Importeret feber

Basisoplysninger

Definition

• Feber hos en person, som har besøgt troperne eller subtroperne

Forekomst

• Der er ikke fuldstændig dækkende opgørelser over rejserelateret sygdom, idet langt fra alle sygdomstilfælde fører til lægehenvendelse
• Store regionale forskelle; f.eks. kommer langt de fleste rejsende med malaria fra Afrika, mens patienter med tyfus typisk har rejst i Indien eller i Pakistan 

Overordnet set er de hyppigste specifikke diagnoser

• Malaria
• Denguefeber
• Mononucleosis (Epstein-Barr virus eller cytomegalovirus)
• Rickettsioser
• Tyfus eller parathyfus
• En opgørelse fra EuroTravNet omfattende godt 32.000 syge rejsende i perioden 2008-2012 viste, at malaria og akut diarré-sygdom var de hyppigste årsager til henvendelse¹
• I en opgørelse over alvorlige, akutte infektionssygdomme erhvervet i troperne og anmeldt til GeoSentinel i perioden 2012-2021 blandt knapt ca. 12.000 amerikanske rejsende sås følgende tal²
  • 16,7% med feber
  • Blandt disse var de hyppigst diagnoser: andre virale infektioner (29%), malaria (21%), denguefeber (13,7) % og chikungunya (6,4 %)
• Børn af indvandrere udgør en særlig gruppe. De pådrager sig flere og alvorligere infektioner end børn af skandinaviske forældre. De rejser i højere grad til lande, som er mere underudviklede og udsættes i højere grad for lokale forhold, som kan fremme smitte som f.eks. dårlige sanitære forhold og ringe fødevarehygiejne

Diagnostisk tankegang

• Feber hos hjemvendte rejsende er ofte forårsaget af universelt forekommende infektioner, som også er velkendte i Danmark, f.eks. influenza, COVID-19, pneumoni, urinvejsinfektioner, toxoplasmose, EBV, CMV og HIV
• Anamnestiske oplysninger er helt essentielle - f.eks. information om
  • vaccinationer?
  • indtag af adækvat malariaprofylakse?
  • præcis beskrivelse af rejsegeografi
  • præcis angivelse af tid for indrejse/udrejse (inkubationstid)
  • lokale forhold så som hygiejnisk niveau, seksuelle kontakter, tæt kontakt til lokalbefolkning, badning i ferskvand, kontakt til dyr, kontakt til syge?
  • andre ekspositioner?
• Differentialdiagnostisk skal derudover overvejes en række egentlige tropesygdomme, herunder
  • malaria (falciparum malaria og vivax malaria)
  • tyfus og paratyfus
  • leptospirose
  • denguefeber og andre insektoverførte virusinfektioner som chikungunyavirus

• Mange virale sygdomme, non-falciparum-malaria, tilbagefaldsfeber og rickettsioser har som oftest god prognose - selv uden behandling
• Falciparum-malaria, tyfus og leptospirose har imidlertid et potentielt livstruende forløb, hvorfor primærdiagnostik bør rettes mod disse sygdomme
• Malaria er en risiko på trods af malariaprofylakse, og manifestationerne ved malaria kan være atypiske - f.eks. diarré og konfusion

Hvorfor henvender patienten sig?

• Feber efter udlandsrejse.
• Mange lettere tilfælde og selvlimiterende feber vil utvivlsomt ikke føre til kontakt med sundhedsvæsenet

Diagnostiske faldgruber

• Falciparum-malaria skal udelukkes hos alle febrile patienter, som har været i et malariaendemisk område indenfor de seneste tre måneder og skal føre til akut vurdering af læge (+diagnostik)
• Der skal hos alle febrile rejsende bloddyrkes for at diagnosticere infektion med S. typhi og andre bakterier, der kan forårsage sepsis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser (ikke en komplet liste)³

Tyfus - og paratyfus (på engelsk = typhoid and parathyphoid fever)

• Bakteriesygdomme forårsaget af henholdsvis Salmonella typhi og Salmonella paratyphi
• Sygdommene findes over hele kloden, men er mest udbredt på det indiske subkontinent, i Sydøstasien og i tropisk Afrika
• Inkubationstid fra en til fire uger
• Klinisk billede
  • Diarré (kan være overstået på henvendelsestidspunktet, eller være afløst af forstoppelse), længerevarende feber, relativ bradykardi og ofte ganske påvirket almentilstand (typhoid betyder omtåget)
  • Roseola, som er millimeterstore runde, blegrøde pletter på truncus er et sjældent, men næsten patognomonisk, klinisk tegn
  • I ubehandlede tilfælde kan tilstanden kompliceres af tarmblødning og -perforation, meningitis og abscesser i knogler og bløddele
• Diagnose
  • Dyrkning af blod og afføring
• Behandling
  • Ceftriaxon (alternativt meropenem) eller ciprofloxacin vil almindeligvis være førstevalgsbehandling (under indlæggelse) - obs på lokale resistensforhold afhængigt af hvorfra bakterien er importeret. Peroralt regime efter resistensbestemmelse - oftest ciprofloxacin eller azithromycin (alternativt sulfamethoxazol/trimetoprim)

Rickettsioser

• Skyldes små, intracellulært beliggende Gram-negative stave (Rickettsia-arter), som forårsager vaskulitis
• Bortset fra epidemisk plettyfus (P. prowazekii) er alle rickettsioser zoonoser, som overføres til mennesker fra andre pattedyr via lus, lopper og flåter
• De fleste tilfælde af importerede rickettsioser i Nordeuropa er
  • Loppe eller flåtbårne og erhvervet under ophold i middelhavsområdet
  • African tick-bite fever erhvervet under besøg i det sydlige Afrika
• Bakterierne forårsager vaskulitis
• Inkubationstiden er 2-14 dage
• Klinisk billede
  • Feber, muskelsmerter og petekkialt hududslæt, eschar, evt. lymfeknudesvulst
• Diagnose
  • Kan stilles retrospektivt med serologisk undersøgelse 
• Behandling
  • Doxycyclin
• Prognosen er almindeligvis god - dog er epidemisk plettyphus (R. prowazekii), Rocky Mountain Spotted Fever (R. rickettsii) og Scrub typhus (O. tsutsugamushi) potentielt dødelige

Q-feber

• Bakteriesygdom forårsaget af Coxiella burnetii, en obligat intracellulær bakterie
• Globalt udbredt zoonose, som er almindelig bl.a. i Sydeuropa
  • De fleste tilfælde af importeret Q-feber er erhvervet i middelhavsområdet
• Mennesker smittes hovedsageligt ved inhalation af aerosoler fra inficerede husdyr - særlig placentavæv er smitsomt, og en del sygdomstilfælde kan associeres til kontakt med nyfødte dyr
• Inkubationstiden er oftest to- tre uger
• Klinisk billede
  • Meget variabelt - kan domineres af monosymptomatisk feber, influenzalignende symptomer, atypisk pneumoni og granulomatøs hepatitis
  • Et makulopapuløst eksantem på truncus kan ses
• Ved histologisk undersøgelse af lever og knoglemarv kan påvises granulomer
• Behandling
  • Doxycyclin, evt. i kombination med chloroquin og er en specialistopgave
• Prognosen er normalt god, men patienter med immundefekter og patienter med hjertefejl kan udvikle kronisk Q-feber i form af endokarditis
• Udredning og behandling er en hospitalsopgave

Leptospirose

• Bakteriesygdom forårsaget af Leptospirae, en Gram-negativ spirokæt
• Sygdommen er formentlig verdens mest udbredte zoonose og forekommer endemisk i store dele af Europa, også i Skandinavien
• Mange pattedyr kan bære bakterien, men den vigtigste kilde til smitte er gnavere (rotter)
• Mennesker smittes almindeligvis ved kontakt med inficeret ferskvand
• Særlig udsatte er landmænd, dambrugere, lystfiskere og renovationsarbejdere
• Inkubationstiden er cirka 5-14 dage (2-30 dage)
• Klinisk billede varierer med sværhedsgrad
  • Høj feber, hovedpine, muskelsmerter - særligt i ryg og lægge, konjunktivitis, ikterus, gastrointestinale symptomer og påvirket almentilstand
  • Ofte ses et bifasisk forløb med forbigående temperaturfald efter 4-7 dage
  • I alvorlige tilfælde udvikles leversvigt, nyresvigt og spontane blødninger fra hud og slimhinder
• Diagnose
  • I første sygdomsuge kan bakterien påvises ved PCR på fuldblod eller urin, eller ved dyrkning af blod eller spinalvæske på specialmedium
  • Senere i sygdomsforløbet kan bakterien evt. påvises ved PCR på urin eller ved serologisk undersøgelse
• Behandling
  • De fleste almindelige antibiotika kan anvendes, bl.a. penicillin, cefalosporiner og doxycyclin

Brucellose

• Bakteriesygdom forårsaget af forskellige Brucella-arter, som er små Gram-negative stave
• Zoonose med reservoir hos kvæg, får, svin og geder
• Inkubationstiden er lang, vanligvis 2-4 uger, men kan være flere måneder
• Klinisk billede
  • Recidiverende, ugelange, såkaldt undulerende feberperioder og almensymptomer i form af anoreksi, hovedpine og vægttab
• Diagnose
  • Serologisk undersøgelse
  • Dyrkning af blod og knoglemarv
• Udredning og behandling er en hospitalsopgave

Denguefeber

• Virussygdom forårsaget af fire forskellige denguevirus, som almindeligvis overføres af myggen Aedes aegypti - sjældnere Aedes albopictus
• Kvantitativt den vigtigste insektbårne virussygdom globalt med 20-100 millioner tilfælde årligt i tropiske og subtropiske områder
• I Vesteuropa og USA den hyppigst diagnosticerede, importerede tropiske virussygdom
• Ses særligt efter ophold i Sydøstasien, Mellemamerika eller på Stillehavsøerne
• Inkubationstiden er 2-7 dage (3-14 dage)
• Klinisk billede
  • Klassisk denguefeber er en godartet influenza-lignende sygdom med udtalte muskelsmerter (break-bone fever) og et morbilliformt eksantem
  • Hæmorrhagisk denguefeber er en livstruende tilstand med hypovolæmisk shock, spontane hud-  og slimhindeblødninger, og petekkier
  • Langvarige postinfektiøse gener som depression og koncentrationsbesvær er beskrevet
• Diagnosen stilles i det akutte stadium ved hjælp af antigen- og PCR-undersøgelse på blod, eller retrospektivt ved serologisk undersøgelse
• Behandlingen er udelukkende symptomatisk

Sandfluefeber

• Virussygdom, som skyldes forskellige flebovirus, og som overføres af sandfluer (Phlebotomus)
• Sandfluer forekommer i sommerhalvåret i et bælteformet område fra Spanien til Indien
• Patienter i Nordeuropa er som oftest smittet i middelhavslandene
• Inkubationstiden er 3-6 dage
• Klinisk billede
  • Akut sygdomsforløb med høj feber, konjunktivitis, muskelsmerter, hovedpine og eventuelt serøs meningitis
• Diagnosen stilles i det akutte stadium ved PCR på f.eks. blod eller spinalvæske, eller retrospektivt ved serologisk undersøgelse
• Behandlingen er udelukkende symptomatisk

Malaria forårsaget af P. falciparum

• Protozoosygdom forårsaget af Plasmodium falciparum
• Verdens vigtigste parasitsygdom
• Sygdommen er almindelig i tropisk Afrika, i dele af Sydamerika og Sydøstasien
• Forekomst
  • Global incidens på 249 millioner tilfælde årligt, heraf cirka 0,6 million med dødelig udgang og langt de fleste i tropisk Afrika
  • Til Danmark importeres cirka 80-100 tilfælde årligt (de fleste er falciparum-malaria) - næsten alle tilfælde er erhvervet i tropisk Afrika
• Inkubationstiden er som regel 1-2 uger, men kan være op til 3 måneder eller endnu længere (i sjældne tilfælde årevis), hvis der er anvendt medicinsk profylakse
• Klinisk billede
  • Kan have en svingende temperaturkurve uden nogen regularitet, og diagnosen skal altid overvejes hos patienter med feber, som indenfor 3 måneder har været i malariaområde
  • Kan ligne mange andre infektionssygdommen med f.eks. hovedpine, muskelsmerter mv.
  • I det sene stadium kan billedet være præget af konfusion, kramper, koma og lungeødem (Adult Respiratory Distress Syndrome)
• Diagnose stilles ved påvisning af parasit-DNA (såkaldt LAMP-test) (eller ved mikroskopi af blodudstrygningspræparat)
• Udredning og behandling er en hospitalsopgave
• Prognosen er ubehandlet alvorlig, specielt hos ikke-immune personer
  • Falciparum-malaria er én af de få importerede sygdomme, som hvert år giver anledning til dødsfald blandt rejsende fra den vestlige verden

Malaria forårsaget af P. vivax

• Protozosygdom forårsaget af Plasmodium vivax, som findes i tropiske og subtropiske egne af Afrika, Asien og Sydamerika
• Årligt 10-20 tilfælde importeret til Danmark - oftest fra Indien, Afghanistan eller Afrikas Horn
• Inkubationstiden er normalt nogle uger - kan dog være så lang som flere år
• Klinisk billede
  • Initialt uregelmæssig feber, som gradvis bliver mere regelmæssig med kulderystelser og temperaturstigning hver 48. time
  • Udredning og behandling er en hospitalsopgave
• Prognosen er god, og selv i ubehandlede tilfælde varer sygdommen sjældent mere end nogle uger
• Mulighed for senere recidiv pga. dvaletilstand af parasitterne (hypnozoitter) i leverceller
• Prognosen er vanligvis god

De øvrige benigne former for malaria er plasmodium ovale og plasmodium malariae

Leishmaniasis, visceral

• Protozosygdom, som hyppigst er forårsaget af Leishmania donovani ogLeishmania infantum, som overføres af sandfluer
• Sygdommen er en zoonose, hvor hunde og forskellige gnavere er vigtigste reservoir 
• Endemisk i store dele af den tropiske og subtropiske verden, inklusive middelhavslandene
• Den årlige globale incidens af ny klinisk sygdom er ca. 30.000 tilfælde
• Importeret visceral leishmaniasis er sjælden i Nordeuropa - i HIV-epidemiens første ti-år sås importerede tilfælde efter ophold i blandt andet Frankrig, Italien og Spanien
• Inkubationstiden er lang - ofte flere måneder til år
• Klinisk billede
  • Langvarigt sygdomsforløb med gradvist indsættende almensymptomer, svingende feber, milt-, lever- og lymfeknudeforstørrelse
• Diagnose
  • Blodprøver viser karakteristisk pancytopeni og udtalt stigning i total IgG-koncentration
  • Cytologisk eller histologisk undersøgelse af milt- eller knoglemarvsaspirat
  • Serologisk undersøgelse
  • Dyrkning af milt- eller knoglemarvsaspirat
• Udredning og behandling er en hospitalsopgave

Amøbesygdom, ekstraintestinal

• Protozosygdom forårsaget af Entamoeba histolytica, som forekommer over hele verden, men især i troperne
• Amøbedysenteri kan kompliceres af ekstraintestinale abscesser, særligt i højre leverlap
• Klinisk billede ved amøbeleverabsces
  • Uspecifikke med vægttab, feber og smerter under højre kurvatur
• Diagnose
  • Kun en mindre procentdel af patienterne udskiller cyster i afføringen
  • Næsten alle patienter har positiv Entamoeba-serologi
• Udredning og behandling er en hospitalsopgave

Sygehistorien

Centrale elementer

Rejseanamnese

• Opnå en detaljeret rejsebeskrivelse:
  • Rejsens karakter - storbyferie, trekking på landet/i bjergene, eller badeferie?
  • Har patienten boet og spist som lokalbefolkningen?
  • Har patienten været eksponeret for ferskvand, pattedyrbid, myg, lopper, lus eller flåter?

Vacciner og malariaprofylakse?

• Hvilke vacciner fik vedkommende før afrejse?
  • Vaccination mod hepatitis A, hepatitis B og gul feber udelukker for praktiske formål disse sygdomme
  • Immunglobulin mod hepatitis A og vacciner mod tyfus yder kun ca. 70 % beskyttelse
  • Vacciner mod polio, difteri eller mæslinger i barndommen kan give utilstrækkelig beskyttelse hos voksne, med mindre der er givet en boosterdosis
  • Immigranter fra udviklingslande kan mangle rutinemæssige vaccinationer
• Har vedkommende taget malariaprofylakse og beskyttet sig med myggespray og myggenet?

Seksuel kontakt?

• Seksuel kontakt med nye eller tilfældige partnere?
• Har der været anvendt kondom?

Inkubationstiden

• De fleste kendte tropesygdomme har en specifik inkubationstid, og kendskab hertil er et vigtigt differentialdiagnostisk værktøj⁴⁵ 

Kort, < 1 uge

• Denguefeber (op til 14 dage)
• Sandfluefeber

Middellang, 1-4 uger

• Tyfus
• Paratyfus
• Akut HIV
• Rickettsioser
• Q-feber
• Gul feber
• Leptospirose
• Tilbagefaldsfeber
• Falciparum-malaria
• Trypanosomiasis
• Japansk encefalitis

Lang, > 4 uger op til flere år

• Brucellose
• Benign malaria (dvs. P. vivax, P. ovale og P. malariae)
• Ekstraintestinal amøbesygdom (amøbeleverabsces)
• HIV
• Schistosomiasis, akut (Katayama feber)
• Tuberkulose
• Viral hepatitis
• Visceral leishmaniasis

Eksponeringer for forskellige tropiske infektionssygdomme

• Utilstrækkeligt tilberedt mad:
  • Kolera, salmonellose, trikinose, tyfus
• Ubehandlet vand:
  • Kolera, hepatitis A, non-tyfoid salmonellose, tyfus, paratyfus
• Ikke-pasteuriserede mælkeprodukter:
  • Brucellose, tick-borne encephalitis
• Ferskvandskontakt:
  • Leptospirose, schistosomiasis
• Seksuel kontakt:
  • Syfilis, gonorré, hepatitis B, HIV
• Kontakt med dyr:
  
  • Brucellose, pest, Q-feber, rabies, harepest (tularæmi)
• Insekter
  • Myg
    • denguefeber, malaria, japansk encephalitis
  • Flåter
    • rickettsioser, tularæmi
  • Rovtæger (reduviidae)
    • sydamerikansk trypanosomiasis
  • Tsetsefluer
    • afrikansk sovesyge (trypanosomiasis)
• Kontakt med syge
  • meningokoksygdom, tuberkulose, virale hæmorragiske febersygdomme 

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
• Langsom puls i forhold til feber (relativ bradykardi) kan ses ved tyfus og rickettsiose

Specielt

• Øjne
  • Se efter tegn til konjunktivitis (leptospirose) eller ikterus (hepatitis, gul feber)
• Abdomen
  • Splenomegali ses ved infektiøs mononukleose (EBV- og CMV-infektion), malaria, visceral leishmaniasis, tyfus og brucellose

Hududslæt

• Ved rickettsioser ses i en del tilfælde et makulopapuløst eksantem lokaliseret til truncus og proksimale ekstremiteter, mens ansigt, håndflader og fodsåler går fri
• Ved rickettsioser, der bliver overført med flåter (f.eks. African tick bite fever), findes ofte et sort, skorpebelagt og smertefrit sår i inokulationsområdet (Eschar eller Tache Noir)
• Ved denguefeber ses vanligvis et morbilliformt eksantem, som i udtalte tilfælde kan blive petekkialt
• Ved tyfus og paratyfus er roseola et sjældent, men specifikt tegn
• Petekkier, ekkymoser og hæmorragier kan forekomme ved denguefeber, meningokoksepsis og viral hæmorragisk feber

Lymfadenopati

• Lokaliseret lymfadenopati
  • Bakterieinfektioner
    • bartonellosis (cat scratch disease), pest, stafylokokinfektion, streptokokinfektion, tuberkulose, tularæmi, tyfus
  • Parasitinfektion
    • afrikansk trypanosomiasis, sydamerikansk trypanosomiasis, filariasis, toksoplasmose
• Generaliseret lymfadenopati
  • Bakterieinfektion
    • brucellose, leptospirose, melioidose, sekundær syfilis, tuberkulose, tyfus eller paratyfus
  • Virusinfektion
    • HIV, denguefeber, hepatitis B, Lassafeber, mæslinger, mononukleose, rubella
  • Svampeinfektion
    • blastomycose, coccidioidomykose, histoplasmose
  • Parasitinfektion
    • visceral leishmaniasis 

Livstruende årsager til feber og ændret cerebral tilstand hos rejsende

• Bakterieinfektion
  • Akut bakteriel meningitis, tyfus eller paratyfus, meningokoksepsis
• Virusinfektion
  • Japansk encefalitis, west nile virus, rabies, gul feber, viral hæmorragisk feber (Ebola-, Marburg- og Lassa-virus)
• Parasitinfektioner
  • Afrikansk trypanosomiasis, falciparum-malaria (cerebral malaria)

Supplerende undersøgelser

På sygehus

Malariaudstryg/LAMP-test

• Mikroskopi af blodudstryg og af tyk-dråbe præparat har højeste prioritet - på en del hospitaler erstattet af påvisning af parasit-DNA ved såkaldt LAMP-test
  • Fund af ringformer og bananformede gametocytter er diagnostisk for falciparum-malaria
  • Rutinemæssigt gennemføres udstrygningspræparater tre døgn i træk, førend malaria kan udelukkes

Rutineblodprøver

• Hb, CRP, leukocyt- og differentialtælling, trombocytter, levertal, glucose
• Leukocytose
  • Kan ses ved bl.a. leptospirose og ekstraintestinal amøbesygdom
  • Ses almindeligvis ikke ved tyfus, brucellose, rickettsiose, Q-feber og andre intracellulære bakteriesygdomme
• Trombocytopeni ses ved malaria, men også ved virussygdomme som denguefeber, infektiøs mononucleose og HIV-infektion, samt ved visceral leishmaniasis
• Hypoglykæmi er almindelig ved alvorlig falciparum-malaria
• Let forhøjede levertransaminaser er et almindeligt, men uspecifikt fund

Supplerende mikrobiologisk udredning

• Bloddyrkninger
• Dyrkning af urin og fæces

Serologi

• Serumprøver til undersøgelse for antistoffer mod f.eks. dengue-virus, hepatitis A-C, Toxoplasma gondii, HIV, EBV og CMV
• Serologiske undersøgelser er sjældent positive før 10-14 dage efter smittetidspunkt

Andre undersøgelser

• Ved langvarig feber efter ophold i tropiske eller subtropiske områder overvejes knoglemarvsundersøgelse eller leverbiopsi til mikrobiologisk og histologisk undersøgelse
  • Karakteristiske forandringer kan ses ved f.eks. ekstrapulmonal tuberkulose, brucellose, Q-feber og visceral leishmaniasis, samt ved ikke-infektiøse årsager som malignt lymfom og sarkoidose
• Ultralydsundersøgelse af abdomen eller CT-skanning af abdomen kan
  • Påvise leverabsces ved ekstraintestinal amøbesygdom
  • Påvise forstørrede intraabdominale lymfeknuder og ascites ved tuberkulose
  • Påvise moderat miltforstørrelse ved malaria og tyfus
  • Påvise udtalt miltforstørrelse ved visceral leishmaniasis

Tiltag og råd

Henvisning til sygehus

• Ved uklart sygdomsbillede, som kræver omfattende udredning, samt ved mistanke om malaria, tyfus eller leptospirose

Indlæggelse

• Ved alvorlig sygdom med påvirket almentilstand