Leverkræft (hepatocellulært carcinom)

Kolangiocarcinom og galdeblærecancer beskrives i et særskilt kapitel.

Hepatocellulært carcinom er den hyppigste primære levercancer. Tumor opstår fra leverens hepatocytter. Sygdommen er alvorlig med en overordnet dårlig prognose, da tumor ofte er inoperabel ved diagnosetidspunktet. Kirurgisk behandling er stadigt den eneste kurative mulighed. Minimal invasiv kirurgi (laparoskopisk/robotkirurgi) har vist lovende postoperative kortidsresultater uden at gå på kompromis med den onkologiske sikkerhed.

Nedenstående gennemgang bygger på nyeste internationale guidelines og systematisk litteraturgennemgang af de relevante kliniske studier^1,2,3,4

Nyeste evidens

Minimal invasiv kirurgi (laparoskopisk/robotkirurgi) har vist bedre korttidsresultater med mindre blodtab og kortere indlæggelsesforløb. Langtidsresultater viser mindre risiko for store livskvalitetsforringende incisionale hernier end ved traditionel åben kirurgi. AI har ikke endnu fremvist overbevisende evidens. Kirurgisk behandling er stadigt den eneste kurative mulighed. Minimal invasiv kirurgi (laparoskopisk/robotkirurgi) har vist lovende postoperative kortidsresultater uden at gå på kompromis med den onkologiske sikkerhed.

Diagnose

• Diagnosen fastslås ved billeddiagnostik sammen med leverbiopsi (og støttes af abnorme obstruktive levertal)

• PET-skanning spiller kun i sjældne tilfælde begrænset supplerende rolle

Sygehistorie

• Hepatocellulært carcinom har ingen specielle symptomer, men kan mistolkes som galdestenssygdom

• Ofte diskret forløb med tiltagende B-symptomer. Mistanke om hepatocellulært carcinom optræder oftest (for) sent i forløbet. Der kan evt. være lette smerter/ubehag (sjældent tryggener) og forekommer i epigastriet

• Sammenlignet med kolangiocarcinom opstår ikterus først senere i forløbet ved hepatocellulært cancer

• Steatoré, svaghed og vægttab (B-symptomer)

Kliniske fund

• Hepatomegali

• Anæmi

• Sent i forløbet evt. icterus

• B-symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Anbefalede blodprøver er: leukocytter, CRP, ALAT, (ASAT), gamma glutamyltransferase, Hgb, basisk fosfatase, bilirubin, amylase

Andre undersøgelser hos specialist/hospital

• MR/MRCP med kolangiografi

• ERC (endoskopisk retrograd cholangiografi) giver oplysning om lokalisation og derudover mulighed for bioptering samt sjældnere aflastning med biliær stent

• PTC (perkutan transhepatisk cholangiografi) kan være nødvendig for at vurdere intrahepatisk affektion og derved mulighed for kirurgi

Differentialdiagnoser

Benigne

• Kavernøst hæmangiom

• Primær biliær cirrhose

• Primær skleroserende kolangitis

• Fokal nodulær hyperplasi (FNH)

• Kolestatisk lægemiddelhepatitis

• Benign hepatocellulært adenom (oftest yngre kvinder associeret med blandt andet langvarigt steroidforbrug)

• Dysplastiske noduli, især ved levercirrose

• Fedt- og fibroseknuder

• Leverabscesser

Maligne

• Intrahapatisk kolangiocarcinom (typisk perifert i leveren)

• (Kombineret hepato-kolangiocarcinom)

• ((Hepatoblastom (børn))

• ((Angiosarkom))

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke (ikterus, abdominale/epigastrielle smerter, steatoré, vægttab, anæmi og B-symptomer) henvises patienten til kirurgisk afdeling

• Diagnosen bestyrkes som ovenfor anført ved fund af påvirkede levertal - der skal især lægges vægt på bilirubin og basisk fosfatase (obstruktion)

Råd til patienten før den endelige diagnose

• Informere om sygdommens lokalisation i lever med stop for galden

• Behandling vil bero på cancerudbredelsen - og vil som oftest inkludere operation i kombination med onkologisk behandling med tyrosinkinaseinhibitorer (væksthæmmere)

• Der anvendes ikke stråleterapi

• Levertransplantation vil som grundregel ikke tilbydes (se dog nedenfor)

Behandling

Behandlingsmål

• Kurativ resektion eller palliation, afhængigt af stadium og histologi. Hepatocellulært cancer behandles kirurgisk. Behandlingen støttes ofte af onkologisk behandling med kemoterapi

Medicinsk behandling

• Patienter i god almentilstand med inoperable svulster kan behandles med kombinations-kemoterapi med tumorsvind hos mere end 50 % af patienterne, om end overlevelsen kun sjældent forbedres

• Systemisk væksthæmningsbehandling eller regional kemoterapi samt stereotaktisk stråleterapi og kemoembolisering er nyere behandlingstilbud, som evt. kan tilbydes hos udvalgte patienter

• Regional kemoterapi, såkaldt kemoembolisering, kan hos udvalgte patienter forsøges, hvis tumor ikke har spredt sig udenfor leveren

Kirurgi

Hepatocellulært carcinom

• Ofte minimal invasiv kirurgi (laparoskopi/robotkirurgi)

• Leverresektion er den eneste mulige kurative behandling for maligne leversvulster

• Radiofrekvensbehandling (RFA) er et andet behandlingstilbud, der især anvendes ved levermetastaser, som ikke kan reseceres

• Levertransplantation kommer kun på tale hos udvalgte patienter

Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkastning

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af åndedrætsbesvær

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Forebyggende behandling

• Der findes ingen egentlig forebyggende behandling, men cirrose er en markant risikofaktor for udvikling af leverkræft. Tiltag til mindskning af cirroserisikoen (mindske overdreven alkoholindtag og nedsætte smitterisiko for hepatitis C) vil formentlig også kunne mindske risikoen for leverkræft

Henvisning

• Ved mistanke om leverkræft

• Ifølge pakkeforløb for primær leverkræft skal en patient henvises ved fund af en ikke-definerbar fokal solid proces (som ikke er fokal nodulær hyperplasi eller hæmangiom) påvist ved scanning (ultralyd/CT/MR)

• Langt de fleste tilfælde findes blandt patienter som følges og overvåges i hospitalsregi

• De regionale forløbsbeskrivelser for leverkræft følges

Opfølgning

• Behov for opfølgning vil være individuelt baseret og varetages af den opererende specialafdeling. Er behandlingen hovedsageligt onkologisk, vil det være onkologisk afdeling, som varetager opfølgningen

• Livslang monitorering pga. risiko for recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Komplikationer og senfølger

• Tidlige komplikationer, rekonvalescens uger til måneder

  • Blødning

  • Intraabdominale og sår infektioner

  • Galdeansamling

  • Leverabsces

  • Tromboser

  • Lungekomplikationer

• Langtidskomplikationer/senfølger

  • Nedsat leverfunktion/leversvigt

  • Portal hypertension

  • Kolestase og intermitterende kolangitis (stenosering af hepatointestinal anastomose, fluktuationer i bilirubinniveau skyldes sandsynligvis ensidig eller kun delvis lukning af galdevejene)

  • Ascites

  • Kronisk træthed og tab af livskvalitet/nedsat arbejdskapacitet og psykiske udfordringer

  • Livslang kontrol for recidiv medfører oftest livslang nervøsitet/angst og tab af livskvalitet

  • Fordøjelsesproblemer

  • Ileus

  • Kroniske smerter

  • Ernæringsproblemer og muskeltab

  • Incisionalhernie (risikoen er meget mindre ved minimal invasiv versus åben konventionel kirurgi

Sygdomsforløb

• Sygdomsforløb afhænger i nogen grad af tumorplacering og karakteristika

• Ekstrahepatiske svulster giver ofte et forløb præget af kolestase

• Intrahepatiske svulster kan medføre et forløb præget af kolangitis og leverabsces

• Evt. sent i forløbet dilaterede intrahepatiske galdeveje og i 1/3 af tilfældene også fokale læsioner ved kolangiocarcinom

Prognose

• Prognosen ved både ikke-kirurgisk behandlede og ved kirurgisk behandlede patienter med primær leverkræft afhænger af både tumorkarakteristika og leverfunktion. Generelt er prognosen relativt dårlig

• Hos patienter som tilbydes resektion, vil 1-års overlevelsen være ca. 80-90 % og 5-års overlevelsen 40-60 %. Succesraterne afhænger af en lang række faktorer 

• Hos patienter, der ikke kan tilbydes kirurgi, vil 1-års overlevelsen overordnet være mellem 20-80 % og 5-års overlevelsen 5-25 % (begge rater afhænger af en lang række patient-specifikke faktorer)

Baggrundsoplysninger

Forekomst

• Incidensen af hepatocellulært carcinom i Danmark er omkring 7 pr. 100.000 mænd pr. år og 3 per 100.000 kvinder pr. år; i 2016 var der 468 mænd og 210 kvinder, der levede med diagnosen

• Der opstår omkring 300 nye tilfælde hos mænd årligt og omkring 125 hos kvinder

• Danmark regnes for et lavincidensområde med hensyn til primær leverkræft

Ætiologi og patogenese

• Hepatocellulært carcinom opstår ofte som følge af kronisk virusinfektion med cirroseudvikling

• Cirrose er den vigtigste prædisponerende faktor

• Alkohol giver som årsag til cirrose også øget risiko for hepatocellulært carcinom

• I Vesten og Japan er hepatitis C den vigtigste risikofaktor sammen med alkoholmisbrug og hæmokromatose. Forekommer sjældent i ikke-cirrotisk lever

• Det er indtil nu ikke lykkedes at udvikle et godt stadieinddelingssystem, som er anvendeligt ved valg af terapi eller prognosticering

Disponerende faktorer/risikofaktorer

• Patienter med cirrose og Hepatitis B

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om leverkræft

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Smerter og smertebehandling

• Senfølger efter cancer

• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Angst

• Kvalme og opkast

• Forstoppelse

• Mundtørhed

• Åndedrætsbesvær

• Alvorlig afmagring og afkræftelse

• Depression

• Delirium

Animationer

• Leverkræft

• Kemoterapi, cellegiftbehandling

• Strålesyge

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   

• DSAM klinisk vejledning - Kræftopfølgning i almen praksis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning oversigt abdominalorgan

• Tegning af lever og galdeblære

• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel