Kønssygdomme i graviditeten

Definition

• Infektioner i graviditeten kan påvirke moderen og barnet, enten i livmoderen eller ved fødslen
• Mange infektioner menes at give øget risiko for præterm fødsel og lav fødselsvægt med tilhørende morbiditet og mortalitet
• I Danmark tilbyder man blodprøvescreening for hepatitis B, syfilis og HIV ved første lægeundersøgelse i graviditeten. Desuden spørger man om risikofaktorer over for andre seksuelt overførte sygdomme som hepatitis C, gonorré, klamydia og herpes¹

Screening¹

• Ved første lægeundersøgelse i graviditeten
  • Rutinemæssig frivillig screening for hepatitis B, syfilis og HIV
    • Den praktiserende læges opgaver i screeningen af gravide for hepatitis B, syfilis og HIV fremgår af Tabel 8.2. side 153 i Sundhedsstyrelsens "Anbefalinger for Svangreomsorgen" 2021¹
  • Klamydiatest bliver udført på indikation:
    • Kendt klamydiaeksposition
    • Ved symptomer, især hos kvinder <26 år
    • Ved anden påvist seksuelt overførbar infektion, uanset alder
    • Ved usikker sex og hyppige partnerskift
    • Man skal være opmærksom på behovet for også at teste partner/barnefader
  • Gonorré. Der podes for gonokokker fra urethra og cervix og evt. fra rectum og svælg:  
    • Ved kendt eksposition for gonorré
    • Ved symptomer, som giver mistanke om gonorré
    • Ved anden påvist seksuel overførbar infektion
    • Ved usikker sex og hyppige partnerskift.
    • Man skal være opmærksom på behovet for også at teste partner/barnefader
  • Bakteriel vaginose: Der er ikke dokumentation for værdien af rutinemæssig screening for bakteriel vaginose
  • Herpes genitalis:
    • Alle gravide udspørges om anamnese med herpes genitalis hos den gravide selv eller partner
      • Hvis partneren, men ikke den gravide, har anamnese med herpes genitalis, gives råd om forebyggelse af smitte under graviditeten
    • Ved mistanke om førstegangsudbrud af genital herpes hos gravide, henvises til obstetrisk afdeling for diagnostik og behandling
    • Ved recidiverende herpesudbrud i graviditeten varetages diagnostik og behandling som hovedregel af praktiserende læge
    • Primær infektion bør behandles. Behandling overvejes ved recidiverende udbrud
    • Ved både primær infektion og recidiverende herpes overvejes profylaktisk behandling med aciclovir fra uge 36

Infektioner

Klamydia¹

• Forekomst
  • Klamydia trachomatis er den mest almindelige seksuelt overførte patogene bakterie og meget hyppig blandt unge under 26 år
    • Blandt undersøgte kvinder i alderen 20-29 år er prævalensen 8-16%
  • Klamydia er sjælden hos kvinder >35 år 
• Smitte
  • Mor-til-barn smitte kan ske under fødslen. Det kan medføre udvikling af konjunktivitis og pneumoni hos barnet og postpartum endometrit hos moderen 
• Der henvises til "Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme", Sundhedsstyrelsen (2015)²
• Behandling under graviditet
  • Tbl. azithromycin 1 g som engangsdosis
  • Alternativt tbl. amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dage
  • Tetracycliner er kontraindiceret under graviditet
Der henvises til "Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme", Sundhedsstyrelsen (2015)²

Gonorré¹

• Forekomst
  • Neisseria gonorrhea er udbredt på verdensplan
  • I Danmark faldt forekomsten af gonorré i 1980’erne, men har siden 1997 atter været i stigning. I 2016 blev der rapporteret 3.478 tilfælde, heraf 41 % hos kvinder, og stigningen fortsætter
  • I perioden 2012­-2016 blev der konstateret 7 tilfælde af gonoroisk kon­junktivit hos nyfødte, mod kun 1 tilfælde i perioden 1997­-2011
• Smitte
  • Infektionen kan overføres til det nyfødte barn gennem fødselskanalen under fødslen. Det kan forårsage konjunktivitis hos barnet. Såfremt denne infek­tion ikke behandles, kan den forløbe meget aggressivt med destruk­tion af øjeæblet inden for få døgn og permanent blindhed til følge
  • Der henvises til "Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme", Sundhedsstyrelsen (2015)²
• Behandling under graviditet - foregår oftest på dermatologisk afdeling.
  • Antibiotikabehandling bør ikke påbegyndes, før der foreligger relevante prøver, se "Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme", Sundhedsstyrelsen (2015)²
    • Ceftriaxon (cum lidocain) 500 mg i.m. som éngangsdosis
    • Ciprofloxacin må ikke anvendes

Hepatitis B¹

• Forekomst
  • HBV-­infektion er meget udbredt på verdensplan, særligt i Asien, Afrika, en del østeuropæiske lande og Grønland
  • I Danmark er det overvejende personer født i lande med en høj HBV-­forekomst og personer med intravenøst stofbrug samt partnere til disse, der har kronisk HBV­-infektion. Man anslår, at det drejer sig om omkring 15.000 personer i Danmark (Statens Serum Institut)
  • I 2018 fandt man 153 gravide med kronisk HBV-­infektion ud af 63.158 testede 
• Smitte
  • Gravide med kronisk HBV-­infektion vil oftest være symptomfri og har ikke særlige komplikationer i graviditeten, men der er op til 70 % risiko for, at barnet smittes ved fødslen
  • Hvis børnene smittes perinatalt, udvikler ca. 40 % en kronisk HBV-­infektion med senere risiko for udvik­ling af levercirrose og leverkræft, og de vil kunne føre smitten videre
• Alle gravide bliver screenet for hepatitis B medmindre undersøgelsen aktivt fravælges
  • Hos risikogrupper bør gentagne undersøgelser overvejes hvis relevant, samt test af partneren/barnefaderen
  • Der anvendes samme blodprøve til den rutinemæssige undersøgelse for blodtype, blodtypeantistoffer, HBV, hiv og syfilis ved første graviditetsundersøgelse hos lægen
  • Analysen udføres i blodbanken
  • Resultatet af undersøgelsen anføres i svangrejournalen og vandrejournalen
  • Ved positivt svar skal den praktiserende læge:
    • indkalde den gravide til information om svaret og sikre, at hun hurtigst muligt henvises til udredning på infektionsmedicinsk afdeling
    • oplyse den gravide om, at barnet skal vaccineres ved fødslen og efterfølgende efter 1, 2 og 12 måneder, og at vaccinen er gratis
    • sikre, at obstetrisk afdeling informeres om positivt svar
    • sikre, at husstandsmedlemmer til patienter med nyopdaget HBV-infektion screenes og vaccineres forebyggende, hvis de er negative

Hepatitis C¹

• Forekomst 
  • HCV forekommer globalt
• Smitte
  • Sygdommen smitter overvejende via blod og kun i ringe grad ved seksuel kontakt
  • I Danmark er hovedparten smittet via blod ved stofbrug. Der er en lille risiko (mindre end 5 %) for smitte med hepatitis C fra mor til barn i forbindelse med fødslen
• Gravide undersøges normalt ikke for HCV, idet det ikke er muligt at forebygge den lille smitterisiko. Der er ikke grund til at fraråde graviditet eller amning hos kvinder med kendt HCV-infektion

Herpes simplex virus³

• Forekomst
  • Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) er en almindelig seksuelt overført sygdom, som i sjældne tilfælde kan smitte den nyfødte og give alvorlig infektion. Ubehandlet kan infektionen give alvorlige skader eller være dødelig
  • Ved primær genital herpes tæt på fødselstidspunktet er risiko for smitte af barnet 30-40 % Ved recidiverende herpes genitalis er risikoen for smitte af barnet ved vaginal fødsel lille
• Diagnostik
  • Ved 1.svangreundersøgelse bør det afklares, om den gravide eller hendes partner tidligere har haft herpes genitalis
  • Diagnostik af herpes hos gravide bør stilles ved podning af læsioner til identifikation af HSV og serologisk undersøgelse for typespecifik antistoffer status
  • Forebyggelse af smitte under graviditet
• Gravide, hvis partner har herpes genitalis, men som ikke selv har en anamnese med herpes genitalis, bør rådgives mhp. at reducere risikoen for smitte under graviditet og dermed risiko for smitte af barnet
  • Rådgivningen bør inkludere anbefaling om 
    • anvendelse af kondom, særligt i 3.trimester
    • undladelse af sex ved genital herpes udbrud samt generelt i de sidste 6 uger af graviditeten
• Endvidere skal der rådgives om risikoen for smitte med HSV-1 ved oral sex, som især i 3. trimester bør undlades såfremt partner har kendt eller mistænkt herpes
• Forældre, pårørende og personale med aktiv oral herpes infektion bør undgå direkte kontakt mellem læsionen og det nyfødte barn
• Screening med undersøgelse af typespecifikke antistoffer mhp. identificering af ubeskyttede gravide er vurderet ikke at være cost-effective

• Behandling
  • Primær herpes genitalis:
    • Ved primær herpes simplex infektion under graviditet anbefales antiviral behandling med aciclovir 400 mg x 3 eller 200 mg x 5 i 5-10 dage
    • Ved primær herpes genitalis i 3. trimester anbefales forløsning ved sectio, specielt ved debut af infektionen indenfor 6 uger før fødsel
    • Invasive procedurer (skalp-pH, caput-elektrode, cup, HSP) i tilfælde af vaginal fødsel ved primær herpes genitalis infektion bør undgås
  • Recidiverende herpes genitalis:
    • Ved udbrud af recidiverende herpes genitalis hos gravide anbefales som udgangspunkt ikke antiviral behandling, men ved hyppige og/eller alvorlige udbrud kan der behandles med aciclovir 400 mg x 3 eller 200 mg x 5 i 5-10 dage eller 800 mg x 3 i 2 dage
    • Gravide med recidiverende herpes genitalis kan som udgangspunkt anbefales vaginal fødsel. Der bør informeres om en lille risiko for smitte af barnet i forbindelse med fødslen samt, at sectio ikke eliminerer denne risiko. Risikoen for HSV-transmission ved vaginal fødsel må vejes op mod risikoen ved at foretage sectio
    • Invasive procedurer intrapartum (hindesprængning, skalp-pH, caput-elektrode, cup) er relativt kontraindicerede
  • Profylaktisk behandling for at undgå smitte af barnet perinatalt:
    • Gravide som har symptomatisk herpes genitalis i graviditeten, uanset om det er primær eller recidiverende infektion, anbefales profylaktisk antiviral behandling fra graviditetsuge 36+0 indtil fødslen
    • Profylaktisk behandling: aciclovir 400 mg x 3 dgl. 

HIV¹

• Forekomst
  • HIV-infektion er udbredt globalt, særligt i Afrika syd for Sahara og i Syd-­ og Sydøstasien. Infektionen er kronisk. I Danmark skønner man, at 6.000 personer lever med HIV, dog overvejende mænd, som har sex med mænd. HIV blandt kvinder i Danmark forekommer særligt hos indvandrere fra områder med høj forekomst af HIV, kvinder med biseksuelle partnere og partnere fra områder med høj forekomst samt kvinder med intravenøst stofbrug eller partnere med samme
• Smitte
  • Der er stor risiko for smitte (15­-35 %) af barnet i graviditeten, ved fødsel og amning. Hovedparten af smitten foregår sent i gra­viditeten. HIV-­infektion giver ikke fosterskader eller misdannelser hos barnet. Antiretroviral kombinationsbehandling i graviditeten nedsætter risikoen for smitte til barnet. HIV-­positive kvinder frarådes amning
• Prøvetagning
  • Alle gravide kvinder bliver undersøgt for HIV-infektion, med mindre undersøgelsen aktivt fravælges ¹
  • Der anvendes den samme blodprøve til den rutinemæssige undersøgelse for blodtype, blodtypeantistoffer, HBV, HIV og syfilis ved første graviditetsundersøgelse
  • Analysen udføres i blodbanken
  • Af diskretionshensyn skal resultatet af HIV ikke anføres i svangrejournalen og vandrejournalen
  • I tilfælde af positivt svar, skal den praktiserende læge sikre, at prøvesvaret konfirmeres enten i blodbanken eller ved gentaget prøve
  • Ved positivt konfirmatorisk test indkalder praktiserende læge den gravide til information om svaret og sikrer, at hun hurtigst muligt henvises til udredning på infektionsmedicinsk afdeling og desuden henvises til tidlige kontrol på obstetrisk afdeling
• Behandling
  • Der henvises til "HIV-behandling af gravide" 2021, Dansk Selskab for Infektionsmedicin

Syfilis¹

• Forekomst
  • Infektionen, der er forårsaget af bakterien Treponema pallidum, er udbredt i Afrika, Asien, Sydamerika og Østeuropa
  • Sygdommen var næsten udryddet i Danmark i 1990’erne, men forekomsten steg der­efter betydeligt frem til 2015
  • Fra 2012 til 2016 blev mellem 3 og 18 gravide om året testet positive for syfilis gennem den generelle screening, nogenlunde ligeligt fordelt mellem kvinder af dansk og udenlandsk oprindelse. I samme periode blev 2 børn diagnosticeret med medfødt syfilis 
  • Ubehandlet kan infektionen medføre komplikationer i form af abort, dødfødsel eller medfødt syfilis. Medfødt syfilis kan ytre sig som svær, akut sygdom ved fødslen, eller sygdommen kan være asymptoma­tisk og senere resultere i en række forskellige kroniske tilstande, fx mental retardering
• Prøvetagning
  • Alle gravide bliver undersøgt for syfilis, medmindre undersøgelsen aktivt fravælges 
  • Der anvendes samme blodprøve til rutinemæssig undersøgelse for blodtype, blodtypeantistoffer, HBV, HIV og syfilis ved første graviditetsundersøgelse hos lægen
  • Analysen udføres i blodbanken
  • Resultatet af undersøgelsen skal af diskretionshensyn ikke anføres i vandrejournalen
  • Ved positivt screeningssvar sikrer den praktiserende læge, at der udføres konfirmatorisk test, enten i blodbanken eller ved fornyet prøve
  • Kun ca. 10 % af personer med positiv screeningsprøve viser sig at have aktuel syfilis ved konfirmatorisk test. Endelig udredning for syfilis samt behandling er en specialistopgave
  • Ved positiv konfirmatorisk test indkalder praktiserende læge den gravide til information om svaret og sikrer, at hun hurtigst muligt henvises til udredning på infektionsmedicinsk afdeling. Den praktiserende læge orienterer også fødestedet om positiv konfirmatorisk test
• Behandling
  • Der henvises til Sundhedsstyrelsens "Vejledning om generel screening af gravide for infektion med hepatitis B virus, human immundefekt virus (hiv) og syfilis"(2010)⁴

Vaginale infektioner

Bakteriel vaginose¹

• Forekomst
  • Er ikke en seksuelt overført infektion, men er mere almindelig blandt seksuelt aktive kvinder
  • Bakteriel vaginose har været associeret med øget risiko for spontan præterm fødsel
  • Gennem flere større studier har det ikke kunnet påvises, at forebyggende behandling af bakteriel vaginose nedsætter risikoen for efterfølgende præterm fødsel 

     

• Anbefaling vedr. bakteriel vaginose
  • Undersøgelse og eventuel behandling ved symptomer
  • Kvinder med bakteriel vaginose, som tidligere har født for tidligt, henvises til læge på obstetrisk afdeling              

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Hepatitis i graviditeten
• Herpes i graviditeten
• Klamydia i graviditeten
• HIV-infektion i graviditeten
• Syfilis i graviditeten