Artritis urica

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Diagnosen stilles med sikkerhed ved påvisning af uratkrystaller i ledvæsken ved polarisationsmikroskopi
• Når ledpunktur ikke er mulig at gennemføre, kan diagnosen sandsynliggøres ved:
• klassisk anamnestisk og klinisk præsentation
• kliniske fund (fx tophi)
• forhøjet p-urat (som dog kan være normal under akutte anfald)
• typiske billeddiagnostiske fund (hvor ultralyd og dual-energy CT kan påvise tidlige artritis urica karakteristiske fund)
• Der findes klassifikationskriterier for artritis urica, som kan bruges diagnostisk vejledende, idet både de samlede kriterier og de selekterede kliniske kriterier har vist høj sensitivitet og specificitet for artritis urica diagnosen. Til vurdering af diagnosen kan f.eks. benyttes denne web/app-baserede kalkulator 

Sygehistorie

• Asymptomatisk hyperurikæmi uden uratudfældninger
• Forud for diagnosen artritis urica optræder en periode med hyperurikæmi (p-urat >0,40) uden ledsagende symptomer. Kun omkring 20 % af disse individer udvikler kliniske symptomer udløst af hyperurikæmi
• Akut artritis urica
• Det første ledanfald viser sig typisk ved hyperakut indsættende, smertefuldt hævet, rødt og varmt led
• Ledanfaldene er typisk monoartikulære eller oligoartikulære og vil som oftest ramme storetåens grundled (1. MTP led, podegra), men alle led kan afficeres
• Mere end 75 % af anfaldene er i led på underekstremiteter (køligere dele af kroppen). 5 % af patienterne debuterer med polyartikulære ledanfald, der kan minde om reumatoid artritis
• Ledanfaldene udvikler sig ofte i løbet af natten, og smerteintensiteten når et maksimum indenfor 24 timer
• Belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er meget smertefuld (hyperalgesi)
• Ledsages ofte af almensygdomsfølelse, feber og forhøjet CRP
• Ubehandlet vil et anfald typisk vare 7-14 dage, kortere ved adækvat anfaldsbehandling
• Interkritisk fase
• Det første anfald efterfølges oftest af en symptomfri fase karakteriseret ved komplet resolution af symptomer
• Recidiverende episoder med nye anfald af mono-/oligoartrit karakter, afløst af nye symptomfrie perioder er dog normalen
• Mere end 90 % af patienterne oplever nye anfald og omkring 60% inden for 1 år 
• Patienter med tilbagevendende anfald har tendens til hyppigere og længerevarende anfald og har oftere gener fra flere led
• Kronisk fase
• Med tiden mister sygdommen oftest noget af sit intermitterende præg og får karakter af en kronisk, persisterende og evt. polyartikulær tilstand præget af svære urataflejringer, smerter, bevægeindskrænkninger og leddestruktion

Kliniske fund²

• Rødt, hævet, varmt, ømt led hvor symptomerne når sit maksimum indenfor 24 timer
• Nogle anfald er præget af et lokalt ødem, så man får et klinisk indtryk af artritis i naboled
• Hvilke led er involveret?
• Hyppigst optræder anfaldet i storetåens grundled (podagra)
• Derefter følger fod, ankel, knæ og fingre - i aftagende rækkefølge
• Ethvert led kan dog angribes
• Kronisk artritis med mindre akut præget tilstand
• Synlige tophi er et sent tegn
• Vanligst knuder på fingre, tæer eller subkutant på fingerspidser, knuder omkring achillessenen, subkutant på olecranon, evt. (sjældent) på øremuslingen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP og leukocytter kan være forhøjet afhængig af alvorlighedsgrad
• P-urat
• Er som oftest forhøjet men kan være normal under et pågående anfald, hvorfor blodprøven bør gentages efter endt anfald
• Urats udkrystaliseringspunkt ligger omkring 0,40 mmol/L uafhængigt af køn/alder, hvorfor referenceværdier kan være misvisende
• Diagnosen bør ikke alene baseres på p-urat værdier, idet kun en mindre del af patienter med hyperurikæmi udvikler gigt
• Ved udtalt klinisk mistanke om artritis urica og normal p-urat bør måling gentages. Gentagende p-urat målinger under 0,36 mmol/L taler dog imod diagnosen
• P-kreatinin
• Komorbiditet
• Hos patienter med artritis urica anbefales screening for komorbiditet
• Artritis urica er associeret med bl.a. overvægt, hyperlipidæmi, hypertension, insulinresistens, metabolisk syndrom og iskæmisk hjertekarsygdom
• Nedsat nyrefunktion kan både være udløsende årsag til artritis urica samt være forårsaget af hyperurikæmi (renale uratsten eller kronisk interstitiel nefropati grundet urataflejringer i nyrerne)

Andre undersøgelser hos specialist

• Undersøgelse af ledvæske: Polarisationsmikroskopi viser polymorfnukleære celler samt intra- og ekstracellulære nåleformede uratkrystaller
• Ultralydsundersøgelse og dual-energy CT
• Billeddiagnostiske modaliteter der kan påvise klassiske artritis urica læsioner tidligt i sygdomsforløbet og derfor øge den diagnostiske sikkerhed, hvis ledpunktur ikke kan opnås
• Røntgenundersøgelse
• Kan ikke anvendes til tidlig diagnostik, men kan ved mangeårig ufuldstændig behandlet sygdom påvise klassisk ledskade (billetklipslæsioner)

Differentialdiagnoser

• Bakteriel artritis - den vigtigste
• Erysipilas
• Dyb vene trombose
• Reaktiv artritis
• Traume/fraktur
• Reumatoid artritis (kan debutere som monoartritis og artritis urica kan debutere som polyartrit)
• Andre krystal artritter fx calcium pyrofosfat artrit

Behandling³

Generelt om behandlingen

• Asymptomatisk hyperurikæmi uden ledsymptomer eller organkomplikationer
• Skal almindeligvis ikke behandles
• Artritis urica
• Anfaldsbehandling bør iværksættes hurtigst muligt 
• NSAID, colchicin og glukokortikoider kan alle anvendes og er ligeværdige i den akutte anfaldsbehandling
• Uratsænkende behandling anbefales allerede ved første anfald
• Førstevalgs behandling er allopurinol
• Uratsænkende behandling kan indledes trods pågående akutte symptomer, såfremt der samtidig suppleres med sufficient antiinflammatorisk behandling
• Uratsænkende behandling skal ikke pauseres ved anfald og er som hovedregel livsvarig
• Opstart af uratsænkende behandling anbefales ledsages af supplerende antiinflammatorisk behandling (som oftest colchicin) for at mindske risikoen for den ellers ledsagende øgede anfaldshyppighed i initieringsfasen. Alternativt laves en udførlig plan med patienten for akut anfaldsbehandling
• Der bør foretages en individuel vurdering af komorbiditet og bivirkninger til den medicinske anfaldsbehandling (nyrefunktion, iskæmisk hjertesygdom, tidligere mavesår mm.)
• Flere studier har vist, at diæt og livsstilsforandringer har begrænset betydning for forløbet

Behandlingsmål

• Behandlingsmålet ved artritis urica er fravær af akutte og kroniske symptomer på artritis urica samt elimination af uratdepoter. Behandlingsmålet opnås ved reduktion af p-urat <0,36mmol/L eller 0,30 mmol/L ved toføs artritis urica under samtidig dække af sufficient anfaldsbehandling
• På sigt, når behandlingsmålet er nået, vil der ikke dannes uratkrystaller i leddene, de eksisterende uratdepoter vil blive opløst, og patienten vil ikke opleve nye anfald
• Patienterne skal dog forberedes på, at effekten af uratsænkende behandling ikke er umiddelbar i forhold til reduktion af anfaldshyppighed, men afhænger af depoternes størrelse og skal ses i et perspektiv på halve til hele år
• Den uratsænkende behandling er som hovedregel livslang, idet genetiske faktorer som oftest er af større betydning for sygdomsudvikling end komorbiditeter (nyresygdom og livsstilsfaktorer)
• Livsstilsmodifikationer kan sjældent modificeres i en grad, så medikamentel behandling overflødiggøres. Hvis behandlingen efter år seponeres, vil patienterne på ny aflejre urat

Håndtering i almen praksis 

• Anfaldsbehandling
• Uratsænkende behandling 
• Screening for komorbiditet

Råd til patienten

• Uratsænkende behandling eliminerer risikoen for nye anfald og opløser eksisterende uratdepoter
• Anfaldsbehandling forkorter et anfald og kan med fordel gives fast i opstartsfasen af uratsænkende behandling
• Kost og livsstil har meget lille betydning for forløbet af artritis urica, i modsætning til hvad man tidligere har antaget men bør dog adresseres i hht. vanlig praksis for disse  
• Ro, aflastning, elevation og kolde omslag af det afficerede led kan i nogle tilfælde lindre symptomer ved akutte anfald. Der er dog ikke evidens for, at disse tiltag forkorter anfaldet eller i øvrigt bedrer prognosen

Medicinsk behandling

Anfaldsbehandling

• Bør begyndes tidligst muligt ved anfald for at forkorte disse. NSAID, colchicin og glukocortikoider er ligeværdige og kan kombineres. Valg af præparat afhænger af patientens komorbiditet og individuelle risikofaktorer. Alle lægemidler kan evt. kombineres med paracetamol
• NSAID: Har erfaringsmæssigt god effekt på akutte ledanfald. Der bør generelt udvises forsigtighed ved brug af disse præparater pga komorbiditet hos patienterne (hjertekarsygdomme, hjerteinsufficiens, nedsat nyrefunktion, gastrointestinal blødning). Ibuprofen og naproxen synes i studier at have en mindre uhensigtsmæssig kardiovaskulær sikkerhedsprofil og kan ved anfald doseres fx 600 mg 1x3 (ibuprofen) og 500 mg 1x2 (naproxen)
• Colchicin
• Effektiv anfaldsbehandling i doser af 0,5 mg x 2-3 pr. døgn (nedsat dosis ved nedsat nyrefunktion)
• Prednisolon: Kan anvendes i kure svt. 25-30 mg dagligt i 3-5 dage
• Intraartikulær glukokortikoid injektion
• Effektiv anfaldsbehandling ved monoartikulære anfald og samtidig sikker diagnose
• IL-1 hæmning
• Kan være indiceret hos enkelte patienter, der ikke tåler anden anfaldsbehandling, men er en specialistopgave

Uratsænkende behandling

• Indikation
• Det anbefales at starte uratsænkende behandling allerede ved første anfald pga. stor risiko for recidiverende anfald
• Mål
• Formålet med den uratsænkende behandling er at kurere patienten via fjernelse af uratdepoter
• Behandlingsmålet ved ukompliceret artritis urica er p-urat < 0,36 mmol/L. Ved tilstedeværelse af tophi er behandlingsmålet p-urat <0,30 mml/L
• Den uratsænkende behandling er som hovedregel livslang
• Aktuelle medikamenter
• Allopurinol
• Førstevalgspræparat 
• Hæmmer enzymet xantinoxidase og dermed omdannelsen af xanthin og hypoxanthin til urat, hvorved p-urat falder
• Allopurinol tbl. 100 mg som optitreres med 100 mg hver 2.-4. uge, indtil målet for behandlingen er nået. Dosis kan øges op til max 900 mg. daglig
• Hos patienter med eGFR under 30 ml/min bør startdosis være reduceret til 50 mg dagligt med optitrering med 50 mg hver 2. til 6. uge 
• Allopurinol metaboliseres til oxypurinol som udskilles renalt. Bivirkninger til allopurinol tilskrives i høj grad oxypurinol, hvorfor man tidligere har været tilbageholdende med allopurinolbehandling til patienter med nedsat nyrefunktion. Nyere forskning viser dog, at selv patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion kan behandles med allopurinol, så længe de løbende monitoreres for bivirkninger (gastrointestinale symptomer, udslæt og hypersensitivitets syndrom)
• Allopurinol hypersensitivitets syndrom
• Vaskulit-lignende tilstand med bl.a. hypereosinofili
• Karakteriseret ved hudreaktioner, feber, eosinofili, multiorganskade og har en mortalitet på 25 %
• 2 % angives at kunne få udslæt og 0,4 % er fundet at kunne få allopurinol-hypersensitivitets-syndrom
• Patienter med samtidigt nyresvigt eller som bruger thiazider er i øget risiko, hvorfor reduceret dosis og tæt monitorering er påkrævet
• Særlig opmærksomhed ved ordinering til personer of østasiatisk oprindelse grundet særlig genvariat, der forårsaget øget hyppighed af hypersensitivitetssyndrom
• Allopurinol interagerer med imurel og mercaptopurin, hvorfor disse kun må gives sammen under tæt monitorering og i reduceret dosis
• Febuxostat
• Samme virkningsmekanisme som allopurinol
• Alternativ ved intolerans eller manglende effekt af allopurinol
• Anbefalet startdosis er 40 mg (halv tablet) en gang dagligt med optrapning til p-urat er i niveau
• Probenecid + benzbromaron
• Behandlingen er en specialistopgave
• Uratsænkende behandling kan påbegyndes under et akut artritis urica anfald, såfremt der samtidig iværksættes sufficient anfaldsbehandling
• Vigtigt: En igangværende behandling med urat-sænkende medicin skal ikke pauseres under et eventuelt akut anfald

Henvisning

• Den initiale udredning og behandling kan foretages hos den praktiserende læge
• Ved tvivl om diagnose eller vanskelig behandlelig artritis urica bør man dog hurtigt overveje henvisning til reumatologisk vurdering (speciallægepraksis eller hospitalsregi). Der vil typisk kun være behov for et kortere forløb i reumatologisk regi. Når p-urat er i niveau, kan patienten typisk overgå til egen læge mhp. fortsat opfølgning
• Ved mistanke om septisk artritis indlægges patienten akut i ortopædkirurgisk regi

Opfølgning

Plan

• I initialfasen af uratsænkende behandling bør patienten følges op med blodprøver med nogle ugers (2-6 uger) mellemrum, indtil behandlingsmålet for uratniveau er opnået
• Derefter foretages kontroller ved behov

Hvad bør man kontrollere

• P-Urat. Behandlingsmålet er p-urat under 0,36 mmol/L ved ukompliceret artritis urica og p-urat under 0,30mmol/l ved tilstedeværelsen af tophi. Af hensyn til bivirknings- og lægemiddelmonitorering bør kontrollen også omfatte p-kreatinin/eGFR og ALAT

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Typisk for artritis urica er akutte anfald afløst af asymptomatiske perioder
• Den første episode er monoartikulær i omkring 90 % af tilfældene
• Storetåens grundled (1. MTP led) rammes ved klassisk artritis urica (og kaldes i dette tilfælde for podagra)
• Op til 30 % af patienterne kan dog få deres første episode i
• fodrod
• ankelled
• knæled
• overekstremitetsleddene (sjældent)
• Mere end 90 % af patienterne oplever nye anfald og omkring 60 % inden for 1 år 
• Præpatellar- og olecranonbursitis kan også være en manifestation af artritis urica

Komplikationer

• Polyartritis med svær leddeformitet og leddestruktion
• Nyresten
• Nefropati
• Ubehandlet artritis urica er en selvstændig risikofaktor for kardiovaskulær sygdom

Prognose

• Afhænger primært af graden af hyperurikæmi, som korrelerer til hastigheden hvormed urataflejringerne opbygges
• Sekundære prognostiske faktorer er livsstil, diuretika behandling, overvægt og tidligere medicinske sygdomme
• Høj patientcompliance er afgørende for tilstrækkelig og vedvarende uratsænkning, så uratdepoter kan opløses
• Utilstrækkelig behandling af artritis urica kan medføre kronisk invaliderende ledlidelse
• Hyperurikæmi og artritis urica er ligeledes associeret til det metaboliske syndrom og til kardiovaskulær sygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• En intermitterende akut inflammatorisk krystalartritis, der kan udvikles til kronisk destruerende tophøs polyartritis^3,4,5,1
• Hos nogle opstår bløddelsforandringer (tophi), nefrolitiasis og nefropati
• Synonymer er urinsyregigt, urinsur gigt, podagra, gout (engelsk)

Forekomst

• Prævalens
  • Den hyppigste inflammatoriske artritis i den vestlige verden med prævalens på mellem 1 % og 4 %
  • En ikke ubetydelig del af patienter med artritis urica udvikler kronisk polyartrit
• Køn
  • Artritis urica er hyppigst hos mænd (5:1) og sjælden hos præmenopausale kvinder med normal nyrefunktion

• Alder
  • Prævalensen stiger med alderen

Ætiologi og patogenese

• Fysiologi
• Urat er slutproduktet i purinmetabolismen og er et affaldsprodukt uden nogen fysiologisk rolle
• Ca. 75 % udskilles via nyrerne, 25 % via tarmen
• Hyperurikæmi
• Skyldes i langt de fleste tilfælde idiopatisk nedsat renal elimination pga. genvarianter, der medfører nedsat sekretion af urat i proximale tubuli
• Nedsat elimination kan dog også være betinget af hypertension, nefropati eller lægemidler (thiazid- og loopdiuretika, lavdosis acetylsalicylsyre, ciclosporin, m.fl.)
• Mere sjældent skyldes hyperurikæmi øget produktion af urat

Patofysiologi ved artritis urica

• Artritis urica klassificeres som en aflejringssygdom beslægtet med f.eks. hæmokromatose, hvor urat akkumuleres i blod og væv
• Når vævet bliver overmættet, vil uratsalte udfældes og danne krystaller, som typisk aflejres i led, sener, lednært væv og bursa
• Udfældning af krystaller i væv kan forårsage et inflammatorisk respons
• Udfældning sker lettere ved lavere temperaturer og ved lave pH-værdier, hvorfor udfældningen typisk starter i de perifere, kølige ekstremiteter
• Uratkrystaller er nåleformede og ses relativt let under polarisationsmikroskop

Associerede lidelser

• Artritis urica er associeret med metabolisk syndrom, hjertekarsygdomme og nedsat nyrefunktion

Disponerende faktorer

• Nefropati
• Hypertension
• Lægemidler

Udløsende faktorer³

• Hyperurikæmi skyldes i de fleste tilfælde nedsat renal elimination af urat, pga. genvarianter, der medfører nedsat sekretion af urat i proximale tubuli (idiopatisk hyperurikæmi), men kan dog også være betinget af hypertension, nefropati eller være lægemiddelinduceret (thiazid- og loopdiuretika, lav-dosis acetylsalicylsyre, ciclosporin, m.fl)
• Flere studier viser, at visse fødevarer og drikke øger risikoen for artritis urica. Effekten af livsstilsændringer er dog meget beskeden ved etableret sygdom, og opnåelse af behandlingsmål for p-urat forudsætter ikke livsstilsændringer
• Øget uratproduktion kan dog ses ved:
• Akutte ledanfald ved etableret artritis urica kan udløses af multiple faktorer så som stød og skader, dehydrering, infektioner, medicinjusteringer (fx i diuretika) samt faktorer der påvirker p-urat-niveauet (dosisjusteringer i allopurinol, stort indtag af purinholdige fødevarer, mm.)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Grundig information omkring ætiologi og behandlingsstrategi er væsentlig for at opnå compliance
• Informeres om det kurative sigte med den uratsænkende behandling
• Informeres om den principielt livslange uratsænkende behandling
• Risiko for akutte anfald ved start på uratsænkende behandling
• Plan for supplerende anti-inflammatorisk behandling ved start på uratsænkende behandling
• Behandlingsmuligheder ved akutte anfald 

Link til patientinformation

• Purin-indhold i madvarer
• Information om urinsur gigt
• Information om sund kost
• Generelle råd om kost og forbrænding (kort version)
• Hjælpemiddelbasen, Socialstyrelsen
• Gigtforeningen.dk

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab 
  • Dansk Reumatologisk Selskab: National Behandlingsvejledning, artritis urica
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Uratkrystaller