Mundhulecancer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Biopsi og histologi bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Tidligt i forløbet er de fleste læsioner asymptomatiske
• Patienten kan have mærket et smertefrit sår eller en "plet" på læben eller i mundhulen
• Lokaliserede smerter eller sviende eller brændende fornemmelse ved fødeindtag
• Forstørrede lymfeknuder på halsen

Kliniske fund

• I den tidlige fase kan tilstanden præsentere sig som et kronisk sår eller et rødt (erythroplaki) eller hvidt område (leukoplaki)¹
• I et mellemstadium, hvor læsionerne har udviklet sig en tid, kan de være fikseret til det underliggende væv, og der kan foreligge spredning til lokale lymfeknuder på halsen
• I sene stadier kan der foreligge store, kraterlignende sår med en markeret "vold" omkring og indvækst i knogle og bløddele
  • Der kan også være knogledestruktion, løsning og tab af tænder, evt. patologiske frakturer
  • Disse tilstande kan være ledsaget af smerter, følelsesløshed eller paræstesier

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Varetages i speciallægeregi

Andre undersøgelser hos specialist

• Den endelige diagnose stilles ved biopsi og histologi
• CT, CT/PET, UL og MR mhp. tumorudbredelse samt regional metastasering på halsen. Endvidere ortopantomografi (røntgen af over-underkæbe), røntgen af thorax samt ultralyd af halsen 
• Klinisk objektiv undersøgelse med inspektion og palpation inkl. fiberskopi af øvre luftveje for at undersøge for synkrone tumorer

Differentialdiagnoser

• Benigne og præmaligne mundhulelæsioner. Ved oral lichen planus er der en ca. 1 % risiko for malign transformation over tid

Henvisning

• Sårdannelse i mundhulen som ikke heler i løbet af 2-3 uger

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse eller i fremskredne tilfælde palliation

Generelt om behandlingen

• Behandlingen afhænger af sygdommens udbredning
• Hovedbehandlingen er kirurgi
• Strålebehandling og kemoterapi er ofte adjuverende behandling
• Ved tidlige stadier anvendes kirurgi som eneste behandling, ved senere stadier eller manglende radikalitet efter kirurgi kombineres med strålebehandling

Håndtering i almen praksis

• Varetages i speciallægeregi

Råd til patienten

• Mange præmaligne tilstande kan normaliseres, hvis tobaksbrugen ophører og alkoholforbrug nedsættes

Medicinsk behandling

Kemoterapi

• Bruges næsten udelukkende som palliativ behandling, når der foreligger lokalt recidiv eller metastaser

Anden behandling 

Strålebehandling

• Anvendes sjældent som primærbehandling
• Strålebehandling anvendes, hvis der er mistanke om, at svulsten ikke er helt fjernet eller mod lymfeknuder for at reducere risikoen for recidiv

Palliativ behandling

• Smerte
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Malign obstruktion
• Mundtørhed
• Kakeksi og dehydrering
• Åndedrætsbesvær
• Depression
• Angst

• Delirium

Kirurgi

• Målet er radikal ablation af tumoren i mundhulen med fri resektionsrand (på mindst 1 cm), fulgt af rekonstruktion. Ved rekonstruktion anvendes lokale eller frie lapper, hvor det tilstræbes at sikre mest mulig funktionalitet
• Andelen af okkulte metastaser fra mundhulekræft, når man ikke klinisk kan konstatere lymfeknudemetastaser, angives at være mellem 20-40 %
• Lymfeknudedissektion på halsen foretages enten profylaktisk på mistanke om subkliniske metastaser eller terapeutisk, hvis regionale lymfeknudemetastaser er diagnosticeret
  • Principperne i halsdissektion er systematisk rømning af lymfeknudestationer med lymfeknudemetastaser eller, hos patienter uden klinisk og billeddiagnostisk tegn på spredning til lymfeknuder (N0), sentinel node bioptering (SNB) fra de lymfeknuder, der modtager lymfedrænage fra primærtumoren - og dermed detektion af eventuel subklinisk regional spredning. Rationalet bag anvendelse af SNB fremfor selektiv halsdissektion hos disse patienter er begrundet i lavere morbiditet

Forebyggende behandling

• Stop for brug af tobak og overforbrug af alkohol¹
• Tidlig påvisning af præmaligne læsioner eller små orale kræfttyper gør det muligt at starte behandling tidligere. Det kan være hensigtsmæssigt at se efter tidlige forandringer ved sundhedstjek af rygere over 40 år

Henvisning

• Hvis et sår eller en leukoplaki i mundhulen ikke er forsvundet i løbet af tre uger
• Ved mistanke om ondartede forandringer

Mistanke om malignitet

• Patienten henvises i kræftpakkeforløb for hoved-halskræft

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Personer med læsioner i mundhulen søger hyppigt læge sent, ofte efter mere end tre måneders sygehistorie
• Ved sent stillet diagnose progredierer tilstanden særlig lokalt med regional metastasering til halsens lymfeknuder, men efterhånden kommer også fjernmetastaser, oftest først til lungerne

Komplikationer

• Metastasering regionalt og til f.eks. lungerne

Prognose

• På trods af fremskridt, når det gælder de kirurgiske indgreb, er prognosen ikke god
• 5-års overlevelse for kræft i mundhulen er 50-60 %. Afhænger dog i høj grad af sygdomsstadie på diagnosetidspunktet. Kvinder har bedre prognose end mænd

Baggrundsoplysninger^2,1,3

• Nationale retningslinjer for udredning og behandling af hoved-halscancer udarbejdes af DAHANCA (Den Danske Hoved Hals Cancer Gruppe). Nedenstående artikel er udarbejdet på baggrund af disse retningslinjer 
  

Definition

• Kræft i mundhulen 

Anatomi

• Maligne tumores i mundhulen omfatter læbe- og kindslimhinde, gingiva, forreste 2/3 af tungen, hårde gane og mundhule. Afgrænsningen fortil er over- og underlæbes prolabium og bagtil af forreste ganebuer og bløde gane

Stadieinddeling af kræft i mundhulen (TNM-klassifikation)

• T0 - ingen tegn til primærtumor
• T1 - tumor er begrænset til et underafsnit og højst 2 cm i største udstrækning
• T2 - tumor er over 2 cm, men højest 4 cm i største udstrækning
• T3 - tumor er over 4 cm i største udstrækning
• T4 - Tumor vokser ind i nabostrukturer som kæbeknogle, basis cranii
• Der stadieinddeles yderligere på baggrund af forekomst af regionale lymfeknudemetastaser (N) og fjernmetastaser (M)

 Forekomst

• Incidens i Danmark: i alt ca. 300 nye tilfælde pr år (mand-kvinde ratio 2:1)

Ætiologi og patogenese

Generelt

• Den hyppigste kræftform i mundhulen er planocellulært carcinom, udgør ca. 95 % af tilfældene
• Spytkirtelcancer fra de små kirtler i slimhinden er sjældne
• Ikke alle præmaligne tilstande bliver maligne

Hovedtyper af mundhulekræft

• Planocellulært carcinom fra slimhinder (95 %)
• Malignt melanom
• Odontogene
• Primære knogletumorer
• Spytkirteltumorer
• Hæmatopoietiske
• Lymfomer
• Metastaser fra andre steder

Mekanismer i kræftudviklingen

• Hoved-hals-kræft og lungekræft opstår ofte som følge af eksponering for carcinogener (f.eks. tobak og alkohol) 
• Orale leukoplakier og lichen planus kan transformere til neoplasi og cancer. Den maligne transformationsrate ved lichen planus er beskrevet til cirka 1 % over tid

Disponerende faktorer³

• Tobak i alle former (inklusive snus) er en væsentlig risikofaktor for at udvikle planocellulært carcinom i mundhulen
• Alkohol er et karcinogen og virker synergistisk med tobak
• I sydøst Asien udgør tygning af arecanødder og blade fra betelpeberplanten (beteltygning) en betydelig risikofaktor for udvikling af mundhulecancer, hvilket er grunden til, at ca. 1/3 af det globale samlede antal mundhulecancere optræder i dette område
• Betydningen af orale virusinfektioner for udvikling af mundhulekræft er omdiskuteret. Der er dog en overrepræsentation af HPV-DNA ved orale cancere i forhold til normalbefolkningen. HPV er en veletableret risikofaktor for oropharynx cancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Kræft i mundhulen
• Kræft i mund og svælg - en oversigt
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Angst
• Kvalme og opkast
• Forstoppelse
• Mundtørhed
• Åndedrætsbesvær
• Alvorlig afmagring
• Depression
• Delirium
• Senfølger efter cancer

Animationer

• Kemoterapi-induceret anæmi
• Kemoterapi
• Intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT)
• Strålesyge

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse 

Link til vejledninger

• Det nationale kræftpakkeforløb for hoved- og halskræft
• Nationale retningslinjer for Mundhulekræft 2016 (DAHANCA)
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM - klinisk vejledning: palliation

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af normal mundhule