Nedre urinvejsinfektion hos mænd

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Symptomer på urinvejsinfektion (UVI), positiv urinstiks samt fund af leukocytter og uropatogene bakterier i urin

Sygehistorie

• Svie ved vandladning
• Hyppig og stærk vandladningstrang 
• Uklar urin
• UVI kan spænde fra asymptomatiske tilfælde til tilstande med febrilia, almensymptomer og konfusion uden lokalsymptomer

Kliniske fund

• Evt. uklar ildelugtende urin og eller hæmaturi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinstiks med udslag for leukocytter, evt. nitrit og blod
• Mikroskopi med fund af leukocytter og bakteriuri
  • "Steril" pyuri kan skyldes tuberkulose
• Urinprøve bør altid sendes til dyrkning og resistensbestemmelse   
  • Kriteriet for cystitis og pyelonefritis er >10⁴-10⁵ bakterier per ml urin - med 5 % risiko for såvel falsk positivt som falsk negativt dyrkningsresultat 
  • Urin som skal undersøges bør helst have stået >3 timer i blæren og bør tages som midtstråleurin
    • Evt. ved suprapubisk blærepunktur eller planlagt blærekateterisering

Andre undersøgelser hos specialist

• Drenge bør efter førstegangs nedre urinvejsinfektion henvises til urologisk udredning
• Midaldrende og ældre mænd skal altid undersøges med henblik på infravesikal obstruktion og manglende blæretømning

Evt. udredning af disponerende faktor

• Rektaleksploration kan påvise en eventuel forstørret, hård og knudret eller øm prostata  
• Væske-Vandladningsskema (VAS) og DANPSS skema 
• Urinstix
• Væske- og infektionstal
• Flow og resturinundersøgelse
• Ultralydsskanning af nyrerne
• Transrektal Ultralydsskanning af prostata (TRUS-P)
• CT-Urografi
• Cystoskopi

Differentialdiagnoser

• Ved negative urinfund bør uretritis og bakteriel prostatitis overvejes

Behandling

Behandlingsmål

• Sanering af infektion
• Sikring af hensigtsmæssig væske/vandladningsmønster
• Evt. korrektion af disponerende faktorer

Generelt om behandlingen

• Antibiotika
• Efterfølgende information om hensigtsmæssige væske/vandladningsmønstre

Håndtering i almen praksis

• Anamnese
• Urinstiks, evt. supplerende urinmikroskopi
• Urinprøve sendes til dyrkning og resistensbestemmelse 
• Antibiotisk behandling
• Rådgive om væskeindtagelse og vandladning inkl. blæretømning
• Overvej og korriger for evt. disponerende faktorer

Råd til patienten

• Drik rigeligt væske i det akutte stadie og sikre en lys klar urin derefter
• Sikre blæretømning
• Søge læge ved feber eller flankesmerter 

Medicinsk behandling

Behandling i almen praksis:

• Akut kompliceret urinvejsinfektion:
  Pivmecillinam 400 mg x 3 p.o. i 5 døgn 
• Akut kompliceret urinvejsinfektion hos patienter med penicillinallergi:
  • Nitrofurantoin 50mg x 4 p.o.* i 5 døgn

*Ved betydelig nyrefunktionsnedsættelse (GFR < 45 ml/min) anbefales ciprofloxacin 500 mg x 2 (efter forudgående resistensbestemmelse)

• Børn > 2 år: ¹
  • Pivmecillinam 20 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser i 5 dage eller
  • Trimethoprim mikstur 6 mg/kg fordelt på 2 doser i 5 dage

Drenge bør efter 1. behandling for nedre urinvejsinfektion henvises til pædiatrisk opfølgning. 

Behandling på hospital:

Ved indlæggelseskrævende akut kompliceret UVI, pyelonefritis og urosepsis anbefales det at starte antibiotisk behandling intravenøst og skifte til peroral behandling efter senest 3 døgn, såfremt tilstanden er bedret tilfredsstillende.

Det anbefales samlet 7-døgns (i.v. + p.o.) antibiotisk behandling ved fortsat tilfredsstillende bedring.

• Akut kompliceret urinvejsinfektion
  • Mecillinam 1 g hver 8. time + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v.
• Akut kompliceret urinvejsinfektion hos patienter med penicillinallergi:
  • Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v.
• Akut nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis):
  • Mecillinam 1 g hver 8. time + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v. eller
  • Ampicillin 2 g hver 6. time + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v.
• Akut nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis) hos patienter med penicillinallergi:
  • Cefuroxim 1,5 g hver 8. time + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v.
• Urosepsis:
  • Piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g hver 6. time i.v. eller
  • Ampicillin 2 g hver 6. time + gentamicin* 5 mg/kg hver 24. time i.v.

* Gentamicin bør maksimalt gives i 3 døgn

Kirurgi

• Ved øvre kompliceret UVI kan det være nødvendigt at aflaste urinafløbet med f.eks. nefrostomi

Forebyggende behandling

• Indikation for antibakteriel profylakse er usikker og skal reserveres udvalgte patienter

Henvisning

• Børn og unge mænd
• Evt. ved hæmaturi
• Recidiverende infektioner uden oplagt årsag
• Behandlingskrævende disponerende faktorer

Formålet med henvisningen

• Diagnostik og terapi
• Sygehistorie
  • Debut, varighed og hyppighed
  • Symptomer udenfor de akutte episoder - tømningsbesvær, urgency, resturin, traume (striktur)
  • Væske-vandladningsskema (VVS) og DANPSS skema
  • Andre sygdomme af relevans
  • Fast medicin
• Kliniske fund
  • Prostata - forstørret, knudret eller øm
  • Evt. vurdering af resturin
• Supplerende undersøgelser
  • HbA1c, kreatinin
  • Ultralyd, cystoskopi, CT-urografi

Opfølgning

Plan

• Patienten instrueres i at søge læge ved feber eller flankesmerter 
• Det er ikke indiceret at kontrollere for bakteriuri efter endt behandling, med mindre patienten fortsat har symptomer
• Videre udredning overvejes ved recidiverende infektioner

Hvad bør man kontrollere

• Bagvedliggende årsag til UVI hos mænd findes oftest i de nedre urinveje (resturin) og forhold i blæren som fremmer bakterievækst
• Makroskopisk hæmaturi, persisterende mikroskopisk hæmaturi efter infektionen i blæren er saneret, eller langvarigt tobaksforbrug som øger sandsynligheden for bagvedliggende malign patologi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af evt. disponerende årsag

Komplikationer

• Velbehandlet UVI kompliceres sjældent
• Øvre UVI kan kompliceres med sepsis og beskadigelse af nyrefunktionen samt i yderste konsekvens død

Prognose

• Afhængig af evt. disponerende årsag

Baggrundsoplysninger^2,3,4,5 

 Definitioner

• Infektion i urinvejene inddeles typisk i:
  • Øvre: Pyelonefritis og cystopyelitis med involvering af nyreparenkymet
  • Nedre: Cystitis og uretritis udgør overfladiske infektioner i henholdsvis blærens og urethras mukosa
• Ukompliceret urinvejsinfektion - infektion uden kendte komplicerende forhold i urinvejene
• Kompliceret cystitis - i forbindelse med ethvert forhold i eller udenfor urinvejene, som kan påvirke forløbet af en urinvejsinfektion i en mere langvarig eller alvorlig retning
  • Mænd, børn <16 år og gravide vil per definition have kompliceret cystitis

Forekomst

• Mænd rammes sjældnere af cystitis end kvinder på grund af urethras længde 
• Forekommer hyppigst hos ældre med infravesikal obstruktion og residualurin
• Yngre rammes dog hyppigt af venerisk betinget uretritis 

Ætiologi og patogenese

• De vigtigste patogene mikroorganismer som forårsager UVI er Escherichia coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus samt Candida sp., der typisk ses som følge af antibakteriel behandling 
• Ascenderende infektion udgået fra periurethral kolonisering af uropatogene tarmbakterier fra patienten selv
• Uretritis forårsaget af klamydia, mykoplasma genitalum eller sjældnere gonokokker    
• Ved cystitis hos mænd er der derfor altid grund til at mistænke en specifik tilgrundliggende årsag
• Prostatitis kan forårsage recidiverende cystitis

Disponerende faktorer

• Anatomiske, patologiske eller funktionelle urinvejsforhold kan disponere til eller komplicere forløbet af en urinvejsinfektion:
  • prostatahyperplasi med infravesikal obstruktion og residualurin
  • katetre eller slimhindelæsion
  • urinvejssten
  • tumorer
  • neurogene vandladningsforstyrrelser
  • misdannelser
  • blæredivertikler
• Diabetes mellitus med glukosuri og vækstmedium for bakterier i urinen
• Generel sygdom eller immunosuppressiv behandling kan forstyrre kroppens normale immunforsvar

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• God antibakteriel behandlingseffekt 
• Benyt væskevandladningsskemaet til at demonstration af hensigtsmæssigt væskeindtag og vandladningsmønster i forhold til at undgå infektion
• Patienten skal tage kontakt i tilfælde af tilstødende feber eller flankesmerter, eller manglende effekt efter endt antibiotikakur
• Evt. mulighed for bagvedliggende patologi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urinvejsinfektion hos mænd
• Om antibiotika 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af mandlige genitalia
• Væskevandladningsskema
• DANPSS skema