Diagnose
Der findes ingen diagnostiske kriterier for SLE. Diagnosen baseres i praksis på klassifikationskriterier, som er udarbejdet til brug i studier. Der findes to internationalt anerkendte klassifikationskriterier:
Klassifikationskriterier Systemisk lupus erythematosus. 1997 opdateret af 1982 ACR kriterier1
- Sommerfugleksantem
- Diskoid lupus erythematosus
- Lysoverfølsomhed
- Slimhindesår i mund, næse eller svælg
- Polyartritis, ikke-erosiv, artralgi/artritis
- Serosit - pleuritis, perikarditis, endokarditis
- Nefropati - proteinuri > 0,5 g/døgn og/eller kornede cylindre
- CNS-affektion - epilepsi og/eller psykose
- Affektion af perifert blod - hæmolyse og/eller trombocytopeni og/eller leukopeni eller lymfopeni
- Serologi - DNA-antistof og/eller LE-celler og/eller non-luetisk WR
- ANA-positiv
Patienter med fire eller flere af følgende kriterier over tid defineres at have SLE. Kriterierne er vist at have en sensitivitet på 78-96 % og en specificitet på 89-100 %.
SLICC 2012 kriterierne2
Kliniske kriterier
- Akut kutan lupus
- Kronisk kutan lupus
- Sår i mundhule eller næse
- Diffus alopeci
- Synovitis
- Serositis
- Nefropati
- Neurologisk
- Hæmolytisk anæmi
- Leukopeni
- Trombopeni
Immunologiske kriterier
- Antinukleære antistoffer
- Anti-dsDNA antistof
- Anti-Sm antistof
- Antifosfolipid antistof
Mindst fire delkriterier skal være opfyldt over tid, mindst et klinisk og mindst et immunologisk. Eller histologisk påvisning af lupusnefritis og forekomst af positiv ANA eller anti-dsDNA antistof
Sygehistorie
Generelt
- SLE kan have et varieret og sammensat sygdomsbillede, og fundene er omfattende og vekslende, hvilket vanskeliggør diagnostik og behandling
- Det kan tage tid og flere konsultationer, før symptomer og fund danner et mønster, som passer med SLE
- Tilstanden kan særligt i startfasen blive opfattet som psykogent betinget på grund af vage symptomer som træthed, almen svækkelse, svimmelhed uden objektive fund
- Tidlige, uspecifikke symptomer er almen svækkelse, træthed, mundsår, ledsmerter, lysinducerede udslæt, hævede lymfeknuder, brystsmerter, hovedpine, paræstesier, tørre øjne og mund, Raynaud-fænomener, alopeci (hårtab)
- Sygdommen kan debutere akut med alvorlig organpåvirkning
Symptomer
- Ledgener
- I sygdomsforløbet udvikles almindeligvis polyartrit-symptomer (90 %), som klinisk kan være vanskelige at skelne fra reumatoid artritis før diagnosen SLE er stillet
- Udslæt, orale sår, alopeci eller lysoverfølsomhed
- Forekommer hos mere end 55 %
- Nervesystemet
- Påvirkning af nervesystemet ses meget hyppigt i form af træthed (fatigue) og sjældnere som
- fokale neurologiske udfald f.eks. kranieverveparese
- perifere neuropatier
- psykoser
- epileptiske anfald
- Apoplexi eller Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI) er beskrevet hos 5-20 % af patienterne og ses især hos patienter med antifosfolipider
- Særligt hos yngre og midaldrende kvinder er SLE en differentialdiagnose ved nyopståede eller uafklarede neuropsykiatriske symptomer
- Psykiatriske eller kognitive forstyrrelser forekommer ofte, sandsynligvis hos mere end 30 %
- Spontane aborter forekommer hos 10-20 %
- Ved aktiv sygdom er uspecifikke symptomer som feber, nedsat madlyst og vægttab hyppigt forekommende. Desuden forekommer en række symptomer fra forskellige organsystemer
Børn
- De kliniske manifestationer hos børn og voksne er forholdsvis ens
- Hyppigste manifestationer er feber, udslæt, artritis, alopeci og nyresygdom
Kliniske fund
- De hyppigste fund er "sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer, artritis, evt. neurologiske udfald
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Ved aktiv sygdom ses ofte anæmi, normal CRP fraset ved f.eks. artrit eller serosit, leukopeni og lymfopeni
- Autoantistoffer bør ikke tages som en screeningspakke i almen praksis, men bør kun tages ved klinisk mistanke om bindevævssygdom. ANA-screening | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
- ANA er positiv hos 99 % af patienterne med SLE
- ANA er imidlertid et uspecifikt antistof, som også kan påvises ved andre reumatologiske sygdomme og hos raske individer
- f.eks. ved Sjögrens syndrom, sklerodermi, reumatoid artritis og juvenil reumatoid artritis
- Anti-DNA er mere specifik og kan være markør for sygdomsaktivitet
- Autoantistoffer kan ofte (ca. 90 %) påvises flere år før diagnosen stilles, hyppigst er ANA (78 %), fulgt af anti-DNA (55 %) og anti-Ro-antistoffer (47 %)
- Urinundersøgelse
- Kan påvise nyreskade i form af proteinuri og/eller kornede cylindre
- Nogle patienter har antifosfolipider (cardiolipinantistoffer, beta-2-glykoprotein og/eller lupus antikoagulans), som øger risikoen for abort og arteriel eller venøs trombose
- Patienter med SLE har større risiko for koronarsygdom sammenlignet med baggrundsbefolkningen
Andre undersøgelser hos specialist
- Ved SLE ses der som udgangspunkt ikke erosioner af leddene ved røntgen. Derfor vil røntgen af afficerede led i nogle tilfælde kunne adskille SLE fra reumatoid artritis
- Røntgen af hjerte/lunger kan være aktuelt ved mistanke om perikardit/pleuritis
- EKKO (ekkokardiografi) er indiceret hos patienten med hjertemislyd eller kliniske tegn på enten hjertesvigt og/eller tromboemboliske episoder (cerebrale udfald eller tegn på digitale tromber)
Differentialdiagnoser
- Autoimmune sygdomme
- Vaskulitis
- Neurologiske sygdomme
- Psykiatriske sygdomme
- Hæmatologiske sygdomme
- Hudsygdomme
Behandling
Behandlingsmål
- Symptomatisk behandling, hvor effekt afvejes imod bivirkninger af behandling (fx NSAID ved artritis)
- Reduktion/elimination af graden af inflammation og tromboser for at begrænse organskaderne. I den forbindelse får alle hydroxychloroquin, som har vist sig at være med til at reducere risikoen for fornyet sygdomsaktivitet
Generelt om behandlingen
- Der er ingen kurativ behandling. Man anbefaler generelt, at alle patienter med SLE behandles med hydroxychloroquin, da denne behandling reducerer risiko for forværring
- Mildere manifestationer som hudaffektion, ledsmerter og ledhævelser
- Behandles med NSAID, antimalariamidler og lavdosis kortikosteroider
- Hydroxychloroquin har foruden en gunstig virkning på sygdommen også en blodsukker- og lipidsænkende effekt, kombineret med en antitrombotisk effekt
- Steroidbehandling, selv i lav dosis, skal ske med særlig omtanke ved SLE. Den kan over tid føre til knoglesygdomme, særlig i form af avaskulær nekrose og osteoporose
- Alvorligere sygdom med f.eks. renale, hæmatologiske eller neuropsykiatriske manifestationer
- Råd ved SLE og graviditet
Håndtering i almen praksis
- Patienter med SLE følges som regel i reumatologisk regi i samarbejde med almen praksis, hvor man kan følge op på risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom med håndtering af risikofaktorer herfor, specielt rygestop
- Det indebærer regelmæssig kontrol af blodtryk, lipider, glukose, nyrefunktion samt urinundersøgelse - særligt hos patienter, som bruger kortikosteroider
Råd til patienten
- En sund livsstil inkl. sunde kostvaner kan medvirke til bedret livskvalitet
- Forsigtighed med direkte sollys
- Rygestop for at bedre prognosen og mindske risiko for kardiovaskulær komorbiditet
Medicinsk behandling
- Paracetamol
- Bør foretrækkes som smertestillende middel
- NSAID
- Er nyttig ved ledsmerter, men længerevarende behandling med NSAID præparater frarådes
- Hydroxychloroquin
- Er hjørnestenen i behandlingen og har effekt på hud- og ledsymptomer. Forebygger nye sygdomsudbrud
- ASA-behandling
- Profylakse mod tromboemboliske komplikationer hos patienter som har antifosfolipider (og ingen tidligere DVT/lungeemboli)
- AK-behandling
- Der er indikation for livslang warfarin behandling hos patienter med reproducerbare antifosfolipider (målt med 3 måneders mellemrum) og tidligere DVT/lungeemboli
- Steroid cremer/salver
- Solcreme om sommeren > faktor 30
- Virker forebyggende mod forværring
- Systemiske kortikosteroider
- Bruges ofte ved alvorlige tilfælde og aktiv sygdom, trappes ned gradvist afhængig af klinisk respons
- Hurtigt indsættende behandling ved tegn på øget sygdomsaktivitet
- Anden immunsuppression
- Bruges ved alvorlig SLE og evt. i kombination med kortikosteroider
- Azathioprin
- cyclophosphamid
- biologiske lægemidler som belimumab, aninefrolumab og rituximab
- behandling med immunglobuliner (IVIG)
Afgrænsede problemstillinger
Lupusnefritis
- Mycophenolatmofetil er effektivt både i induktions- og vedligeholdelsesbehandlingen ved alvorlig lupusnefritis
- Gentagne pulsbehandlinger med månedlige intravenøse højdosis cyclophosphamid som induktionsbehandling efterfulgt af mycophenolatmofetil som vedligeholdelsesbehandling
Sygdom i centralnervesystemet
- Kan give mange forskellige sygdomsbilleder og inddeles f.eks. af the American College of Rheumatology i 19 forskellige syndromer
- Der skelnes mellem CNS-manifestationer, som skyldes lupus, og dem som skyldes antifosfolipid syndrom (APS)
- Neuropsykiatriske symptomer som tilskrives APS, er apopleksi, kramper, bevægelsesforstyrrelser, transverse myelopatier, demyeliniseringssyndromer, TCI, kognitiv dysfunktion, synstab, hovedpine
- Behandling af CNS-lupus varierer mellem de forskellige specifikke syndromer, f.eks. behandles organiske hjernesyndromer og psykoser af multidisciplinære team ved anvendelse af immunosupprimerende behandling og antipsykotika
- Medikamenter afhænger af tilstanden og kan inkludere mycophenolatmofetil, methotrexat, cyclophosphamid og azatioprin
- Cerebrale trombotiske manifestationer som apoplexi, TCI, kramper og kognitiv dysfunktion kan kræve antikoagulationsbehandling
Antifosfolipid syndrom
Graviditet
Behandling med østrogener ved SLE
- Østrogenbehandling i form af østrogensubstitution eller perorale antikonceptionsmidler og evt. kontraindikationer herfor bør vurderes af behandlende reumatolog
Træthed
- Er vanskelig at behandle
- Faktorer som bidrager til træthed, er depression, smerte, dårlig søvn, dårlig fysisk form, oplevelse af social isolation, sygdomsaktivitet
- Påvisning og behandling af bidragende faktorer som anæmi, hypotyreose og depression er vigtig
- Deltagelse i fysiske træningsprogrammer har vist sig nyttig
Henvisning
- Ved mistanke om SLE skal patienten henvises til specialist
- Behandling og opfølgning kan ske i tæt samarbejde mellem alment praktiserende læge, reumatolog, hudlæge, intern mediciner eller andre aktuelle specialister (nefrolog, neurolog, o.a.)
- Kvindelige patienter med SLE og graviditetsønske skal planlægge graviditet med reumatologerne. Ved graviditet skal patienten henvises til obstetrisk forløb tidligt i graviditeten
Opfølgning
Plan
- Alle SLE-patienter bør gå til jævnlig kontrol med henblik på udvikling af systemiske skader (nyrer, hjerte, lunger) og ledskader
- Det indebærer kontrol af urin, blodtryk, nyrefunktion, lipider, glukose - særligt hos patienter, som bruger kortikosteroider
- Regelmæssig kontrol af blodstatus bør tages på patienter, som er i immumhæmmende behandling
- Tidlig påvisning af nye sygdomsudbrud er afgørende for at begrænse udviklingen
Samarbejde
- Sygdommen kræver godt samarbejde mellem praktiserende læge, reumatolog, og andre specialister
- De psykosociale aspekter kræver godt samarbejde og opfølgning
Specialafdeling
- Patienter med sikker diagnose vil i senere faser have behov for opfølgning på specialafdeling for vurdering af behandling, hjælpemiddelbehov
- Indlæggelse på specialafdeling ved alvorlig opblussen af sygdommen og for efterfølgende vurdering af behandlingen
- I mindre sygdomsaktive perioder kan egen læge i almen praksis foretage faste kontroller, hvilket dog kræver indgående kendskab til behandlingsprincipper og andre hjælpetiltag (sociale ydelser, ergoterapi, tekniske hjælpemidler)
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- SLE er en sygdom med risiko for progredierende organskader
- I et forløbsstudie fandt man efter syv år at
- 61 % havde organskader
- 20,5 % havde neuropsykiatriske skader
- 18,5 % havde bevægeapparatskader
- 15,5 % havde renale skader
- Komplet remission er sjælden, men med optimal behandling er femårs overlevelse i dag over 90 % (91-97 %)
- Man regner med, at mere end 25 % af alle SLE-patienter har en mild form uden livstruende manifestationer, selvom smerte og træthed kan medføre reduceret funktionsniveau
Komplikationer
- Morbiditet- og mortalitetssraterne har to toppe
- Tidlige hændelser skyldes sygdomsaktivitet og infektioner
- Senere hændelser skyldes tidlig vaskulær sygdom som apoplexi og hjerteinfarkt
- Svangerskabskomplikationer
- Øget risiko for spontanaborter, dødfødsler, væksthæmning, for tidlig fødsel og præeklampsi
- Lupusmanifestationer hos det nyfødte barn skyldes overførsel af autoantistoffer fra mor til barn. Almindeligvis er tilstanden forbigående
- Infektioner kan maskeres af prednisolon eller anden immundæmpende behandling
- Lungeinfektioner og urinvejsinfektioner
- Vaskulært
- Tromboser, vaskulitter
- Patienter med SLE har høj risiko for koronarsygdom
- Osteoporose
Prognose
- Prognosen er klart bedre end tidligere
- Årsager hertil er tidligere diagnose, påvisning af mildere sygdom, fremskridt i den medicinske behandling, bedre støttebehandling inklusive nyretransplantation
- Prædiktorer
- Det er vanskeligt at forudsige, hvilke patienter som vil progrediere til alvorlig multiorgansygdom
- Der er flere faktorer, som er associeret med dårlig prognose: Udbredt multiorgansygdom, høj p-kreatinin, hypertension, nefrotisk syndrom, anæmi og hypoalbuminæmi
- Andre faktorer som trombocytopeni, alvorlig CNS-affektion og antifosfolipid antistoffer har i enkelte studier også vist at være associeret med dårlig prognose
- Død
- Infektioner, kardiovaskulære sygdomme, nyresvigt, lungesygdom og CNS-affektion er de hyppigste årsager til mortalitet
Baggrundsoplysninger
Definition
- Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk, recidiverende, potentielt fatal inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud, bevægeapparat, blodårer, nyrer og centralnervesystemet
- Tilstanden kan være vanskelig at diagnosticere
- Sygdommen har ingen enkeltstående diagnostisk markør og skal identificeres gennem en kombination af kliniske og biokemiske kriterier
- Tidlig diagnose er vigtig, fordi behandling kan reducere morbiditet og mortalitet, særligt ved lupus nefritis
- Selvom sygdommen kan være livstruende, er den først og fremmest en kronisk sygdom, som medfører øget morbiditet
Forekomst
- Prævalens
- I Danmark har ca. 1.800 patienter diagnosen SLE
- Incidens
- I Danmark 3-5 pr. 100.000
- Køn
- Ca. 90 % er kvinder, kønsforskellen er mindre over 60 år
- Det er først og fremmest yngre og midaldrende kvinder som rammes. Almindeligvis mellem 25-35 år
- Etnicitet
- SLE forekommer hyppigere blandt personer med oprindelse fra Afrika eller Asien
- Forekommer også hos børn
Ætiologi og patogenese
- SLE er en autoimmun sygom. Årsagen til SLE er ukendt men formodes at skyldes en kombination af genetiske faktorer og udefrakommende faktorer.
- I blodet hos SLE-patienter er der tegn til defekt clearing af apoptotisk cellemateriale, hvilket formentlig medfører ændring af selvtolerans og deraf dannelse af autoantistoffer
- Autoantistoffer kan være til stede i mange år, før sygdommen debuterer klinisk
- Accelereret aterosclerose er en væsentlig årsag til tidlig død i form af hjerteinfarkt og cerebrovaskulær sygdom
Disponerende faktorer
- Familiær disposition
- UV-A og om end sjældnere kan UV-B stråler udløse anfald af SLE
- En række medikamenter kan udløse et SLE lignende billede, f.eks. p-piller, klorpromazin, hydralazin, methyldopa, procainamid, penicillamin
SLE og svangerskab
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Begrænsninger i fysisk aktivitet kan være et resultat af sygdommen og kan forbedres ved fysisk aktivitet
- Ængstelse og usikkerhed kan være fremtrædende. God information om sygdommen er derfor vigtig for et godt, langsigtet samarbejde
- Sygdommens svingende forløb
- Faktorer som kan forværre SLE: Sollys, visse medikamenter og infektioner
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Animation
Patientorganisationer
Link til vejledninger
