominalt ubehag samt diarré
• Forhøjet bilirubin, alaninaminotransferase (ALAT), aspartat aminotransferase (ASAT), positiv viral hepatitisserologi

Leversygdom, kronisk

• Kendt leversygdom som ved alkoholisk leversygdom, kronisk viral hepatitis, primær biliær cirrose, primær skleroserende kolangitis, autoimmun hepatitis, alfa-1-antitrypsinmangel, hæmokromatose, Budd-Chiaris syndrom og Wilsons sygdom
• Typiske fund er hepatomegali, splenomegali, ascites, spider nævi, palmart erytem, perifer muskelatrofi og øget venetegning på abdomen (cirrosestigmatae). Måske tegn på hepatisk encefalopati    
• Varierende grad af biokemiske tegn på leverinsufficiens
• Billeddiagnostik kan påvise tegn på cirrose, f.eks. en puklet lever, ascites eller kollateraldannelse (som følge af portal hypertension)

Leverskade, toksisk

• Brug af levertoksiske medikamenter - de hyppigste er f.eks. paracetamol, amoxicillin/clavulansyre, sulfonamider, NSAID, psykofarmaka. Næsten alle lægemidler kan give leverpåvirkning²
• Erhvervsmæssig eksponering for hepatotoksiner (f.eks. opløsningsmidler) (se også toksisk leverskade, arbejdsbetinget)
• Sygdomsforløbet kan både minde om virushepatitis eller galdegangsobstruktion afhængig af den specifikke hepatotoksiske sygdomsmekanisme

Graviditetsrelateret kolestase

• Intrahepatisk kolestase - ses oftest i sidste trimester
• Udtalt kløe
• Forhøjede basiske fosfataser og transaminaser, der normaliseres nogle uger efter partus
• Forhøjede galdesalte i blodet
• Risiko for recidiv ved anvendelse af p-piller og fornyet graviditet

Posthepatiske årsager

Galdesten

• Både hos yngre, midaldrende og ældre; observeres tre gange så hyppigt hos kvinder som hos mænd
• Episoder med vedvarende smerter af timers varighed, herudover anfald med intense koliksmerter af minutters varighed, som regel lokaliseret under højre kurvatur, evt. med udstråling til ryg eller højre skulder
• Få eller ingen gener mellem anfald
• Under anfaldene er patienten urolig samt palpations- og perkussionsøm under højre kurvatur
• Feber tyder på kolecystitis eller kolangitis, men kolecystitis giver sjældent ikterus, medmindre der samtidig er sten i galdegangene
• Diagnosen stilles ved ultralyd, evt. MRCP eller ERCP

Malign obstruerende tumor

• Ses ofte hos ældre mennesker
• Træthed, nedsat madlyst, vægttab, kløe
• Ofte såkaldt smertefri ("stum") ikterus
• Metastaser, pankreascancer eller kolangiokarcinom

Pankreatitis, akut³

• Årsagen er her en sekundær kolestase udløst af betændelsestilstanden i pancreas
• Alkoholmisbrug, galdesten?
• Smerter midt i maven, stråler om bag i ryggen evt. op i venstre skulder, patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet
• Lipase og amylase forhøjet
• På sygehus udredes med ultralyd, abdominal CT, og der suppleres evt. med MRCP, EUS eller ERCP

Sygehistorie

Centrale element

Forandringer af urin og afføring?

• Lys til kitfarvet afføring
• Mørk ("porterfarvet") urin

Smerter?

• Koliksmerter - overvej galdesten
• Lettere smerter - overvej hepatitis
• Smertefri ikterus - overvej pankreascancer
• Ikke mørkfarvet urin - overvej hæmolyse

Feber?

• Overvej kolecystitis, hepatitis eller kolangitis

Træthed?

• Ses særligt ved hepatitis og malign sygdom

Tab af appetit?

• Ses ved hepatitis, kronisk leversygdom samt malign sygdom

Vægttab?

• Hyppigt ved pankreascancer

Kvalme, opkastninger?

• Ses oftest ved hepatitis og stensmerter

Diarré?

• Steatoré pga. manglende udskillelse af galdesyrer
• Hyppig ved pankreascancer, kronisk pankreatitis eller f.eks. kolorektalcancer med levermetastaser

Kløe?

• Tegn på galdestase
• Hyppig ved malign obstruktion, men husk også primær biliær cirrose og graviditetsrelateret kolestase

Øget abdominalomfang?

• Overvej ascites på baggrund af levercirrose eller malignitet

Prodromale symptomer

• Før debut af ikterus:
  • Sygdomsfølelse, hovedpine, nedsat appetit, kvalme, vægttab, feber, øvre abdominalt ubehag og diarré. Disse symptomer er typiske for hepatitis

Alkoholforbrug?

• Skadeligt forbrug af alkohol kan medføre alkoholisk hepatitis med eller uden levercirrose

Leverskadelige stoffer?

• F.eks. paracetamol, amoxicillin/clavulansyre, sulfonamider, m.fl.

Ved mistanke om infektiøs hepatitis?

• IV-misbrug?
• Udenlandsrejser?
• Fødebåren smitte?
• Kontakt med personer som også har haft gulsot?
• Seksuelle kontakter?
• Blodtransfusioner?
• Tatoveringer?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Er der tegn på anæmi?
• Er der tegn på kronisk leversygdom:
  • Ascites, hepatomegali, splenomegali, abdominale åreknuder (caput Medusa), spider nævi, palmart erytem, gynækomasti, testesatrofi, perifer muskelatrofi

Specielt

• Er patienten øm ved palpation af abdomen?
• Er der tegn til inflammatoriske processer i lever eller galdeblære? Ascites?
• Er leveren forstørret? Ved hepatomegali, hvorledes er leverens konsistens og overflade (fast, hård, palpable tumores)?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Generelt

• Ofte unødvendigt at rekvirere supplerende undersøgelser, idet patienten som regel bør indlægges
• Præhepatisk biokemisk mønster
  • Anæmi, retikulocytose, forhøjet LDH, lav haptoglobin, positiv antiglobulin antisof (DAT), ukonjugeret hyperbilirubinæmi
• Intrahepatisk biokemisk mønster
  • Forhøjede transaminaser, forhøjet INR, let forhøjet basisk fosfatase, konjugeret hyperbilirubinæmi
• Posthepatisk biokemisk mønster
  • Markant stigning i basiske fosfataser og gamma-glutamyltransferase (GGT) samtidig med lille stigning i transaminaser, konjugeret hyperbilirubinæmi

Biokemiske prøver

• Hæmoglobin, C-reaktiv protein, ALAT, basisk fosfatase, GGT, bilirubin, INR, amylase, albumin
• ASAT og ALAT  
  • Markerer hepatocellulær skade
  • Kan være af mindre betydning ved kronisk leversygdom
  • Forhøjede transaminaser er typisk for akut hepatitis
  • Alkoholinducerede skader giver ofte ASAT/ALAT >2⁴, men den diagnostiske værdi heraf er lav i almen praksis 
  • Infektiøse årsager giver ofte ASAT/ALAT <1
• Forhøjet basisk fosfatase og GGT
  • Kan tyde på kolestase
  • Ved tiltagende obstruktion stiger disse værdier
• Amylase
  • Forhøjet amylase tyder på pankreatitis

Yderligere laboratorieprøver

• Hæmolyseprøver
• Serologi
  • Hepatitis A IgM og IgG, HBsAg og HBc-antistof, hepatitis C antistof, CMV IgM og IgG, EBV IgM og IgG
• Autoimmune antistoffer
  • Antinukleære antistoffer (ANA), mitokondrieantistoffer (AMA) samt glat muskelantistof (SMA)

Andre undersøgelser

Ultralydsskanning (UL) af abdomen

• Førstevalgsundersøgelse ved videre udredning
• Er der dilaterede galdegange?
  • Dilaterede galdegange kan være mindre tydelige ved tidlig obstruktion og ved primær skleroserende kolangitis
• UL kan let påvise galdesten i galdeblæren og evt. belyse, hvor i galdevejene der måtte være obstruktion

Abdominal computertomografi (CT)

• Udredning under indlæggelse ved ultralydsscanning uden positive fund, særligt til påvisning af pankreascancer og parenkymatøs leversygdom
• Magnetisk resonans cholangiopankreatografi (MRCP)
• Endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS)

Endoskopisk retrograd cholangiopankreatografi (ERCP)

• Ved stærk mistanke om patologi i eller ved galdegangen
• Alternativt MRCP
• Giver mulighed for terapi, f.eks. stenekstraktion, dilatation eller stentanlæggelse
• Evt. perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC) ved evt. mislykket ERCP
• Der er risiko for post-ERCP pankreatitis

Leverbiopsi

• Ved tegn på intrahepatisk ikterus, hvor ætiologien er uklar eller usikker
• Kan være vigtigt for at afklare prognose og behandling
• Der er betydelig variation i litteraturen i de rapporterede komplikationer til leverbiopsi. Risiko for blødning er ca. 1 ud af 500, og risiko for død er ca. 1 ud af 10.000⁵

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Ikterus bør som hovedregel medføre akut indlæggelse til nærmere udredning
• Ved mistanke om infektiøs hepatitis (ung patient med betydeligt forhøjede transaminaser) bør patienten indlægges på infektionsafdeling/medicinsk afdeling
• Ved mistanke om galdesten bør patienten indlægges på kirurgisk afdeling
• Øvrige tilstande indlægges på medicinsk afdeling

Råd

• Symptomlindring af kolestatisk kløe kan ofte opnås med colestyramin. Antihistaminer har ingen påvist kløestillende effekt, men virker sederende. Se i øvrigt afsnit for "Hepatisk kløe"

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af ERCP

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hvad er ERCP
• Gulsot