Tromboemboli under graviditet

Diagnose^1,2,3

Diagnostiske kriterier

Overfladisk tromboflebit

• Er en klinisk diagnose
• Dyb venøs trombose
  • Klinisk diagnose kan være vanskelig at stille. Klinisk mistanke bekræftes hos 10 % af gravide mod 25 % blandt ikke-gravide
  • Diagnosticeres ved objektiv påvisning af trombe ved ultralyd, i sjældne tilfælde ved CT
• Lungeemboli
  • Diagnosticeres primært ved lungeperfusions-ventilations-scintigrafi, men ved store embolier kan spiral CT eller angiografi være til nytte. Ekkokardiografi kan være diagnostisk, hvis det drejer sig om en stor embolus med højresidig belastning

Sygehistorie

Overfladisk tromboflebit

• Hævelse, rødme og ømhed overfladisk på underben eller lår. Palpabel eller synlig fortykket, hård og øm overfladisk vene

Dyb venøs trombose⁴

• Forekommer i alle trimestre og postpartum
• Smerter i ro og ved gang
• Ensidig hævelse og ømhed af læggen, hele benet eller i lysken
• Der kan evt. være øget venetegning og øget hudtemperatur
• Optræder hyppigst sidst i graviditeten og efter fødslen

Lungeemboli

• Symptombillede kan variere fra milde til dramatiske symptomer
• Akut opstået stikkende brystsmerter, dyspnø som kan blive ekstrem, palpitationer, evt. hæmoptyse, hoste og synkope

Kliniske fund

Overfladisk tromboflebit

• Erythem, ømhed, varme, palpable afficerede vener

Dyb venøs trombose

• Den kliniske diagnose er vanskelig og bør altid suppleres med billeddiagnostik
• Positivt Homans tegn (smerte ved dorsiflektion af anklen) - diagnostisk værdi er tvivlsom, ømhed ved palpation af læggen
• Hævelse/ødem/omfangsforøgelse af læg/underekstremitet
• Lokal rødme og varme - eller bleghed
• Eventuelt øget venetegning

Lungeemboli

• Er hyppigere postpartum end i graviditeten, og 65 % forekommer efter kejsersnit
• Takypnø og varierende grader af dyspnø
• Der kan være normal lungefunktion
• Almen utilpashed og angst ses 
• Venestase og venøs halspuls
• Ofte tegn på dyb venøs trombose
• Ved massiv lungeemboli
  • Akut cirkulatorisk kollaps med kold, gråbleg og fugtig hud, svag puls og lavt blodtryk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om lungeemboli henvises umiddelbart til hospital
• EKG
  • Kan evt tages for at udelukke akut hjerteinfarkt som differentialdiagnose til lungeemboli, men bør ikke forsinke indlæggelse

Trombofiliudredning?^1,2

• Der findes ikke videnskabelig dokumentation for generel trombofiliscreening i graviditeten
• Kvinder, hvor man mistænker øget risiko f.eks. tidligere svær præeklampsi, placentaløsning, tidligere venøse tromboser eller familiær disposition til trombose eller trombofili, bør screenes og eventuelt have thromboseprofylakse (LMWH) i en næste graviditet
• Under graviditeten bør resultaterne tolkes med forsigtighed, fordi protein S-niveauet typisk falder under graviditeten
• Massiv trombe og nefrotisk syndrom kan nedsætte antitrombinniveauet, og leversygdom kan reducere protein C og S niveauerne
• Antifosfolipid antistof syndrom
  • En positiv prøve på lupus antikoagulant, eller medium-til-høj titer på antikardiolipin immunglobulin G eller M antistoffer, giver tilstrækkelig laboratoriemæssig bekræftelse, hvis det bliver påvist to gange med mindst seks ugers interval

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Dyb venøs trombose

• Ultralyd 
  • Doppler-ultralyd er den foretrukne undersøgelse, fordi den er non-invasiv
  • Hos ikke-gravide er undersøgelsens sensitivitet 89-96 % og specificitet 94-99 % ved symptomatisk DVT i låret
  • Sensitiviteten er lavere hos asymptomatiske, eller hvor lokalisationen er i læggen
• Venografi
  • Bruges i sjældne kliniske situationer, hvor ikke-invasive test er tvetydige, empirisk antikoagulationsbehandling er relativt kontraindiceret, og den kliniske mistanke er høj
  • God til at afdække dyb venøs trombose i læggen
• D-dimer
  • D-dimer stiger i hele graviditeten
  • En lav D-dimer taler imod DVT, mens en positiv (høj) D-dimer er almindelig i graviditeten og ikke er diagnostisk
• CT eller MR
  • Har lige så god eller bedre sensitivitet og specificitet end ultralyd hos ikke-gravide. Data mangler for gravide

Lungeemboli⁵

• Ved lungeemboli tages a-punktur, ekg og plasma D-dimer
• D-dimer
  • Ved lav eller moderat klinisk mistanke vil en normal D-dimer nærmest udelukke lungeemboli
  • En høj klinisk mistanke kræver yderligere udredning, selvom D-dimer ikke er forhøjet
• Ventilations-perfusionsscintigrafi
  • Anvendes til primær diagnostik. Føtal eksposition er yderst minimal og udgør ikke et problem eller kontraindikation for undersøgelsen
• Ultralyd af underekstremiteter
  • Mange anbefaler doppler-ultralyd af underekstremiteterne. Er der allerede påvist lungeemboli, vil påvisning af DVT ikke ændre behandlingen og yderligere diagnostik er da ikke nødvendig
• Spiral-CT
  • Når D-dimer + ultralyd ikke er konklusive, er thoraxrøntgen og ventilations-perfusionsscintigrafi de foretrukne undersøgelser. Spiral CT indebærer en større stråledosis af mammae og kommer derfor ofte i brug, hvis det ikke er muligt at udføre ventilations-perfusions scintigrafi, eller hvis man overvejer akut trombolyse
  • Diagnostisk præcision synes ækvivalent med pulmonal angiografi
  • Maternel stråleeksponering er højere ved spiral-CT end ved ventilations-perfusions scintigrafi

Differentialdiagnoser

Til dyb venøs trombose

• Ødem
• Bløddelsskade
• Overfladisk tromboflebit
• Erysipelas
• Bakercyste
• Posttrombotisk syndrom

Til lungemboli

• Pneumoni
• Astma
• Angina pectoris
• Akut hjerteinfarkt
• Hjertesvigt
• Pneumothorax

Behandling^1,2,3

Behandlingsmål

• Overfladisk tromboflebit
  • At lindre symptomer og for at forhindre progression til dyb venøs trombose, hvilket dog er ganske sjældent
• Dyb venøs trombose
  • At forebygge komplikationer som lungeemboli og posttrombotisk syndrom samt at lindre symptomer
• Lungeemboli
  • Behandlingen er potentielt livreddende, og skal initieres hurtigt for at genoprette normale perfusionsforhold

Generelt om behandlingen

• Optimal behandling af venøs tromboemboli til gravide og barslende er ikke undersøgt i kontrollerede forsøg, således er de kliniske anbefalinger baseret på ekspertopfattelser og konsensus

Overfladisk tromboflebit

• Kan behandles i almen praksis
• Smertestillende
• Elevation af underekstremiteterne
• Antiflogistikum lokalt (heparinoid)
• Evt. støttestrømper

Dyb venetrombose eller lungeemboli

• Stabilisering
  • Få kontrol over luftveje, respiration og cirkulation
• Dyb venøs trombose
  • Behandles initialt med lavmolekylært heparin 
• Lungeemboli
  • Massive lungeembolier behandles med trombolyse, perkutan kateterfragmentering af trombe eller kirurgisk embolektomi afhængig af lokale ressourcer
  • Mindre embolier behandles med lavmolekylært heparin
• Heparinbehandling
  • Behandling foregår almindeligvis med lavmolekylært heparin i terapeutisk dosering
• Empirisk antikoagulation
  • Behandling med lavmolekylært heparin startes umiddelbart, hvis den kliniske mistanke er høj og seponeres, hvis venøs tromboemboli herefter udelukkes

Håndtering i almen praksis

• Overfladisk trombophlebit kan diagnosticeres og behandles i almen praksis 
  • Analgetika, antiflogistikum lokalt
• Ved tegn på dyb venøs trombose eller lungeemboli henvises umiddelbart til nærmere udredning og behandling på hospital

Råd til patienten

• Elevation af det afficerede ben, tidlig mobilisering og støttestrømpe for at modvirke ødem

Medicinsk behandling

Overfladisk tromboflebit

• Evt. antiflogistikum lokalt
  • Heparinoid (salve): Masseres ind over betændt blodåre 2-3 gange dagligt

Medikamenter ved venøs tromboemboli^1,2

• Lavmolekylært heparin (LMWH)
  • Anbefales internationalt som førstevalg i behandlingen af venøs tromboemboli og som profylakse i graviditeten
  • Hos ikke-gravide kvinder har LMWH vist sig lige så godt eller bedre end ufraktioneret heparin
  • Hos gravide viser en systematisk oversigt, at LMWH er sikkert og effektivt, og der er ingen dokumentation for at en type er bedre end de andre
  • Udskillelsen i modermælken er minimal
  • Sammenlignet med ufraktioneret heparin har LMWH færre bivirkninger
• Warfarin      
  • Bør ikke anvendes til behandling af DVT eller lungeemboli i graviditeten, men kan bruges i ammeperioden
  • Warfarin passerer placenta (teratogen effekt når det gives i uge 7 – 13, samt risiko for føtal blødning ved overdosering eller fødsel) og øger risikoen for abort, dødfødsel, embryopati, forandringer i centralnervesystemet og maternel og føtal blødning

Dyb venøs trombose

• Lavmolekylært heparin (LMWH)
  • Anbefales som førstevalgs præparat i behandlingen af venøs tromboemboli og som profylakse i graviditeten
  • LMWH doseres 1-2 gange dagligt i doser, der afhænger af kropsvægten, og hvorvidt der er tale om profylakse eller terapi
  • Ved postpartum tromboemboli kan warfarin startes samtidig med heparin
• Varighed
  • Det anbefales at behandling med terapeutisk dosering af LMWH fortsættes i 3-6 måneder efter diagnosen, dog i resten af graviditeten og minimum 6 uger post partum
  • LMWH pauseres, når fødslen går i gang og genoptages umiddelbart efter afsluttet fødsel - se nedenfor
  • Efter fødslen kan behandlingen omstilles til warfarin, idet LMWH fortsættes til der er opnået et relevant INR niveau
  • Langtidsbehandling (> 12 måneder) er indiceret for kvinder med venøs tromboemboli og antifosfolipid antistof syndrom, eller to eller flere trombofilier, og for kvinder med enhver type trombofili og recidiverende trombotiske hændelser
• Behandlingsintensitet
  • INR 2,5-3,3 første 6 uger, derefter INR 2,0-3,0
• Kompressionsstrømper
  • Risikoen for posttrombotisk syndrom kan mindskes, hvis kompressionsstrømper bruges så hurtigt som muligt, efter trombosen er diagnosticeret, og så længe der er symptomer eller hævelse, helst i mindst 2 år

Lungeemboli

• Behandling med lavmolekulært heparin som ved dyb venøs trombose
• Trombolytisk behandling kan benyttes i graviditeten og være livreddende ved store lungeembolier

Fødsel hos patienter som tager antikoagulantia

• Strategien under fødslen kan variere med indikationen for antikoagulation, og om dosis er terapeutisk eller profylaktisk
• Fra uge 36 kan LMWH gives to gange dagligt for at undgå for høje peak værdier. Generelt skal kvinder, som er i LMWH behandling, stoppe heparininjektionerne, når fødslen går i gang, for at forhindre komplikationer til AK-behandlingen under fødslen
• Ved elektivt kejsersnit bør LMWH om muligt pauseres 24 timer før fødslen, således at man kan tilbyde regional anæstesi (spinal/epidural)
• Ved højrisikopatienter f.eks. patienter med mekanisk hjerteklap eller nylig opstået venøs tromboemboli, kan man i ekstreme situationer skifte til iv. heparin, når fødslen går i gang. Den korte halveringstid af UFH tillader ophør i behandlingen først 4-6 timer før forventet tidspunkt for forløsning
• For at begrænse risikoen for spinale eller epidurale hæmatomer kan regional anæstesi tidligst anlægges 24 timer efter sidste LMWH-dosis hos kvinder, der får terapeutisk dosering og 12 timer efter sidste dosis med LMWH hos kvinder, der får profylaktisk dosering

Anden behandling

• Ved store lungeembolier, hvor tidsfaktoren er kritisk, kan systemisk eller lokal trombolyse eller kirurgisk embolektomi være aktuel
• Kirurgisk embolektomi kan i sjældne tilfælde også være aktuelt ved dyb venøs trombose

Kirurgi

• Sjældent indiceret, men 
  • Ved store lungeembolier, hvor tidsfaktoren er kritisk, kan kirurgisk embolektomi være aktuel
  • Kirurgisk embolektomi kan i sjældne tilfælde også være aktuelt ved dyb venøs trombose

Forebyggende behandling^1,6,7

• Gravide, som tidligere har gennemgået tromboembolisk sygdom, bør altid henvises til specialafdeling ved graviditet

• LMWH
  • Ved tidligere alvorlig trombo-emboli eller ved arvelig/erhvervet koagulationsdefekt anbefales LMWH og kompressionsstrømper fra erkendt graviditet og minimum 6 uger efter fødslen. skal heparin gives i hele graviditeten. Ved ny graviditet skiftes fra warfarin til heparin
  • Skift til warfarin kan foregå i puerperiet f.eks. lige efter fødslen

• Acetylsalicylsyre ( mg)
  • Bruges i nogle tilfælde, hvor der ikke er indikation for profylaktisk LMWH-behandling (eks. mild trombofili og ingen anamnese med venøs tromboemboli)
  • Der mangler videnskabelige studier for denne indikation og effekten er derfor ukendt, men behandlingen bliver anset som sikker i graviditeten
• Postpartum tromboseprofylakse efter vaginal fødsel
  • Er rutinemæssigt indiceret i min. 6 uger efter fødslen hos gravide, der har fået profylakse under graviditeten
• Postpartum tromboseprofylakse efter kejsersnit
  • Hurtig mobilisering og sufficient smertelindring er vigtigt for at undgå thromboemboli
  • Der anbefales ikke rutinemæssigt medikamentel tromboseprofylakse ved kejsersnit.
    • Tromboseprofylakse anbefales, hvis der ud over kejsersnit er andre risikofaktorer for venøs tromboemboli (f.eks. akut sectio, større blødning, højt BMI, alder >35 år)
  • Mekanisk profylakse med kompressions støttestrømper har vist at være effektiv som tromboseprofylakse efter kejsersnit

Henvisning

• Hvis anamnese og klinisk undersøgelse giver mistanke om DVT, skal patienten indlægges
• Ved mistanke om lungeemboli skal patienten umiddelbart indlægges på hospital
• Det kan være nødvendigt at ledsage patienten under transporten
  • Beroligelse er vigtig, og der bør gives oxygen og morphin ved dyspnø, smerter eller angst

Opfølgning

• Kvinder, der i relation til graviditeten har oplevet venøs trombose eller lungeemboli, bør henvises til trombofiliscreening efter fødslen
• Ved tromboemboli opstået under graviditet og efter fødslen er der Indikation for profylaktisk AK behandling under fremtidig graviditet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet dyb venøs trombose vil medføre lungeemboli hos 15-25 %
• Halvdelen af patienterne med førstegangs proksimal dyb venøs trombose udvikler posttrombotisk syndrom
• Kontinuerlig brug af individuelt tilpassede støttestrømper i flere år reducerer risikoen med 50 %

Komplikationer

• Dyb venøs trombose kan kompliceres af lungeemboli eller posttrombotisk syndrom
• Lungeemboli kan kompliceres af store lungeinfarkter og føre til død

Prognose

• Ubehandlet er letaliteten af lungeemboli op til 30 % og 3-8 % af patienterne overlever ikke deres lungeemboli trods behandling
• Hos de overlevende ved lungeemboli opnås fuld restitution inklusiv perfusionsforhold hos 2/3 efter AK-behandling

Baggrundsoplysninger^1,2,8

Definition^1,2,8

• Venøs trombose og embolier, som udvikler sig i graviditeten eller i puerperiet
• Tilstanden har varierende sværhedsgrad, men den kan på kort sigt være livstruende og på lang sigt give alvorlige senkomplikationer som posttrombotisk syndrom og pulmonal hypertension
• Relativ risiko for venøs tromboemboli hos gravide versus ikke gravide kvinder er 6, mens den er 60 i de første 3 måneder efter fødslen

Forekomst¹

• Dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (LE) forekommer i 1 af 1000 graviditeter og er den hyppigste årsag til maternel død i USA
• Ved tidligere tromboemboli-sygdom er risikoen ca. 10 % i en ny graviditet
• Incidens af overfladisk tromboflebit er 1 pr. 600 graviditeter, 1 pr. 95 umiddelbart post partum
• Incidens af dyb venøs trombose i er 1 pr. 2000 i graviditeten og 1 pr. 700 i puerperiet
• Incidens af lungeemboli er 1 pr. 2500 i graviditeten og noget højere efter fødslen
• 60 % af tromboemboliske episoder diagnosticeres efter fødslen

Ætiologi og patogenese

• Karskade, inflammation og vævstraume, kombineret med graviditetsbetinget hyperkoagulabilitet og venøs stase starter processen, som ender med dyb venøs trombose
• Dyb venøs trombose
  • I graviditeten vil de fleste tilfælde af DVT - 80-90%- optræde i venstre ben og hyppigst i iliofemoralvenen, hvor sandsynligheden for komplicerende lungeemboli er størst
  • Hos ikke-gravide forekommer 55 % i venstre ben og 9 % i iliofemoralvenen

Disponerende faktorer¹

• Risikoen stiger med alderen (> 35 år), fedme (BMI > 30), paritet og familiær forekomst af venøs tromboemboli
• Tidligere tromboemboli
• Sengeleje, immobilisering, lange rejser, længerevarende stillesiddende arbejde foran PC, rygning, hyperemesis, dehydrering, medicinske problemer (eks. alvorlig infektion, hjertesvigt, nefrotisk syndrom), præeklampsi, betydelige varicer, kirurgi og traumer er også forbundet med øget risiko
• Arvelige koagulationsforstyrrelser
• Erhvervede koagulationsforstyrrelser som ved systemisk lupus erythematosus – ved tilstedeværelse af lupus antikoagulanst eller antikardiolipin-antistoffer

Trombofili^1,2

• Ca. 50 % af gravide med venøs tromboemboli har trombofili sammenlignet med 10 % i den generelle befolkning
• Trombofile forstyrrelser kan være nedarvede eller erhvervede
• Arvelige
  • Factor V Leiden og prothrombin G20210A mutationer er de hyppigste. Mangel på antitrombin III, protein C og protein S er sjældnere
• Erhvervede
  • Antifosfolipid antistof syndrom er den vigtigste erhvervede trombofili i graviditeten. Den defineres ved påvist antifosfolipid antistoffer og en eller flere kliniske manifestationer, oftest trombose eller recidiverende abort
• Trombofili er forbundet med graviditetskomplikationer som spontane aborter og sen intrauterin fosterdød, intrauterin væksthæmning og placentaløsning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienterne må nøje informeres om risikofaktorer og om symptomer på muligt tilbagefald
• Hurtig lægekontakt er vigtigt med henblik på tidlig diagnose og behandling
• Kombinations p-piller anbefales ikke efter lungeemboli hos patienten eller i nær familie
• Heller ikke østrogensubstitution i klimakteriet anbefales

Link til patientinformation

• Blodprop i graviditeten

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Tromboembolisk sygdom under graviditet og post partum-risikovurdering, profylakse og behandling
• Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Retninglinje for udredning om trombofili 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• D-dimer | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)