Leveren er det mest almindelige organ for hæmatogen metastasering. Ca. 25-50 % af alle kræftpatienter får levermetastaser. De hyppigste primære cancere med metastasering er kolorektal cancer, pancreas cancer, lungecancer, brystcancer og ventrikelcancer. Kolorektale levermetastaser er eneste hyppige type, hvor kirurgisk behandling kan være kurativ.
Nedenstående gennemgang bygger blandt andet på nyeste amerikanske guidelines for 20251
Seneste AI machine learning evidens
AI teknologier har i en række studier vist lovende resultater mht. til detektion af oversete metastaser, forudsige behandlingseffekt og risiko for recidiv samt tidlig diagnose (kolorektal cancer). Der er evidens for, at AI kan forbedre forudsigelse af resektabilitet og opstille kliniske prognostiske modeller.
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Diagnosen fastsættes ved billeddiagnostik og leverbiopsi
Sygehistorie
- Ofte symptomløshed i lang tid
- Der kan opstå symptomer fra primærtumor
- Træthed, sygdomsfølelse, dårlig almentilstand, tyngdefornemmelse i abdomen, smerter i højre side af maven, opkastninger, kvalme og appetitløshed
Kliniske fund
- Ikterus
- Ømhed under højre kurvatur
- Stor knudret lever og ascites
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- På baggrund af evt. anæmi og/eller B-symptomer henvisning til koloskopi i kræftpakkeforløb (primær cancer i kolon/rektum er en hyppig årsag til levermetastaser)
- Meget ofte normale blodprøver, inklusive leverprøver
- Påvirkede leverprøver indikerer udtalt metastasering
Andre undersøgelser hos specialist
- Ultralyd kan påvise læsioner større end 1 cm, bedste resultater ved samtidig kontrastindgift
- CT og MR (evt. MR-angio) er indiceret:
- Hvis der er behov for sikrere undersøgelse
- Evt. ved tvetydige ultralydsfund
- Ved overraskende normal ultralydsundersøgelse
- Ved stadieinddeling
- Når der planlægges leverresektion
- Ultralydsvejledt biopsi, evt. ved laparoskopisk ultralyd
- Tumormarkører (CEA, AFP):
- Ofte findes forhøjet karcinoembryonalt antigen (CEA)
- Alfa-føtoprotein (AFP) kan være forhøjet, men tyder primært på hepatocellulært carcinom
- Stigende værdier efter resektion giver mistanke om lever-metastasering
Præoperativ udredning
- Hb, leukocytter, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urat, amylase, albumin, ASAT, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin og LDH
- EKG, CT thorax + abdomen + bækken og MR lever
- Præoperativ ultralyd, CT og MR er vigtigst med henblik på operabilitetsvurdering
- PET kan udelukke spredning uden for leveren
- Forundersøgelsen giver en bedre kortlægning af spredningens udbredelse
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Helbredelse eller palliation, afhængigt af kræftsygdommens stadium og histologi
- En kombination af kemoterapi, portalveneembolisering og to-stadie kirurgi har i de senere år ført til, at flere kan få foretaget resektion med kurativ intention
Generelt om behandlingen
- Metastaser fra radikalopereret kolorektal cancer kan i 15-25 % af tilfældene reseceres
- Leverresektion efter standard vurdering, når ekstrahepatisk manifestation af kræft er udelukket med tilgængelige undersøgelsesmetoder
- Der er ikke bedret overlevelse efter levertransplantation undtagen i tilfælde med endokrine svulster
- Kemoterapi i leverarterien kan give tumorregression hos op til 20 %
- Initialt var radiofrekvensablation (RFA) regnet som effektiv behandling, med lang overlevelse i udvalgte tilfælde, men pga. relativt mange komplikationer til behandlingen har denne behandling i tiltagende grad tabt terræn
Mulige behandlingsformer
- Kirurgisk fjernelse:
- Kirurgisk fjernelse af metastaser ved en kileresektion (hvor en del af leveren fjernes) eller fjernelse af hele metastasen med en mindre del af normalt levervæv
- Radiofrekvensbehandling:
- Behandling med radiobølger eller mikrobølger for at opvarme og ødelægge kræftknuden
- Embolisering:
- Blokerer blodtilførslen til kræftknuden, så den ikke kan vokse
- Kemo-embolisering:
- Kemoterapi sprøjtes direkte ind i leverens blodkar, som fører til metastasen
- Radioembolisering:
- Kombinerer embolisering med et radioaktivt stof, der sprøjtes ind i kræftknuden for at beskadige kræftcellerne
- Stereotaktisk strålebehandling:
- En præcis form for strålebehandling
- Medicinsk behandling:
- Systemisk kemoterapi, der gives som en kur eller som en del af en kikkertprocedure, kan også være en mulighed, især hvis metastaserne ikke kan fjernes
Vurderingskriterier for behandlingsvalg
- Antal og størrelse af metastaser:
- Mindre, isolerede metastaser kan fjernes ved kirurgi
- Primær kræfttype:
- Behandlingen afhænger af, hvilken type kræft der har spredt sig til leveren, f.eks. kolorektal cancer eller brystkræft
- Tumorbiologiske karakteristika:
- Både leverens funktion og patientens almen tilstand spiller en rolle i valget af behandling
MDT-konferencer
- Behandling af levermetastaser foregår typisk i en tværfaglig MDT-konference, hvor specialisterne vurderer patienten for at finde den bedste behandling
Håndtering i almen praksis
Medicinsk behandling
- Kemoterapi kan være aktuelt ved levermetastaser, afhængigt af tumortype
Kirurgi
Indikationer for operativ behandling
- Metastaser efter operation for kolorektal kræft eller analkræft
- Øvrige forudsætninger:
- Fysiologisk alder < 75 år
- Ingen kardiopulmonale kontraindikationer
- Ingen påviselige tegn på kræft udenfor lever bedømt ved kombineret klinisk undersøgelse, PET-CT scanning og koloskopi
- Realistisk håb om margin mindst 1 cm til tumor i resektionsfladen
- Forventet gevinst: Kurativ behandling af kræftsygdommen i ca. 30 % af tilfældene
Operativ behandling
- Standardbehandling (>1 cm og dybt beliggende levermetastaser)
- Hilusdissektion og hemihepatektomi
- Overfladiske, små (< 1 cm), solitære levermetastaser
- Lokal kileresektion vurderes
Per- og postoperativ behandling
- Infektionsprofylakse og tromboseprofylakse
- Forbigående ikterus er almindelig og plejer ikke at være et alvorligt problem
Onkologisk behandling
- Kemoterapi kan være aktuelt ved ikke-operable metastaser - og kan forlænge overlevelsen
- Idag kan kemoterapi i visse tilfælde anvendes præoperativt til udvalgte patienter med levermetastaser, hvorefter man kan resecere disse
- Kombinationsregimer med f.eks. kryokirurgi, radiofrekvensablation, forskellige cytostatikaregimer og laparoskopi er under afprøvning og kan overvejes hos nogle patienter
Palliativ behandling
Forebyggende behandling
- Der findes ingen forebyggende behandling mod levermetastaser
Henvisning
- Ved mistanke om levermetastaser henvises patienten i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kolorektale metastaser i leveren
- Kræftpakkeforløb:
Opfølgning
- Opfølgning vil oftest foregå på den behandlende hospitalsafdeling
Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose
Sygdomsforløb
- Forløbet er præget af hurtig forværring. Uden behandling vil de fleste dø indenfor 1 år efter, at diagnosen er stillet - under et billede af kakeksi og ikterus, men sjældent smerter
Tidlige komplikationer:
- Ascites
- Gastrointestinale blødninger
- Kolangitis
- Leverabsces
- Kolestase
- Post-hepatektomi leversvigt
- Galdevejskomplikationer (lækage, ascites, bilom, peritonitis etc.)
- Pulmonale komplikationer
- Nyresvigt
Kroniske komplikationer/senfølger:
- Kronisk leversvigt
- Træthed, tab af livskvalitet
- Galdevejsstriktur med kolestase og recidiverende kolangitis
- Kronisk ascitis
- Incisionalhernie (ved minimal invasiv kirurgi er risikoen betydeligt mindre end ved åben konventionel kirurgi)
Prognose
- Kemoterapi
- Systemisk eller regional og kemoembolisering forlænger overlevelsen i mindre grad
- Leverresektion
- Er den eneste livsforlængende og for nogle patienter kurative behandling
- Intentionen med leverkirurgi ved levermetastaser er kurativ
- Det er ikke dokumenteret, at leverresektion for at reducere tumors volumen har nogen effekt på overlevelse eller forløb
Kolorektal kræft
- 90 % af de patienter, som dør af kolorektal kræft, har levermetastaser
- Medianoverlevelsen med ubehandlede levermetastaser er omkring ti måneder
- 5 års overlevelse efter kurativ resektion for levermetastaser for kolorektal cancer varierer mellem 30-40 %, og længere overlevelse er beskrevet
- Dårlige prognostiske faktorer
- Antal og størrelse af levermetastaser
- Hurtig optræden
- Glandelmetastaser i kolon-/rektumpræparat
- Høj produktion af karcinoembryonalt antigen (CEA)
Baggrundsoplysninger
Definition
- Den største gruppe maligne svulster i leveren er metastaser, hvor de fleste stammer fra kolorektal kræft
- Ca. 10 % vil kunne leverreseceres med kurativt sigte, af disse vil op til 40 % opnå fem års overlevelse
Forekomst
- Den almindeligste form for malignitet i leveren
- Specielt hyppig er metastaser fra primærsvulster i mavetarmkanal, bryst og lunger
- Årligt dør ca. 4.000 personer af eller med levermetastaser
Ætiologi og patogenese
- Tumorceller kan spredes via blodbanen til leveren
- Overvækst fra naboorganer og lymfogen spredning er sjælden
Disponerende faktorer
- Vil afhænge af den bagvedliggende cancersygdom
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom
Patientorganisationer
Link til vejledninger
Illustrationer
Plancher eller tegninger
