Lægehåndbogen

Udflåd i graviditeten

Marianne Christiansen

speciallæge

Basisoplysninger

Definition

  • Øget vaginalfluor med ændret konsistens i graviditeten

Forekomst

  • Langt de fleste gravide mærker ændring i udflådsmønstret ved graviditet

Diagnostisk tankegang

  • Udflåd kan skyldes normale fysiologiske forandringer eller mikrober

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Den gravide fortæller ofte om udflåd ved graviditetskontrollen. Hun kan være bekymret for kønssygdomme, eller at barnet tager skade. Nogle kan være bekymret for, om der er tale om vandafgang eller truende for tidlig fødsel

Diagnostiske faldgruber

  • Infektioner
  • Primær vandafgang
  • Pludseligt kraftigt udflåd kan være symptom på cervixinsufficiens

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Fysiologiske forandringer under graviditeten

  • På grund af hormonforandringerne under graviditeten og den øgede blodgennemstrømning i de kvindelige kønsorganer, er der større transudation gennem vaginalslimhinden. Vaginalepithelet vokser og bliver tykkere og celleafstødningen øges
  • Normalt er udflåd under graviditeten tykt, hvidt og uden klumper

Vaginal candidainfektion under graviditet

  • Svangerskab, diabetes mellitus og antibiotikabehandling er disponerende faktorer
  • Hvid, tykt udflåd med 'hytteost' konsistens, beskeden mængde
  • Kan være ledsaget af brændende/sviende fornemmelse, kløe og rødme i vulva og skede, men kan også være asymptomatisk
  • Typisk pletvise og adhærente hvide belægninger på vaginalslimhinden
  • Hyfer (pseudohyfer) kan påvises i udstrygning tilsat 10 % KOH
  • Ved tvivl kan svampen påvises ved dyrkning

Bakteriel vaginose

  • Den normale flora af mælkesyrebakterier (lactobacillus) er erstattet af en blandet anaerobisk flora af bl.a. Gardnerella vaginalis- og Mobiluncus-morfotyper 1
  • Bakteriel vaginose forekommer hos 10-20% af danske gravide
  • Typisk sygehistorie og kliniske fund, men op mod halvdelen er symptomfri
  • Bakteriel vaginose har været associeret med øget risiko for spontan præterm fødsel og andre obstetriske komplikationer, men screening og behandling af såvel asymptomatiske som symptomatiske gravide ser ikke ud til at mindske denne risiko og anbefales derfor ikke 1 
    • Dette gælder både gravide med lav risiko for spontan præterm fødsel og gravide med øget risiko for spontan præterm fødsel
  • Amsels kliniske kriterier for BV kan bruges og er opfyldt ved tilstedeværelse af 3 eller flere af flg.:
    • Mælkeagtig, homogent udflåd
    • Påvisning af "clue cells" (vaginale epithelceller, som er dækket med bakterier, ses ved 40x forstørrelse i præparat med fluor + 1 dråbe saltvand)
    • pH > 4,5 i fluor 
    • Fiskelugt ved tilsætning af 10 % KOH

Herpes genitalis under graviditeten

  • Typiske sår eller blærer i vulva
  • Kan være recidiverende herpes, det vil sige recidiv efter primærinfektion før graviditeten
  • Kan forekomme som førstegangs-infektion i graviditeten
  • Diagnostik af herpes hos gravide bør stilles ved podning af læsioner til identifikation af HSV og serologisk undersøgelse (blodprøve) for typespecifik antistoffer status 2

Vaginal infektion med Gruppe B Streptokokker (GBS)

  • Op mod 20-30 % af alle gravide er koloniserede vaginalt/rektalt med GBS 3
  • Den gravide har normalt ingen symptomer, udover at GBS kan give urinvejsinfektion
  • Der er manglende evidens for effekt af rutinemæssig undersøgelse for vaginal/rektal kolonisation af GBS i graviditeten, hvorfor dette ikke anbefales
  • Tilfældigt fund af GBS i podning fra vagina/cervix behandles ikke
  • Ved urinvejsinfektion med GBS behandles med antibiotika, og fødestedet orienteres mhp. behandling under fødslen (eller alternativt podning under fødslen og behandling ved positivt fund)

Trichomoniasis vaginit under graviditeten

  • Grå-hvidt til grøn-gult ildelugtende og tyndtflydende skummende udflåd i store mængder, ledsaget af brændende eller sviende fornemmelse
  • Vaginal og vulvær kløe, brændende følelse, hyppig vandladning og dyspareuni
  • Slimhinden er irriteret, hævet og sviende, kan bløde
  • Flagellaten påvises ved mikroskopi af NaCl-præparat

Cervicit

  • Skyldes infektion af forskellig genese
  • Typiske symptomer og fund er mukopurulent eller blakket vaginalsekret og letblødende cervix
  • Bør undersøges for klamydia, evt. gonoré, evt. herpes
  • Ved mistanke om underliggende cervikal dysplasi, skal kvinden henvises til koloskopi

 Cervixinsufficiens:

  • OBS: Pludseligt øget mængde udflåd kan være tegn på cervixinsufficiens 4

Sygehistorien

Centrale elementer

Ændringer i udflåd

  • Udseende, lugt, farve og mængde
  • Mulighed for seksuelt overført sygdom?

Ledsagende symptomer

  • Kløe, svie, irritation, samlejesmerter

Lokale forandringer

  • Forandringer i ydre genitalia og slimhinder, f.eks. rødme, evt. røde pletter, sår eller ødem

Almensymptomer

  • Feber, smerter, sygdomsfølelse

Klinisk undersøgelse

Specielt

  • Gynækologisk undersøgelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Lugtetest for fiskelugt. Drypning af KOH på vaginalspekelet gør fiskelugten tydeligere
  • Mikroskopi af udflåd
  • Saltvand - se efter Trichomonas, se efter Clue-cells
  • KOH - se efter hyfer/pseudohyfer
  • Ved feber og smerter anbefales CRP og urindyrkning
  • Ved mistanke om herpes: podning af læsioner til identifikation af HSV og serologisk undersøgelse for typespecifik antistoffer status
  • Ved mistanke om seksuelt overført sygdom: Dyrkning af klamydia og gonokokker 

Tiltag og råd

Råd

  • Bakteriel vaginose og candida kan recidivere efter behandling

Tiltag

Bakteriel vaginose/vaginitis i svangerskab (antibiotikavejledning)

  • Bakteriel vaginose har været associeret til øget risiko for spontan præterm fødsel, men der er ikke evidens for, at screening og behandling reducerer denne risiko, hvorfor hverken screening eller behandling anbefales mhp. at reducere risiko for spontan præterm fødsel
  • Symptomer kan dog behandles med clindamycin som 1. valg, metronidazol som 2. valg 1

Candida i svangerskab 

  • Der er øget risiko for candida infektion under graviditeten
  • Der er ikke øget risiko for obstetriske komplikationer ved infektion under graviditeten 5
  • Ved symptomer behandles primært med lokale svampemidler i 6 dage  
  • Behandling:

Chlamydia i svangerskab (antibiotikavejledning) 6

Gonoré (antibiotikavejledning) 6

  • Ceftriaxon 500 mg i.m. som engangsdosis
    • Der skal altid laves dyrkning- og resistensbestemmelse
    • Husk kontroldyrkning efter endt behandling og partneropsporing

Trichomoniasis (antibiotikavejledning) 6

Gruppe B Streptokok (GBS) 3

  • Tilfældigt fund af GBS i podning fra vagina/cervix behandles ikke
  • Fund af GBS i urindyrkning behandles med penicillin peroralt 1 mio. IE x 3 dagligt i syv dage, og ved selve fødslen bør der gives iv penicillin (alternativt podes der under fødslen med hastesvar og ved positivt podesvar gives penicillin)
    • NB: Det er derfor vigtigt, at der tilgår fødestedet information om fund og behandling af GBS i urinprøve
  • Under fødslen gives profylaktisk penicillin 5 mio. IE iv initialt + 2 mio. IE hver 4. time indtil fødslen til fødende med følgende risikofaktorer:
    • Tidligere født et barn med invasiv GBS infektion
    • Gestationsalder ved fødsel < 35 uger
  • Under fødslen gives enten profylaktisk penicillin som ovenfor beskrevet eller der podes for GBS med hastesvar (og behandles med penicillin ved positiv svar) til fødende med følgende risikofaktorer:
    • GBS bakteriuri i nuværende graviditet
    • Gestationsalder ved fødsel 35+0 - 36+6 uger
    • Vandafgang > 18 timer

Herpes 2

  • Behandling
    • Primær herpes genitalis:
      • Ved primær herpes simplex infektion under graviditet anbefales antiviral behandling med aciclovir 400 mg x 3 eller 200 mg x 5 i 5-10 dage
      • Ved primær herpes genitalis i 3. trimester anbefales forløsning ved sectio, specielt ved debut af infektionen indenfor 6 uger før fødsel
      • Invasive procedurer (skalp-pH, caput-elektrode, cup, HSP) i tilfælde af vaginal fødsel ved primær herpes genitalis infektion bør undgås
    • Recidiverende herpes genitalis:
      • Ved udbrud af recidiverende herpes genitalis hos gravide anbefales som udgangspunkt ikke antiviral behandling, men ved hyppige og/eller alvorlige udbrud kan der behandles med aciclovir 400 mg x 3 eller 200 mg x 5 i 5-10 dage
      • Gravide med recidiverende herpes genitalis kan som udgangspunkt anbefales vaginal fødsel. Der bør informeres om en lille risiko for smitte af barnet i forbindelse med fødslen samt at sectio ikke eliminerer denne risiko. Risikoen for HSV transmission ved vaginal fødsel må vejes op mod risikoen ved at foretage sectio
      • Invasive procedurer intrapartum (hindesprængning, skalp-pH, caput-elektrode, cup) er relativt kontraindicerede
    • Profylakse:
      • Gravide som har symptomatisk herpes genitalis i graviditeten, uanset om det er primær eller recidiverende infektion, anbefales profylaktisk antiviral behandling fra graviditetsuge 36+0 indtil fødslen
        • Profylaktisk behandling: aciclovir 400 mg x 3 dgl 

Obs: Ved pludseligt øget mængde udflåd og mistanke om cervixinsufficiens henvises til obstetrisk afdeling

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Oftest kan lægen forklare udflåd som en normal følge af fysiologiske forandringer i graviditeten. Der kan gives råd om hygiejniske forholdsregler

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

Kilder

Referencer

  1. DSOG obstetrisk guideline: Bakteriel vaginose i graviditeten - risiko for spontan præterm fødsel 2019. Vis kilde
  2. DSOG obstetrisk guideline: Herpes genitalis under graviditet og fødsel. 2020. Vis kilde
  3. DSOG obstetrisk gudeline: GBS - Gruppe B Streptokok Syndrom 2019. Vis kilde
  4. Uldbjerg N, Damm P, Jørgensen JS. Obstetrik - en grundbog. København. Munksgaard. 2014.
  5. UpToDate: Candida vulvovaginitis sept. 2023. Vis kilde
  6. Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner 2015. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Marianne Christiansen

overlæge, Gynækologisk-Obstetrisk afd. Y, Aarhus Universitetshospital Skejby

Anne Søndergaard

speciallæge i almen medicin, Trøjborg Lægehus

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen