Feber af ukendt årsag

Basisoplysninger

Definition

• Tilstand, som har varet i mindst 3 uger
• Temperatur på 38,3°C eller mere (målt rektalt)
• Skal være udiagnosticeret efter en uges udredning under indlæggelse, eller ambulant udredning, selv om dette krav af og til fraviges ^1 2 3 

Forekomst

• Sjælden i almen praksis

Årsager

• Infektioner 35-40 % 
• Kræft 12-16 %
• Autoimmune sygdomme 20-23 %
• Andet 6-7%
• Ukendt 20-25%

Diagnostisk tankegang

• Disse patienter må ofte indlægges for at sikre en tilstrækkelig udredning
• De fleste tilfælde skyldes usædvanlige manifestationer af almindelige sygdomme
• Hovedkategorierne er infektions-, kræft- og autoimmune sygdomme
• En anden inddeling er klassisk, nosokomiel, immunologisk og HIV-associeret
• Trods omfattende udredning finder man hos cirka en femtedel af patienterne ingen forklaring

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Infektionssygdomme

Urinvejsinfektioner

• Bakteriel infektion
• Ofte blandt ældre og immundefekte - disponerende faktor er urinvejsobstruktion
• Påvisning af bakterier i urinen og eventuelt i blodet ved urosepsis

Pyogene abscesser

• Bakteriel infektion
• Forskellige lokalisationer - i lever/galdeveje, milt, nyre, hjerne og knogler
• Intraabdominalt kan der forekomme periappendikulære-, subdiafragmatiske-, subhepatiske- og paracoliske abscesser

Tandkødsbetændelse

• Hos personer med dårlig tandstatus
• Kronisk inflammation, specielt ved udvikling af tandabsces, kan give langvarig feber

Galdevejsinfektioner

• Bakteriel infektion med udvikling af kolangitis eller eventuelt empyem i galdeblæren
• I mange tilfælde kendt galdestenssygdom
• Klinisk billede:
  • Høj feber med kulderystelser
  • Smerter i højre hypokondrium, evt. udstråling til ryggen og op mod højre skulder
  • Ofte kvalme og opkastninger
• Diagnose:
  • Palpationsømhed over galdeblæren, specielt ved dyb inspiration; kun 10 % har ikterus
  • UL- eller CT-scanning af abdomen

Sepsis, kronisk

• Bakteriel infektion, som regel med gram-negative bakterier
• Disponerende faktor er svækket almentilstand som følge af anden sygdom
• Klinisk billede er uspecifikt
• Diagnosticeres ved bloddyrkning

Infektiøs endokarditis

• Bakteriel infektion oftest med S. aureus, orale streptokokker eller enterokokker
• Kendt organisk hjertesygdom (klaplidelser) er disponerende faktor
• Klinisk billede:
  • Feber og uspecifikke almensymptomer
  • Tegn til systemiske embolier
  • Ny eller ændret mislyd over hjertet
  • Petekkier i ganen, på konjunktiva og under fingerneglene: ømme knuder i fingerpulpae og på tæer og fødder (Osler knuder)
• Diagnose:
  • Positiv bloddyrkning
  • Ekkokardiografi

Lungetuberkulose

• Hyppig i globalt perspektiv, men relativt sjælden i Danmark og da især hos ældre og/eller immundefekte patienter, hjemløse alkoholiserede mænd og hos indvandrere fra højendemiske områder
• Klinisk billede:
  • Initialt uspecifikke almensymptomer, som ved postprimær tuberkulose udvikler sig til påvirket almentilstand med vægttab, nattesved, tør og senere produktiv hoste
  • De kliniske fund afhænger desuden, af sygdommens stadium, udbredelse og lokalisering
• Diagnose:
  • Gammainterferonundersøgelse (Quantiferon-test) eller Mantoux-test er ofte positive (sensitivitet 80-90 %)
  • Røntgen af thorax kan vise typiske fund
  • Særlig mykobakteriedyrkning på specialmedier af luftvejsmateriale eller af aspireret materiale fra såkaldte "kolde abscesser"

Brucellose, Maltafeber, febris undulans

• Bakteriesygdom forårsaget af forskellige Brucella-arter - B. melitensis er mest virulent
• Zoonose med reservoir hos kvæg, får, svin og geder
• Inkubationstiden er lang, ofte 3-6 måneder
• Klinisk billede:
  • Recidiverende, ugelange svingende feberperioder samt almensymptomer i form af anoreksi, hovedpine og vægttab
• Diagnose:
  • Serologisk undersøgelse er lettest
  • Bakterien kan ofte fremdyrkes fra blod og knoglemarv

Osteomyelitis

• Bakteriel infektion oftest forårsaget af S. aureus, hos børn ofte H. influenzae
• Kan hos børn debutere akut og intenst, mens der hos voksne oftest er mere beskedne symptomer og en langtrukken sygdomsudvikling
• Klinisk billede:
  • Feber og kulderystelser
  • Smerte og ømhed svarende til den afficerede knogle
  • Uspecifikke almensymptomer
• Diagnose:
  • Konventionel røntgenoptagelse er tidligt i forløbet ofte non-informativ - forandringer kan evt. ses efter nogle uger
  • MR-scanning er en både sensitiv og også relativ specifik undersøgelsesmodalitet
  • Bloddyrkning og dyrkning af aspirat/biopsi fra ansamlinger det inficerede område

Tyfus og paratyfus

• Bakteriesygdomme forårsaget af henholdsvis Salmonella typhi og Salmonella paratyphi
• Sygdommene findes over hele kloden, men er mest udbredt på det indiske subkontinent, i Sydøstasien og i tropisk Afrika
• Inkubationstid fra én til tre uger
• Klinisk billede:
  • Diarré (sjælden), langvarig feber, relativ bradykardi og ofte betydelig påvirket almentilstand
  • Roseola, som er millimeterstore runde, blegrøde pletter på truncus - et sjældent, men karakteristisk klinisk fund 
  • I ubehandlede tilfælde kan tilstanden kompliceres af tarmblødning, tarmperforation, abscesser i muskulatur og indre organer, hæmolytisk anæmi, meningitis m.m.
• Diagnose:
  • Dyrkning af blod, eventuelt knoglemarv, afføring og urin
  • I dyrkningsnegative tilfælde kan man evt. have nytte af serologisk diagnostik

Thyreoiditis, subakut (de Quervains thyreoiditis)

• Ret almindelig, hyppigst blandt unge og midaldrende kvinder, sandsynligvis virusbetinget
• Opstår oftest efter en øvre luftvejsinfektion
• Klinisk billede:
  • Smerter i thyroidearegionen med synkebesvær og udstråling til ørene
  • Feber og påvirket almentilstand
  • Øm og forstørret thyreoideaglandel, eventuelt med kliniske tegn på hyperthyreose
• Diagnose:
  • Høj SR eller CRP; T4 kan være let forhøjet; ikke-forhøjede autoantistoffer
  • Manglende jodoptagelse i kirtlen ved thyroideascintigrafi

Mononukleose

• Virusinfektion forårsaget af Ebstein Barr-virus
• Som regel unge mennesker med et langtrukkent sygdomsbillede
• Klinisk billede:
  • Varierende symptombillede med halssmerter, tonsillitis, halsglandelsvulst, feber og sjældnere hepatosplenomegali
  • Ofte påvirket almentilstand
  • Universelt maculopapuløst udslæt kan udløses af ampicillin/amoxicillin-behandling 
• Diagnose:
  • Let-moderat forhøjet CRP
  • Positiv hurtigtest (heterofile antistoffer, som agglutinerer fåre-erythrocytter; f.eks. Monospot-test) eller antistoffer mod EBV

Cytomegalovirusinfektion

• Virusinfektion, som ofte er asymptomatisk
• Kan forekomme som perinatal sygdom med svære sequelae (cerebrale skader)
• Klinisk billede:
  • Akut mononukleose-lignende sygdom hos voksne, eller som alvorligere sygdom hos immunsupprimererede individer (f.eks. hos knoglemarvs- eller solid-organ-transplanterede)
  • Langvarig feber og leverpåvirkning
• Diagnose
  • Påvisning af antistoffer mod CMV

HIV-infektion

• Akut HIV-infektion eller opportunistisk infektion hos patient med kendt HIV-infektion
• Risikoadfærd - homoseksualitet, IV misbrug, seksuel omgang med smittet person
• Klinisk billede:
  • Akut HIV-infektion kan manifestere sig som en forbigående tilstand med feber, halssmerter generaliseret maculopapuløst udslæt og universel lymfeknudesvulst 
  • Ved svær immunsupprimering efter langvarig ubehandlet HIV-infektion ses ofte udtalte almensymptomer som feber, nattesved, diarré, vægttab
    
    • Opportunistiske infektioner - ofte livstruende (f.eks. cytomegalovirusinfektion, Pneumocystitis jiroveci pneumoni, cerebral toxoplasmose, mykobakterieinfektion)
    • Aggressive kræfttyper, særlig Kaposi's sarkom og ekstranodale lymfomer
    • Neurologiske manifestationer som demens, serøs meningitis og neuropati
• Diagnose:
  • Serologi
  • Påvisning af HIV-RNA

Q-feber

• Bakteriesygdom forårsaget af Coxiella burnetii, en obligat intracellulær bakterie (tidligere klassificeret som rickettsie)
• Globalt udbredt zoonose, almindelig i det sydlige Europa og i Holland
  • De fleste tilfælde i Nordeuropa ses efter smitte i Sydeuropa eller Holland
• Mennesker smittes hovedsageligt ved inhalation af den luftbårne bakterier fra inficerede husdyr
  • Særligt placentavæv er smitsomt, og mange sygdomstilfælde kan associeres til kontakt med nyfødte dyr, ofte lam
• Inkubationstiden er ca. 3 uger
• Klinisk billede:
  • Variabelt, kan domineres af isoleret feber, atypisk pneumoni og granulomatøs hepatitis
  • Ca. 20 % udvikler et makulopapuløst eksantem på truncus
• Ved histologisk undersøgelse af lever og knoglemarv finder man ikke-nekrotiserende granulomer
• Prognosen er sædvanligvis god, men immunsupprimerede og patienter med hjertefejl kan udvikle kronisk Q-feber med bl.a. alvorligt forløbende endokarditis

Psittakose/Ornitose

• Infektion forårsaget af Chlamydia psittaci
• Zoonose, som overføres fra fugle
• Inkubationstid er 1-2 uger
• Klinisk billede:
  • Feber, kulderystelser, hoste, hovedpine
  • Disperse infiltrater på røntgenbillede af thorax
• Diagnose:
  • PCR-undersøgelse på luftvejsmateriale
  • Serologi

Malaria

• Parasitinfektion forårsaget af Plasmodium spp.
• Fire humapatogene arter, hvoraf kun P. vivax og P. ovale henregnes til årsager til FUO
• Malaria forårsaget af P. falciparum progredierer hurtigt til svær livstruende sygdom og henregnes normalt ikke til årsager til FUO
• Klinisk billede:
  
  • Periodiske feberanfald med kulderystelser, der afløses af svedeture
  • Hovedpine, myalgier
  • Splenomegali
  • Anæmi, leukopeni, trombocytopeni
• Diagnose:
  • Påvisning af parasitter i blodudstryg

Toxoplasmose

• Parasitinfektion forårsaget af Toxoplasma gondii
• Erhverves fra katte, der er slutvært for parasitten og udskiller cysterne i afføringen
• Klinisk billede:
  • Feber, hovedpine, lymfadenopati, myalgier, artralgier, nakkestivhed, ondt i halsen
  • Udslæt, lymfadenopati, hepatosplenomegali, retinaforandringer
• Diagnose:
  • PCR-undersøgelse på blod eller vævsvæske
  • Serologi

Amøbiasis

• Parasitinfektion forårsaget af Entamoeba histolytica
• Klinisk billede:
  • Colitis med recidiverende diarréer og mavesmerter - kan i fulminante tilfælde medføre ileus, tarmperforation og -blødning
  • Hepatisk amøbiasis giver feber, hepatomegali, smerter og lokaliseret ømhed
• Diagnose:
  • Amøbetrofozoitter kan påvises i afføring eller i aspirat fra absces
  • Serologi
  • CT- og ultralydsscanning kan påvise eventuelle forandringer i leveren

Kræftsygdomme

Akut lymfatisk leukæmi

• Neoplastisk proliferation af lymfoblaster, ses oftest hos børn, udgør 80 % af alle børneleukæmier
• Klinisk billede:
  • Anæmi, blødnings- og infektionstendens
  • Evt. lymfeknudesvulst, moderat hepatosplenomegali og knoglesmerter
  • Pancytopeni; blaster i perifert blod og i højt antal i knoglemarven
• Diagnose:
  • Knoglemarvsundersøgelse med cytogenetik og immunmarkørundersøgelse

Akut myeloid leukæmi

• Neoplastisk proliferation af myeloide celler, optræder oftest hos voksne
• Klinisk billede:
  • Anæmi, blødnings- og infektionstendens
  • Evt. lymfeknudesvulst, moderat hepatosplenomegali og knoglesmerter
  • Pancytopeni; blaster i perifert blod og i højt antal i knoglemarven
• Diagnose:
  • Knoglemarvsundersøgelse med cytogenetik og immunmarkørundersøgelse 

Kronisk lymfatisk leukæmi

• Typisk hos ældre personer
• Klinisk billede:
  • Op til 60 % af patienterne er asymptomatiske, når diagnosen stilles
  • Evt. lymfeknudesvulst, påvirket almentilstand, vægttab, tidlig mæthedsfornemmelse på grund af splenomegali
  • Ved fremskreden sygdom udvikler patienten tegn på knoglemarvspåvirkning med
    • Anæmi med træthed og dyspnø
    • Hyppige infektioner som følge af hypogammaglobulinæmi og leukopeni
    • Blødningstendens på grund af trombocytopeni
    • Isoleret lymfocytose (>1 x 10¹⁰); 75-98 % af de cirkulerende leukocytter er lymfocytter
• Diagnose:
  • Flowcytometri med immunmarkørundersøgelse 

Kronisk myeloid leukæmi

• Sjælden leukæmiform med overproduktion af myeloide celler
• Klinisk billede:
  • Gradvis udvikling af træthed, anoreksi, tidlig mæthedsfornemmelse, kløe, nattesved og intolerance overfor varme
  • I tidlig fase blot betydelig leukocytose
  • I senere faser karakteriseret ved granulocytose med mange umodne celler, basofili, anæmi, trombocytopeni og splenomegali
• Diagnose:
  • Mikroskopi af blodudstryg og knoglemarv
  • Knoglemarvsundersøgelse med cytogenetik og immunmarkørundersøgelse

Non-Hodgkin's lymfom

• Ca. 1500 nye tilfælde om året i Danmark, forekommer sjældent før 35-års alderen
• Er en heterogen gruppe af sygdomme med neoplastisk proliferation af lymfoide celler, som almindeligvis spredes rundt i kroppen
• Klinisk billede:
  • Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, træthed og feber
  • Lymfeknudesvulst
• Diagnose:
  • Histologisk undersøgelse af lymfeknudebiopsi/extirpation

Hodgkin's lymfom

• Er en kronisk sygdom med lymforetikulær proliferation, som kan optræde lokaliseret eller spredt
• Bimodal aldersfordeling, hyppigst i aldersgruppen 20-40 år og over 50 år
• Klinisk billede:
  • Typiske almensymptomer er nattesved, kløe, vægttab, træthed og feber
  • Hyppigste præsentation er en forstørret, uøm lymfeknude, ofte i halsregionen eller i aksillerne
• Diagnose:
  • Histologisk undersøgelse af lymfeknudebiopsi

Nyrekræft

• Hyppigst i 60-års alderen og noget hyppigere hos mænd
• Klinisk billede:
  • Bortset fra hæmaturi og af og til flankesmerter er der få symptomer tidlig i forløbet
  • Feber, hoste, knoglesmerter og vægttab ved metastaserende sygdom
  • Evt. palpabel tumor i flankerne
• Diagnose:
  • Ultralyd- og CT-scanning med biopsitagning

Leverkræft (hepatocellulært carcinom)

• Udvikler sig oftest hos personer med levercirrhose
• Klinisk billede:
  • Bortset fra grundsygdommen kan tilstanden ofte være stabil indtil sent i forløbet, hvorefter patienten hurtigt taber sig, bliver kakektisk og med udtalt dårlig almentilstand
  • Forstørret og puklet lever, ascites
• Diagnose:
  • CT- og UL-scanning med biopsi
  • Forhøjet plasmaniveau af alfa-føtoprotein

Pankreaskræft

• Når diagnosen stilles er tilstanden ofte så fremskreden, at helbredende kirurgi ikke er mulig
• Klinisk billede:
  • Symptomerne afhænger af svulstens beliggenhed, ofte mavesmerter med udstråling til ryggen, anoreksi, vægttab
  • Almindelige fund er anæmi, ikterus og vægttab
• Diagnose:
  • CT-scanning og ERCP med biopsitagning

Ventrikelkræft

• Klinisk billede:
  • Nyopstået dyspepsi hos især ældre personer
  • Ingen specifikke symptomer, evt. tidlig mæthedsfornemmelse, anoreksi, almen sygdomsfølelse og vægttab
  • Som regel ingen specifikke fund ud over eventuel anæmi, svækket almentilstand og afmagring
• Diagnose:
  • Gastroskopi med biopsitagning

Lungekræft

• Ca 5000 nye tilfælde i Danmark pr år.
• Oftest hos personer, som har røget i lang tid
• Klinisk billede:
  • Tidlige symptomer kan være hoste, dyspnø, brystsmerter, hæmoptyse, anoreksi og vægttab
  • Kliniske fund afhænger af, hvor langt sygdommen er progredieret
• Diagnose:
  • Røntgenundersøgelse, CT-scanning og bronkoskopi med biopsitagning

Metastaser

• Til en vis grad afhængig af primærtumor

Immunologiske sygdomme

Gigtfeber

• Sjælden i DK
• Hyppigst i aldersgruppen 5-15 år
• Sequelae til streptokoktonsillitis; sygdomstegn kommer sædvanligvis 2-3 uger efter primærinfektionen
• Kan give akut skade på mitralklappen eller andre klapper, men fører sjældent til hjertesvigt
• Høj CRP og stigende antistoftiter mod streptokokker

Adult-onset morbus Still 

• Sjælden systemisk inflammatorisk sygdom med ukendt ætiologi. Muligvis er der tale om dysreguleret immunrespons på infektion.
• Hyppige symptomer/objektive fund:
• Feber mindst 39 grader i > 1 uge
• Artralgier/artrit i mindst 2 uger
• Typisk udslæt (blegrødt, ikke-kløende maculært eller maculo-papulært)
• Ondt i halsen
• Adenit eller splenomegali
• Alle symptomer er ikke nødvendigvis til stede ved sygdomsdebut
• Paraklinisk ses høj ferritin, leukocytose, forhøjede levertal og evt. anæmi. Negativ reumafaktor og ANA.
• Behandles med højdosis glukokortikoid og evt. anden immunmodulerende behandling

Rheumatoid artritis

• Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag, som særligt afficerer synovia i led
• Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst kvinder
• Oftest polyartritis, som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk; kan også debutere som monoartritis
• Ledfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led; mulige ekstraartikulære manifestationer kan være subkutane knuder, pleuraeffusion, perikarditis, lymfadenopati, splenomegali, vaskulitis
• Høj CRP, ofte positiv rheuma-faktor (IgM-RF) eller anti-cyklisk citrullineret peptid-antistof (anti-CCP)
• Radiologiske fund som lednær osteoporose, lederosioner, afsmalnede ledspalter

Systemisk lupus erythematosus

• Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder, autoimmun sygdom
• SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
• Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende, såsom smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet, psykiske symptomer
• De almindeligste fund er "sommerfugleeksantem" og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artritis, træthed og eventuelt feber
• Anæmi, forhøjet CRP og leukopeni er almindelig ved aktiv sygdom; positive ANA og anti-DNA-antistoffer

Polyarteritis nodosa

• Sjælden
• Nekrotiserende vaskulitis i små og mellemstore arterier, typisk i nyre- og visceralarterier
• Feber, vægttab, hovedpine, mavesmerter, muskelsmerter og hypertension
• Ingen specifikke kliniske fund
• Ofte forhøjet CRP, ingen serologiske tests er diagnostiske, men angiografi kan give mistanke om tilstanden; diagnosen stilles endelig ved histologi
• Ubehandlet er prognosen dårlig

Polymyalgia rheumatica

• Hyppigst hos personer over 50 år
• Polymyalgia rheumatica og kæmpecellearteritis repræsenterer sandsynligvis samme sygdom, og der er et vist overlap mellem de kliniske tilstande
• Nogle kan blive påfaldende mentalt forandrede med træghed, manglende udholdenhed og med koncentrationsbesvær
• Mest typisk er muskulære gener fra sæde- og skuldermuskulatur med nedsat bevægelighed
• Som regel forhøjede inflammationsmarkører, men sjældent meget forhøjede
• Overbevisende effekt af steroidbehandling

Sarkoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %; debuterer hyppigt i 30-40-års alderen
• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig tør hoste og dyspnø; sommetider opdages tilstanden tilfældigt ved fund af bilateral hilusglandelsvulst på røntgenoptagelse af thorax
• Kan også afficere led, hud (især erythema nodosum), øjne (uveitis), perifere nerver, lever, nyrer eller hjerte (overledningsforstyrrelser)
• Subakut debut med ankelledsvulst, gangsmerter, åndenød, hoste og erythema nodosum benævnes Löfgrens syndrom og rammer fortrinsvis yngre mænd
• Bilateral svulst af glandula parotis, øjenaffektion med uveitis og kranienerveparese benævnes febris uveoparotidea eller Heerfordts syndrom
• Histologisk undersøgelse kræves for endelig diagnose

Crohn's sygdom

• Ofte hos yngre personer
• Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen - 25 % har kun colitis, 50 % har både colitis og tyndtarmsaffektion og 25 % har kun tyndtarmsaffektion
• Mangfoldigt klinisk billede præget af ublodig diarré, kolikagtige smerter og perianale lidelser
• Fund afhænger af omfang og varighed; eventuel malabsorption, ileus eller subileus; der kan være fistler og abscesser
• Diagnosen verificeres ved røntgen, endoskopi og biopsitagning med histologisk undersøgelse

Andre tilstande

Nosokomielle infektioner/tilstande

• Hos patienter hospitaliserede i mere 48 timer uden feber ved indlæggelsen, eventuelt recidiverende feberepisoder
• Tænk på pneumoni, urinvejsinfektioner, Clostridium difficile enterocolitis, medikament inducerede tilstande, lungeemboli, septisk tromboflebitis, sinuitis (særlig ved nasogastrisk eller nasotrakeal kateter/tube)

Immunsvigt

• Neutrofile granulocytter <500 pr. mm³
• Tænk på opportunistiske bakterieinfektioner, aspergillose, candidiasis, herpesvirus

"Kunstig" feber

• Udgør 1-5 % af alle tilfælde
• Ved manipulation af termometeret
• Misforhold mellem målt temperatur og kliniske fund

Hyperthyreose

• Almindelig tilstand, som rammer op til 2 % af kvinder, debuterer ofte i alderen 20-40 år
• Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende thyreoideahormoner
• Symptomer på thyrotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, ublodig diarré, svedeture, varmeintolerans
• Typiske fund kan være exophtalmus, rastløs patient, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (>100 slag pr. minut), atrieflimmer, livlige reflekser
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af høj T4 og lav TSH

Medikamentelt induceret feber

• Bør altid overvejes ved uklare febertilstande
• Patienten får almindeligvis feber 3-5 dage efter at behandling er begyndt, men feber kan også opstå (meget) senere
• Skyldes hypersensitivitetsreaktion mod medikamenter som f.eks. allopurinol, antihistaminer, cefalosporiner, cimetidin, fenytoin, isoniazid, penicilliner, prokainamid, salicylater, sulfonamider ⁵

Sygehistorien

Centrale elementer

Tidligere sygdomme?

• Kræftsygdom?
• Immunologisk sygdom?
• Obstruktiv urinvejssygdom?
• Galdevejssygdom?
• Tuberkulose?

Arbejde?

• Slagtere, bønder og dyrlæger er udsat for brucellose
• Q-feber hos slagteriarbejdere

Udenlandsrejse?

• Tyfus eller paratyfus?
• Malaria?
• Amøbiasis?

Kontakt med dyr?

• Brucellose?
• Q-feber?
• Psittakose - fugle?

Seksuelle kontakter?

• HIV-infektion?

Udslæt?

• Eryhtema migrans ved borrelia
• Petekkier ved malign blodsygdom
• Udslæt på soleksponerede hudområder - tænk på systemisk lupus erythematosus
• Knuderosen ved sarkoidose og tuberkulose
• Oslerknuder i fingerpulpa - tænk på infektiøs endokarditis

Febermønster?

• Konstant
• Med faste intervaller som kan ses ved benign malaria (48 timers cyklus)
• Intermitterende som ved abscesser, maligne lymfomer og brucellose

Medikamenter?

• Bruger patienten medicin, som kan forklare den langvarige feber?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Observer målingen for at konstatere, at temperaturen faktisk er for høj - kun rektale målinger er præcise
• Ofte må patienten undersøges gentagne gange, fordi de kliniske fund kan udvikle sig over tid
• Obs. på febernedsættende medicin

Særlige fokusområder

• Hud - tegn til udslæt eller knuder på fingrene?
• Temporalarterierne - tegn til arteritis?
• Lymfeknuderne - generel eller lokaliseret lymfadenopati?
• Mundhulen - tegn til kroniske tandinfektioner?
• Hjerte - mislyde eller perikarditis?
• Lunger - tegn til infiltrat eller pleuritis?
• Abdomen - forstørret lever, milt, nyrer, eventuelle andre udfyldninger?
• Rektum og underliv - tegn til infektioner eller udfyldninger?
• Ledhævelser?
• Øjne og fundus - tegn til vaskulitis?

Yderligere undersøgelser

I almen praksis

Nogle gange starter udredningen i almen praksis

• Aktuelle biokemiske prøver vil være hæmatologi, CRP, levertal og nyretal
• Urinstixundersøgelse, mikroskopi og dyrkning
• Eventuelt specifikke serologiske undersøgelser - EBV, CMV, klamydia, HIV
• Eventuelt immunologiske undersøgelser - ANA/ANCA, anti-DNA-antistoffer, IgM-RF, anti-CCP, komplement
• Afføringsprøver til dyrkning

Andre undersøgelser

• Røntgen af thorax
• Eventuelt røntgen af bihuler

På sygehuset

• Baseres på de fund og observationer, der gøres
• Bloddyrkninger
• CT- og eventuelt MR-scanning
• PET CT-scanning
• Ultralydscanning af abdomen
• Knogle- og leukocytskintigrafi
• Endoskopier
• Biopsier inkl. knoglemarv

Tiltag og råd

Indlæggelse

• Ved påvirket almentilstand
• Upåvirkede patienter kan oftest udredes ambulant selv ved langvarig feber

Råd

• Patienten bør kontrolleres og undersøges med korte intervaller